睡眠呼吸暂停综合征诊断和治疗进展.doc

睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治进展一、概述：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea hypopnea Syndrome,OSAHS）是具有潜在危险的一种源头性疾病。其定义指成人在7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口鼻气流停止至少10S以上；呼吸暂停时氧饱和度下降4%以上；或呼吸暂停低通气指数（apnea index , AHI 即每小时呼吸暂停低通气的平均次数）大于5次/h。除上述阻塞性睡眠呼吸暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。后者有不同程度的呼吸中枢损害与某些颅脑疾病有关：如颅脑损伤、脑炎、脑干梗塞、脑脓肿等。由于OSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，一些病人往往首先就诊于耳鼻咽喉科。随着对OSAHS病因病理的深入认识，进一步了解早期诊断防治的重要性。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea hypopnea Syndrome,OSAHS）是具有潜在危险的常见病症，并日益受到广泛重视。其主要特点是上呼吸道狭窄导致睡眠状态下呼吸暂停或通气受限，引起夜间低氧血症，从而导致全身为多脏器慢性损害，其发病率约为2%4%。长期存在除可导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外，心肌梗塞、高血压病的危险因素，尽早合理的诊治，可明显提高患者生活质量，预防各种并发症的发生，减少猝死的发生。睡眠打鼾是OSAHS最常见和最突出的临床表现，欧洲人群调查，习惯性鼾症发生率15.619%，偶尔打鼾2630%，日本鼾症患病率为12.816.0%。我国鼾症患病率约为13.4%。并且随着年龄的增高而增加。6069岁老人，男性患病率为39%，女性17%。以呼吸暂停低通气指数（AHI）5确诊OSAHS，来统计OSAHS的患病率，其敏感性为70.8%，特异性47.7%。美国40岁以上男性的患病率1.24%。欧洲国家OSAHS患病率为12.7%。日本为1.34.2%。保守估计我国约在3.4%左右。二、病因1、阻塞性睡眠呼吸暂停的原因见于： 上呼吸道狭窄或堵塞： 呼吸时气流能否畅通的进入气管支气管，关键是喉以上的上呼吸道。上呼吸道任何解剖部位的狭窄或阻塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。从解剖学方面来看，有3个部位容易发生狭窄或阻塞：即鼻和鼻咽；口咽和软腭；以及舌根部。临床常见的疾病有：鼻部疾患如过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽部肿瘤等；腺样体、扁桃体肥大、悬雍垂过长、咽肌瘫痪；舌体肥大、颌骨僵硬或畸形、先天性或获得性小颌、喉软骨软化及颈椎畸形等。 肥胖：肥胖者容易发生OSAHS的原因有：肥胖者舌体肥厚，软腭和悬雍垂咽壁有过多脂肪沉积，导致气道堵塞； 另外肥胖者肺体积减小，从而导致肥胖性肺换气不足综合征。 内分泌紊乱：如肢端肥大症引起舌体肥大；甲状腺功能减退引起黏液性水肿；女性绝经期后内分泌紊乱。 老年组织松弛，肌张力减退导致咽壁松弛、塌陷内移，造成呼吸道狭窄或阻塞，发出鼾声并导致低通气。2、中枢性睡眠呼吸暂停见于多种疾患：、神经系统病变：脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；、自主神经的功能异常：如家族性自主神经异常、胰鸟素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎；、肌肉病变：如膈肌病变、肌强直性营养不良、肌病等；、脑脊髓的异常：如Ondinc,sCurse综合征（呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭）、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征；、某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；三、病理生理改变及并发症 睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧分压下降，血二氧化碳分压上升，PH下降，发生呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等症状，严重者发生呼吸暂停。