坐骨神经痛---病程记录.doc
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1、 . 主诉:左下肢疼痛麻木伴活动受限2月,加重2天。现病史:患者诉于两月前在农田劳动时弯腰,突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限,回家后自服英太青,草乌甲素等药,症状略有缓解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重,为求进一步治疗,今来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见:神志清,精神尚可,左下肢疼痛、麻木伴活动受限,食纳可,二便调畅。既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,在农村打针时针眼感染,致右臀肌肉缺损,预防接种史具体不详。个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。过敏史:无药物食物及其他物品过敏史。月
2、经史:152010.7.19,无痛经史。婚育史:适龄结婚,生有1子1女,配偶及子女均体健。家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查T36.7P66次/分R19次/分BP110/60mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。舌质红,苔薄白,脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,舌体居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊
3、呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,左下肢见专科情况,右下肢及双上肢诸关节活动正常,肌力、肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。专科检查:左下肢疼痛、麻木伴活动受限,沿坐骨神经分布区臀部压痛明显,左下肢运动、感觉、功能障碍。左侧脚趾背屈力弱,小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射消失,臀部肌张力降低。末梢血运正常。实验室及辅助检查
4、:余检查已开出待回报。入院诊断中医诊断:左侧坐骨神经炎肝肾不足,气滞血瘀西医诊断:左侧坐骨神经炎住院医师:副主任医师:2010-7-22-9Am首次病程记录患者侯xx,女性,45岁。因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月,加重2天,门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”于2010年7月22日9时收住我科。患者诉于两月前在农田劳动时弯腰,突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限,回家后自服英太青,草乌甲素等药,症状略有缓解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重,为求进一步治疗,今来我院就诊。经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住。入院症见:神志清,精神尚可,左下肢疼痛、麻木伴活动受限,食纳可,二便调畅。T36.7P66次/分R1
5、9次/分BP110/60mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,自动体位,查体合作,对答切题。舌质红,苔薄白,脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,舌体居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无
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