MICU护理质量安全管理专项方案MicrosoftWord文档.doc

MICU质量安全管理方案

一、成立护理质量监督小组：
组长：李云 科质控安全员：邓春红
组员：邓春红、肖敏智、庞群英、黄丽芬、蔡丽碧、张怀雁

二、质量安全管理方法：
1、 质量安全监督小组组员对所负责监管内容进行监督管理。
2、每个月向组长进行书面总结汇报，递交总结汇报一份。汇报内容包含：①存在问题；②造成后果；③分析问题发生原因；④提出整改方案；⑤跟踪改善效果。
3、护理组长依据各组员总结内容每个月组织全科护士进行反馈。

三、质量安全管理内容：
㈠ 危重病人护理质量管理
责任人：邓春红 协管人：黄丽芬
监管 “成人ICU专科护理十大安全质量目标”落实情况。
管道安全标准：
1.向患者及家眷解释留置多种管道目标、作用和保护方法，取得其了解和配合。
2.对于可在X射线下显像管道，如气管插管、鼻胃管、中心静脉置管等，应结合X射线判定其位置是否正确。
3.多种管道固定必需严格根据护理规范并结合患者实际情况选择固定方法，确保管道放置处于安全位置，每班统计相关管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。
4.多种管道必需有清楚标识，在离管道入口10-15CM处，注明管道名称和日期（用不脱色油笔写在3M纸质胶布上）。
5.保持引流系统密闭性，降低因频繁更换而造成污染机会。如对于胸腔引流管留置时间较长病人，水封瓶每七天更换1次，更换时应严格实施无菌操作。
6.烦躁患者做好保护性约束（比如手套式），预防患者无意识地拔除管道。尤其烦躁患者应汇报医生，和医生共同评定，可能发生意外拔管患者应给合适镇静，并做好应急处理准备。
7.确保管道接头连接紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，每班要有统计。
静脉诊疗标准：
1.建立专业静脉诊疗小组。对导管插入和护理人员进行培训。严格遵守无菌操作规范。
2.触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒。
3.插管或更换导管覆盖敷料，包含插孔及管口外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确无菌技术。
4.置管和局部换药时皮肤消毒剂宜选择1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上细菌被杀灭。
5.选择透明半渗透性聚氨酯贴膜（比如3M透明敷料系列产品）保护穿刺点，每七天更换2次敷料，变湿、松动或受到污染，应立即更换。假如覆盖膜出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，常规2天更换一次，受到污染，应立即更换。
6.增加导管管腔数量会增加感染危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管。
7.导管使用过程中，保持系统密闭。
8.中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应立即拔除导管。

人工气道管理标准：
1.严格实施手卫生。
2.机械通气患者假如没有体位改变禁忌症，应予抬高床头30-45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以降低呼吸机相关肺炎发生。
3.重视气管插管病人口腔护理，选择适宜口腔护理方法和工具，每班口腔护理一次。
4.按需吸痰。机械通气患者应经过多种指标立即评定气道内是否有分泌物，包含听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道峰压增加，压力控制机械通气时潮气量降低时，需要考虑气道分泌物增加引发，应经过气道吸引确保分泌物充足清除。
5.常规监测人工气道气囊压力，高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间，预防并发症。
6.机械通气时在管路中常规应用气道湿化装置,不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。加热型湿化器加水须使用无菌水，每日更换。
7.呼吸机螺纹管每七天更换2次，有显著分泌物污染时应立即更换；螺纹管冷凝水应立即清除，倾倒在带盖容器内，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。
8.天天进行拔管评定，尽早拔除气管插管。

吸痰安全管理标准：
1.依据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，降低无须要操作。
2.吸痰操作要求：压力成人13.3kPa～20.0kPa (100mmHg～150mmHg)，小儿不超出13.3kPa (100 mmHg)，吸痰时间≤15S。
3.机械通气患者吸痰前后给高浓度氧气吸入（约2分钟）。吸痰后观察血氧饱和度等改变。
4.吸痰后要进行肺部听诊，判定是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。
5.气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。
6.如使用开放式吸痰，吸痰管应一次性使用。口腔吸痰管和人工气道吸痰管要分开。
7.吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。
8.吸痰时严格实施无菌操作。