OSAHS发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加。肺循环和体循环压力上升，心脏负担加重，长期如此导致心力衰竭。OSAHS发作的低氧血症和高碳酸血症可刺激肾上腺髓质，大量释放儿茶酚胺，内皮素分泌增加，使血压升高，心跳加快，甚至出现心律紊乱，如心动过缓、心搏停止；心律失常是睡眠中猝死的主要原因。此外，血液动力学改变，造成组织器官缺血、缺氧，多系统多器官功能障碍。缺氧引起的脑损害可导致病人智力减退、记忆力下降、性格改变或行为异常。由于个体差异，靶器官功能损害的临床表现及严重程度有很大的不同。如能得到及时有效治疗，多数功能损害具有较大的可逆性，如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降，晨间头痛等；对心、肺、脑血功能损害引起的肺动脉高压、夜间心律失常、心绞痛、高血压、心力衰竭，尤其是对许多不明原因的左、右心衰竭等，一旦消除呼吸暂停，上述并发症可得到明显改善。现已证实OSAHS是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素。积极治疗可使OSAHS病死率明显降低。此外呼吸道塌陷狭窄可引起胸腔负压增加，导致食道返流的发生；阳萎可使夫妻生活不协调；缺氧引起的肾小管回收功能障碍，夜尿增多等，也能随着呼吸暂停的消除得到缓解。阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现见图1原发性改变 继发性改变 临床并发症睡眠时上气道阻力 打鼾、憋气呼吸暂停 肺血管收缩 肺动脉高压、右心衰竭P02 PC02 全身血管收缩 高血压ph 迷走性心动过缓 心律失常、猝死 心缺血和兴奋 动脉硬化加速 心梗、脑卒中 促红细胞生成素增多 红细胞增多症 肾功能损害 夜尿增多蛋白尿 生长激素分泌降低 下丘脑垂体功能紊乱 代谢率乱肥胖 性欲减退唤 醒 脑受损 白天嗜睡、智力损害 睡眠片断 记忆力减退、头痛气流恢复 个性改变、行为异常 深睡减少睡眠恢复 身体活动增加 辗转翻动、易诱发癫痫中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现亦有不同见表表1；睡眠呼吸暂停患者的临床特征 正常体型 失眠、嗜睡少见 中 枢 性 睡眠时经常觉醒 轻度、间歇性打鼾 抑 郁 轻微的性功能障碍 通常肥胖 白天嗜睡 阻塞性 睡眠时很少觉醒 鼾声很大 智力损害，晨起头痛，夜间遗尿 性功能障碍总之，睡眠呼吸障碍的病因复杂、常见。睡眠时由于上气道狭窄和/或呼吸中枢调节异常引起反复呼吸中枢调节异常引起反复呼吸暂停、频繁低氧和二氧化碳潴留，导致多系统多器官损害，甚至死于严重并发症。深入研究其发病机理对提高临床认识、及时诊断和选择有效治疗方法具有重要意义。四、症状：病人白天症状有晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，工作效力低，性格乖戾，行为怪异等。夜间症状有不能安静入睡、躁动、多梦、张口呼吸、呼吸暂停、梦游梦魇、遗尿阳痿等。几乎所有OSAHS病人不论白天夜间睡眠后都有高调鼾声，常常影响他人休息。长期发作的病人可并发高血压、心律失常、心肺功能衰竭等。五、诊断多导睡眠图（Polysomnography,PSG）：PSG是诊断OSAHS的“金标准”。70年代以睡眠呼吸暂停指数（Apnea lndex,AI）5即可诊断OSAS。后来研究发现，睡眠低通气，也可起起严重的低氧血产症及睡眠紊乱，其临床意义与呼吸暂停相同，因而现在以睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index,AHI）或呼吸紊乱指数（Respiratory Disturbance Index，RDI）为诊断标准。目前以AHI5/h作为诊断OSAHS的标准。1、定义：呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10秒；低通气是指睡眠过程中呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有氧饱和度下降4%以上。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：是指在晚间7小时睡眠中，每小时睡眠中的睡眠呼吸暂停和低通气次数超过5次以上。