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专科门诊部工作手册二

眼科专科门诊部编
二○一四年二月

目　　　录

一、 岗位职责类
门诊部主任职责 1
门诊部护士工作职责 2
检验科医师职责 4
“B”超、心电图室医师职责 5
导医工作职责 6
验光员职责 7
挂号、收费人员岗位职责 9
药剂人员职责 10
二、规章制度类
考勤制度 11
安全工作制度 12
医院职员培训制度 13
医务人员手卫生制度 15
医务人员职业暴露后汇报及处理制度  20
物资丢失、损坏赔偿管理制度 21
感染性材料管理制度  23
医疗设备使用维护保养制度  24
诊疗室环境日清洁、消毒常规 25
医疗废物内部分类、搜集、处理、转运制度 27
门诊工作制度 29
首诊负责制度 30
病历书写制度 31
医嘱制度 32
处方制度 33

值班、交接班制度 35
查对制度 36
转、出诊制度 37
医疗质量管理工作制度 38
检验科工作制度 39
挂号、收费工作制度 40
医疗事故预防方法 41
护理部工作制度 43
诊疗室工作制度 44
门诊部消毒隔离管理制度 45
门诊部感染管理制度 46
三、操作和行为规范类
医务人员行为规范 47
病历书写规范 56
预约登记规范 57
医学伦理学规范 58
文档管理规范 59
处理病人埋怨投诉规范 61
物品采购管理规范 63
药品使用、保留、发放和废弃管理 66
尊重她人隐秘行为规范 67
眼药水滴用规范 68
涂眼膏规范 69
结膜下注射规范 70
球周注射规范 71
球后注射规范 72
球内注射规范 74

表面麻醉规范 76
浸润麻醉规范 78
眼部阻滞麻醉规范 80
球后麻醉规范 82
睑腺炎切开规范 84
眼睑脓肿切开规范 86
睑板腺嚢肿摘除规范 88
电解倒睫规范 90
泪道探通规范 92
四、医患沟通和知情通知类
胬肉手术协议书 95
睑内翻手术同意书 96
五、附录
药品购置、领用、废弃记录表 97
物品采购、验收、使用、废弃记录表 98
眼科专科门诊部就诊记录表 101
眼科专科门诊部抢救药品一览表 102
眼科专科门诊部复诊预约记录表 103
眼科专科门诊部回访情况记录表 104
二、规章制度类

考勤制度

1、全体职员必需实施要求作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。
2、病事假请假按相关要求实施，事假未经同意私自不上班者按旷工处理。
3、因公、因私外出办事，事先向领导说明，经同意后进行，因私外出未经同意则按旷工处理。
4、不定时对各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。
5、值班人员必需提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。
安全工作制度

1、门诊部安全工作实施两级负责制，分管主任负总责、各科室责任人为第一责任人，负责本科室防火、防盗、防水等各项安全工作。
2、大型精密仪器室、诊疗室、化验室、药房、仓库等关键场所严禁吸烟，禁用明火。
3、发觉安全隐患或电器设备损坏应立即汇报分管领导，立即报修，一切电器设备不得任意拉接，不准私自更换保险丝更不能用铜丝替换保险丝。
4、每日下班前应检验室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，关键部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即汇报，立即处理。
5、假期值班人员必需在岗在位，忠于职守，要常常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要立即上报。

医院职员培训制度
     （一） 岗前教育制度
      1、对新招聘职员实施上岗前教育，岗前培训时间不得少于一周。
      2.、上岗前职业教育关键内容：法规和理念教育；医疗卫生事业方针政策教育；医学伦理和职业道德教育；工作制度、操作常规、医疗安全管理方法及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写基础规范和质量标准；心肺复苏基础技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，和消防安全知识和技能培训等相关内容。
      3、岗前教育要经门诊部方考评合格者方可上岗。
      4、其它新上岗职员，要依据本制度进行自学和考评。
      5、岗前教育集中培训应和试用期教育结合起来。新上岗医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
    （二） 在职职员规范化培训制度
      1、依据国家继续医学教育相关要求，实施在职职员终生教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
      2、对在职职员继续教育工作，应设专员管理，在分管领导下，负责计划、组织和考评，建立技术档案。
      3、科室应制订出在职职员继续教育规范化培训计划，和确保计划完成具体方法。
      4、对全部职员培训，全部要强调强化从基础理论、基础知识和基础技能入手，可采取经过岗位实践、脱产进修等多个路径，不停提升和深化专业理论、实践能力和外语水平。
      5、定时检验培训计划实施情况，最少十二个月一次。对培训人才成绩突出单位，应予奖励。