危重症患者院内转运安全标准：
1.医院/科室制订相关危重症患者安全转运指导，实施安全转运。
2.使用《危重症患者转运护理统计单》，评定危重症患者情况和转运风险性，采取安全有效转运方法和方法，使患者安全顺利转运到目标地。
3.转运前通知患者/家眷转运目标、方法、可能出现不适和并发症，取得了解和配合。必需时签署知情同意书。
4.确定转入科室是否做好迎接准备。
5.运输人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中观察病情，含有紧抢救治能力。

危重患者保护性约束安全标准：
1.向家眷解释保护性约束原因、必需性、方法及约束产生不良后果，签署《约束患者知情同意书》。
2.使用《约束护理单》，评定患者年纪、意识、活动能力、心理状态，和需要约束部位皮肤和四肢循环情况，选择适宜约束工具及约束方法。
3.使用约束带时，使患者肢体处于功效位，约束带下垫软衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。
4.患者被约束期间应最少2h解除约束带一次，时间为15～30 min。每隔15～30 min观察并检验约束带松紧，观察局部皮肤颜色和血液循环情况。

预防和降低危重症患者压疮发生标准：
1.危重症患者转入ICU时使用《压疮风险评定单》正确评定压疮风险，病情稳定时每隔7天重新评定一次。病情改变立即评定。并做好交接班。
2.依据压疮分险评定结果，选择对应预防方法，如体位转变、降低局部摩擦力和剪切力、局部减压、皮肤立即清洁等。高危患者采取关键预防方法，并跟踪预防效果。
3.发生压疮或带入压疮使用《压疮（伤口）护理单》，正确评定伤口及统计护理方法和效果。
4.依据压疮分级情况和处理方法效果，立即申请压疮护理会诊，由经过专业培训护士负责。
5.建立压疮风险及上报制度。
6.由护理组长或护长指导压疮预防及处理。
7．患者转出ICU，由当班护理组长重新评定，责任护士依据评定结果完成护理统计，并向病房护士做好交接班。护理组长在 《压疮（伤口）护理单》统计效果评价。

血管活性药品使用安全标准：
1. 危重病人需要使用多个血管活性药品和其它高危药品，如高浓度补钾、高渗溶液等，该类药品应尽可能从中心静脉导管输入。
2.使用血管活性药品时注射器、输液袋和延长管要有红色高危药品标识。
3.提议血管活性药使用独立输液通路。严禁从血管活性药品通道推注其它药品，以免引发血流动力学忽然改变。
4.护士能安全使用血管活性药，有防药品外渗预防方法，出现药品外渗时使用药品外渗专科护理统计单。
5.定时观察穿刺部位皮肤情况，立即发觉药液外渗并作出对应处理。
6.亲密观察患者血流动力学改变并实时统计。

㈡药品管理、抢救管理
责任人：肖敏智 协管人：蔡丽碧
药品管理：检验科室药品管理工作落实情况，是否按规范进行管理
1. 药柜药品依据科室需要，保留一定数量基数，便于临床应急使用。
2. 依据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有显著标志，并分别定位存放，专员管理。
3. 定时清点数量，检验药品质量，预防积压变质。如发觉沉淀、变色、过期、药瓶标签和药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
4. 抢救药品，必需固定在抢救车上，并保留一定基数，定位存放，每次用完立即补充，天天检验一次，确保随时应用。
5. 珍贵药品，注明床号、姓名、单独存放。
6. 毒、麻、精神类药品应加锁，班班交接，做到帐数相符，护长每七天检验一次。
7. 每七天日科室药品检验并统计，做到近期先用，不符合要求不用。
抢救管理：
1、每个月组织抢救技术操作示范，并对护士进行考评。
2、不定时抽查护士抢救取物，了解护士对物品放置是否熟练。
3、检验各班护士抢救物品管理落实情况
1) 器材及药品，必需专员保管，定位放置、定量储存，定时检验，用后立即补充，放回原处，以备再用，不准任意挪用或外借。
2) 每班查对抢救物品，班班交接，物品和定量必需相符，全部抢救设备处于应急状态。
5检验科室人员是否严格实施各项抢救制度、抢救规程：
1) 严格实施科室抢救规程，参与抢救人员必需明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实施各项规章制度。
2) 医生未到以前，护理人员应依据病情立即给氧吸痰，测量血压，建立静脉通道，施行人工呼吸和胸外心脏按压、配血等。立即向医生反应病情，提供诊疗依据。
3) 严密观察病人病情，统计要立即具体，用药处理要正确，对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。
4) 严格实施交接班制度和查对制度，对病情改变抢救经过，多种用药等要具体交待，全部药品空安瓿，须经过两人查对方可弃去。
5) 抢救完成应立即做好抢救统计（当班次完成）和清理病床单位。
6) 定时进行死亡病例讨论，做好抢救小结，方便总结经验，改善工作。