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。2、OSAHS的诊断依据：症状：白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。体征：检查有上气道狭窄因素。多导睡眠图（Polysomnography,PSG）检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影象学检查：显示上气道结构异常。鉴别：与中枢性睡眠呼吸暂停综合症；其他伴有OSAHS症状的疾病如甲状腺功能低下、肢端肥大症等。3、分型：OSAHS分三型：、阻塞型（Obstructive Apnea,OA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸运动仍然存在；、中枢型（Central Apnea,CA）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时消失。、混合型（Mixed Apnea,MA）：指在一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。实际上，各型睡眠呼吸暂停都可能有不同程度的中枢神经系统功能障碍，此临床上常分为以阻塞为主型或中枢为主型。4、OSAHS程度标准：轻度：AHI 520，最低Sa0285%：中度：AHI 2140, 最低Sa026584%.重度：AHI 40， 最低Sa0265%。5、阻塞部位分型型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）型：狭窄部位在下咽部（舌根、会厌水平）型：以上部位均有狭窄或有2个以上部位狭窄。诊断上气道狭窄程度：Machenzic将OSAHS患者的悬雍垂、扁桃体、侧咽壁及舌体肥厚分为轻、中、重度，有助于判断上气道狭窄程度。鼻咽侧位相、CT及MRI、鼻咽镜等检查，有助于了解上气道的结构，为选择外科手术提供依据。鼻阻力有助于了解鼻通气情况。50%的肥胖者、52%的甲状腺机能减退症、42.6%的肢端肥大症可能合并有OSAHS，因此在诊断睡眠呼吸障碍的同时；还要注意全身其他疾病的诊断。六、治疗 睡眠呼吸暂停是由于上气道解剖异常、上气道肌张力下降和呼吸中枢调节功能异常引起，应根据睡眠呼吸暂停的类型、病因、病情轻重而采用相应的治疗方法。1、 中枢性睡眠呼吸暂停 认真查找病因，积极治疗原发病。双水平气道内正压通气（BIPAP）可显著改善患者睡眠时症状和低氧血症。吸氧可消除或减少中枢性睡眠呼吸暂停，尤以在高原伴有低氧过度通气和酸中毒者适用。体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起呼吸暂停的患者。2、 阻塞性睡眠呼吸暂停2.1 内科治疗 包括四个方面： 治疗相关疾患：减肥如减轻体重510%以上，对改善夜间呼吸暂停、提高血氧饱和度、改善症状肯定疗效。补充甲状腺素治疗后，原发性甲状腺机能减低者的呼吸暂停可显著改善或完全消失。肢端肥大症患者经手术切除垂体肿瘤或服用抑制生长激素药物治疗后，睡眠呼吸暂停也有不同程度改善。 减少危险因素：应戒烟酒、睡前勿饱食、侧卧位可减少舌根后，勿服安眠药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等。 药物治疗：A、降低上气道阻力：鼻塞患者睡前用麻黄素等滴鼻。B、神经呼吸刺激剂，如服用安宫黄体酮（Progesterine）有一定兴奋呼吸作用。副作用有：性欲减减退、体液潴留、血栓形成、经绝期后妇女撤药后出现月经等。睡前服用乙酰唑胺（Actazolanide,Diamox）亦可刺激呼吸，增加颈动脉体活动。C、抗抑制药普罗替林（Protriptyline）可减轻睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症，但因其可能导致心律紊乱、口干、尿潴留临床应用受到限制。D、氧气治疗：单纯经鼻吸氧可缓解低氧对呼吸中枢的刺激，延长呼吸暂停的时间。 无创通气及其它机械治疗 鼻腔持续正压通气（NCPAP）：是治疗中重度OSAHS的治疗措施，在睡眠时通过密闭的面罩将正压空气送入气道，尤其对合并有高碳酸血症性呼吸哀竭的患者。在手术治疗前后、减肥等尚未达到理想效果时，可给患者使用。NCPAP可使患者功能残气增加，减少上气道阻力，刺激上气道机械受体，增加上气道肌扩张力，阻止睡眠时上气道塌陷，是患者保持上气道开放。治疗后患者的呼吸暂停次数可明显减少或消失，血氧饱和度上升，睡眠结构改善，从而提高生活质量，减轻症状。 