㈢ 消毒隔离管理
责任人：肖敏智 协管人：蔡丽碧
检验科室工作人员是否严格实施消毒隔离制度，各项消毒隔离工作落实是否到位。
一、手卫生要求
1.下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过物品后。
3.使用酒精擦手液（ABHR）消毒手卫生方法。
4.当手上有血迹或分泌物等显著污染时，必需洗手。
5.摘掉手套以后、医护操作在同一病人污染部位移位到清洁部位时，也必需进行手卫生。
6.有耐药菌流行或暴发时，使用抗菌皂液洗手。
二、室内空气消毒要求
1. 病房使用诗乐氏空气消毒液喷洒消毒，天天3次。
2. 诊疗室、被服室、更衣室使用紫外线灯照射消毒，天天1次。
三、室内物品和环境消毒
1. 地面消毒：天天使用含有效氯200-500mg/L消毒液拖地3次，如受污染时，立即拖地。
2. 墙面消毒：天天使用含有效氯200-500mg/L消毒液擦洗。
3. 病房各类用具表面消毒：
① 桌子、椅子、凳子、床头吊臂、心电导线等物品表面，用清洁湿抹布清洁，天天1次。
② 当室内多种用具表面受到病原菌污染时，或病人转出后予含有效氯200-500mg/L消毒溶液擦拭消毒。
4. 病床单位终末消毒：病人转出或死亡后按ICU床单位终末消毒规范及指导实施。如有特殊感染，按特殊感染病人及床单位消毒规范实施。
5. 呼吸机清洗和消毒：
① 气源过滤网：用清水冲洗表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位。呼吸机在使用过程中，每七天消毒2次，备用状态下每七天消毒1次。
② 呼吸机管道：使用一次性呼吸机管道，每七天更换2次。
③ 加温湿化器：使用中呼吸机，湿化器内液体，天天使用灭菌注射用水更换1次；每次使用后，倒掉湿化器内液体，浸泡消毒后放消毒柜备用。
④ 过滤器：用后环氧乙烷消毒。
⑤ 呼吸机外壳：用清水纱块轻轻擦拭机壳，祛除表面污物和尘埃。
⑥ 日常消毒：每日清洁呼吸机表面1次。

㈣护理文件质量控制和管理
责任人：庞群英 协管人：张怀雁

危重症监护单使用
1.ICU使用Docare重症监护系统完成对患者监护数据采集统计：依据病情每小时统计生命体征、神志、呼吸机模式及多种参数、出入量、引流量等各项监测指标一次，如病情不稳定或处于高危状态可随时统计。
2. 护理统计采取实时、焦点、动态统计模式，书写正确、客观，使用医学术语，突出专科特点，反应患者病情改变及观察关键点。落实三级护理查房统计。
3.立即检验监护数据采集正确性，排除多种干扰原因引发误差：责任护士每班次自查、护理组长及科室秘书检验护理文件书写质量，严格实施广东省病历书写规范要求。
使用ICU监护系统，对监护数据进行实时采集和统计。
护理文件管理：
1、护理文书由科室护理病历质控员质控。
2、全部文件均应放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。
3、护理文件未经同意不得携出、撕毁、不然按情节轻重给予处理。
4、全部医疗护理统计应按医疗保护制标准妥善保管，不得随意交给病人或家眷和无关人员翻阅。
5、出院病历，应按要求排列整齐，由当班护理组长和病历质控员检验完成后，按要求时间送回专科，并做好病历签收。

㈤ 科室医疗器械管理：
责任人：庞群英 协管人：张怀雁
科室医疗器械管理
1负责对新仪器使用进行培训，制订步骤、指导；
2负责每个月检验各配件完备状态，立即报修或汇报护士长申请领用；
3负责科室仪器使用、外借制度实施情况监管
1) 相关人员使用，必需遵守操作规程，精心使用，保持清洁，妥善保管。使用仪器工作人员，应熟识仪器性能，切实掌握使用技术，按操作规程进行操作，不得超出仪器使用极限。
2) 科室使用仪器和器材，遇发生故障，出现异常现象，不能进行正常工作时，立即上报当班护理组长，通知维修部门。
3) 珍贵仪器外借，需由当班护理组长请示主任或护长，同意后方可借出。
4每个月对仪器发生故障原因进行分析总结、整改。