双相气道正压（BIPAP）通气机是在CPAP机的基础上发展起来的小型、使用简便的人工通气机，有S（同步辅助呼吸）、S/T（呼吸同步+时间切换）、S/TD（呼吸同步+时间切换+机控呼吸）三种模式，吸气、呼气正压可分别调节，同步性能好，病人较能耐受，费用较CPAP治疗机昂贵。 其它气道开放装置 舌保留装置：在睡眠时戴上一个装置，两侧附着于牙齿。一口片贴近舌根，阻止睡眠时舌根向后贴近后咽壁。其缺点是病人不舒服，50%以上不能耐受，我国也有生产，亦有病人不能耐受的使用经验。 鼻咽气道：使用一个不带套囊的鼻咽导管，经鼻插入达会厌上5mm，导管绕过阻塞的口腔作为气流的通道，郭兮恒等临床观察：可使患者的呼吸暂停次数减少、改善症状。缺点是导管对鼻腔有刺激、引起疼痛，有时粘液也可能赌住导管腔。此外，也可用于等待行上气道外科手术而又不 能接受CPAP治疗的患者。鼻腔严重狭窄及患者的不适用。 正牙学的（畸齿校正术，onthodntic）装置：主要是将下颌拉向前。下颌骨向前，使 舌肌亦拉向前，使舌对着咽壁的软腭劈开，从而减轻了对鼻腔有刺激、引起疼痛，有时患者会感到下颌关节酸痛，有牙假体者易于划脱，不易达到满意的使舌拉向前、扩张咽腔的作用。牙病患者不宜采用此方法。2.2外科治疗现在许多专家已经意识到将来临床对OSAHS的有效治疗将取决于新技术和新方法的应用。符合微创、安全、容易施行、治疗时间短、恢复快、费用低廉而临床效果显著的理念。同时若阻塞病因明确，应予以手术去除病因如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲矫正、扁桃体、腺样体摘除等。手术治疗的基本原则：对OSAHS强调综合治疗；解除上气道存在的结构性狭窄因素； 根据阻塞部位制定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术。 建议对重度患者术前行持续正压通气治疗或气管切开术。目前临床常用方法有： 悬雍垂软腭咽成型术（UPPP）：是治疗OSAHS的有效方法，此经口摘除扁桃体，切除部分扁桃体的前后弓、部分软腭后缘，包括悬雍垂，增大口咽和鼻咽入口直径、减少腭咽括约肌的容积，以防止睡眠时的上气道阻塞。手术不应破坏腭帆肌，特别是舌咽肌、腭帆肌及悬雍垂肌，手术失败与肥胖、病情严重程度、并有呼吸调节功能障碍、舌体胖大松弛使下咽腔窄小或高龄等因素有关。 激光辅助腭咽成形术适于悬雍垂粗长、软腭低、非肥胖单纯打鼾或轻度OSAHS患者。愈后瘢痕使软腭游离缘变得较为坚硬，减少振动而改善通气和打鼾。 温控射频消融术（TCRF）是软组织微创手术的一项最新技术。在门诊采用低温等离子射频系统治疗，可以对肥大组减容或收缩，每例历时约10分钟左右，术中没有明显出血和特殊不适，术后即可离院回家。两周后复查软腭及悬雍垂缩短、扁桃腺体积明显缩小，打鼾和嗜睡等症状明显改善。该种方法适用于治疗非肥胖的单纯打鼾或轻、中度阻塞性呼吸暂停、低通气患者。狭窄部位在软腭水平，表现为悬雍垂粗长、软腭肥厚游离缘低垂，后气道直径大于10mm，或合并有扁桃体肥大者。也可用于鼻部阻塞疾病的治疗。该方法操作便捷，微创、安全，同时具有止血作用，工作温度低（5262），对肌肉神经组织损伤小，患者容易接受，能在门诊进行，可分期或重复治疗。可部分取代传统手术方式，具有广阔的应用前景。 严重的睡眠呼吸暂停患者往往治疗效果不理想，有严重全身疾病者对治疗的耐受程度明显降低。个别患者必要时需经气道持续正压通气治疗平稳后再行手术。对于合并有舌体肥大、舌根后坠导致舌根水平狭窄、可考虑对舌根进行射频治疗或配下颌前移期器。 下颌骨前移术：据统计，OSAS的患者有0.6%有不同程度的下颌畸形。咽成形术失败者、舌根与后咽壁间的后气道狭小者、下颌中等度后移而无病理性肥胖者，可考虑手术。但手术损伤较大，尤以老年不易接受。 气管造口术：对严重性阻塞性睡眠患者呼吸暂停伴严重的低氧血症，导致昏迷、肺心病心衰或心律紊乱的患者，实行气管切开保留导管术，是防止上气道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施。主要缺点是长期保留导管会造成患者的心理负担以及气管切口周围及下呼吸道的感染。 总之，睡眠呼吸障碍是临床上常见的病症，睡眠时反复的呼吸暂停引起的频繁低氧和二氧化碳潴留，导致神经功能失调、内分泌紊乱、血液动力学改变，造成多系统多器官损伤甚至死于严重并发症。及时明确诊断和有效治疗，可以明显的改善预后。七、疗效评定标准：1、随访时间：6个月和一年以上，必须有PSG测定结果。2、疗效判断标准：治愈：AHI5 SaO90 SaO290% 症状基本消失。显效：AHI20和降低 SaO250% 症状明显减轻。有效：AHI降低25% SaO2降低25% 症状减轻。无效：AHI降低25% SaO2降低25% 无明显变化