医务人员手卫生制度

为加强全体医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提升医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，要求以下：
1、严格实施《医疗机构医务人员手卫生规范》，制订并落实医务人员手卫生管理制度。
2、对全体职员开展全员性培训, 使全部医务人员加强无菌观念和预防医院感染意识，掌握必需手卫生知识及方法，确保洗手和手消毒效果。
3、不一样环境下工作医务人员，手卫生应达成以下要求：
（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包含：一般手术室、产房、供给室洁净区、重症监护病房等。
（二）Ⅲ类区域医务人员手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包含注射室、换药室、诊疗室、化验室等。
（三）Ⅳ类区域医务人员手卫生要求应≤15cfu/cm2。
4、门诊小手术室等关键部门应采取非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。
5、进行手消毒时，严禁佩戴假指甲、戒指等饰物。
6、手卫生方法：医务人员应掌握正确六步洗手法，根本洗净双手。在频繁接触病人诊疗过程中，当手无可见污染物时，能够使用速干手消毒剂替换洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应该先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。
7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾容器应该干燥、灭菌。
8、每个月对全休医务人员进行手卫生消毒效果监测，怀疑流行爆发和医务人员手相关时，立即进行监测。

通常手卫生方法
第一条 医务人员在下列情况下应该洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品以后；
（五）当医务人员手有可见污染物或被病人血液、体液污染后。
第二条 医务人员洗手方法是：
（一）采取流动水洗手，使双手充足浸湿；
（二）取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（三）认真揉搓双手最少15秒钟，应注意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7．必需时增加对手腕清洗。
1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉
（四）在流动水下根本冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
第三条 医务人员洗手时应该根本清洗轻易污染微生物部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物部位等。
第四条 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应该在清洁取液器后，重新更换皂液或最好使用一次性包装皂液。严禁将皂液直接添加到未使用完取液器中。
第五条 医务人员手无可见污染物时，能够使用速干手消毒剂消毒双手替换洗手。具体方法是：
（一）取适量速干手消毒剂于掌心；
（二）严格根据洗手揉搓步骤进行揉搓；
（三）揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达成消毒目标。
第六条 医务人员在下列情况时应该进行手消毒：
（一）检验、诊疗、护理免疫功效低下病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染关键部门前后；
（三）接触含有传染性血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病人污物以后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
第七条 医务人员手被感染性物质污染和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后，应该先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
第八条 医务人员进行侵入性操作时应该戴无菌手套，戴手套前后应该洗手。一次性无菌手套不得反复使用。

眼科手消毒方法
第一条 医务人员进行眼科手消毒应该达成以下目标：
（一）清除指甲、手、前臂污物和暂居菌；
（二）将常居菌降低到最低程度；
（三）抑制微生物快速再生。
第二条 眼科手消毒剂选择应该遵照以下标准：
（一）能够显著降低完整皮肤上菌落数量；
（二）含有不刺激皮肤广谱抗菌成份，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；
（三）作用快速；
（四）和其它物品不产生拮抗性。
第三条 医务人员眼科手消毒应该遵照以下方法：
（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
1.洗手之前应该先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
2.取适量肥皂或皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下污垢；
3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
4.使用清洁毛巾根本擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（二）进行眼科手消毒时，应将适量手消毒剂认真揉搓至双手每个部位、前臂和上臂下1/3，充足揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾根本擦干；假如使用免洗手消毒剂，则充足揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
第四条 医务人员进行眼科手消毒时严禁佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应该清洁双手后，再进行其它操作。

医务人员职业暴露后汇报及处理制度 

　　1、 医务人员职业暴露后应立即向门诊部汇报，HIV职业暴露后4小时内上报疾控中心，医疗卫生机构应给随访和咨询。 
2、紧急局部处理 
（1）用肥皂水和清水洗被污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 
（2）如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，用肥皂水清洗。 
（3）受伤部位消毒，伤口应用消毒液（75%酒精、0.2——0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等） 
3、对暴露者处理 
（1）HIV暴露者应临时脱离工作岗位。 
（2）对全部暴露者均应由教授对暴露等级进行评定，确定下一步预防或诊疗方案。 
（3）HIV暴露者如需药品预防应于二十四小时内开始开始服药并坚持完成整个过程，标准上用药越早越好。暴露者应于暴露后0周、6周、12周、6月、12月进行血液检验。 
（4）HBV暴露者应在二十四小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标识物检验，阴性者按0月、1月、6月皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug。
物资丢失、损坏赔偿管理制度

（1）基础标准
1．因工作渎职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，依据情节轻重、造成损失程度，结合本人一贯表现，给赔偿、批评教育，直至处分处罚。
2．凡属使用年久或抢救病人不慎损坏器材，经相关人员证实，组织核实，确定非责任性事件，可免于赔偿，但要填写报损单。
3．大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检验原因，申报科室提出处理意见，报审查处理。
（2）具体管理措施
1．各科管理器材、材料、家俱、药品等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。
2．玻璃器皿或金属器械自然老化时破损，玻璃制品煮沸情况下破损，不追查责任；已破损尚能继续使用器材，在最终使用中损坏时，不追究责任，按报废处理。
3．消耗性器材，1~2元内如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。
4．因患者责任而损坏器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未立即追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。
5．因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超出10元者，经科室报请主任裁处；10元以下者，由科室领导处理并立案。
6．因为交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。
7．药房因责任心不强、计划不妥、保管不妥而造成药品霉烂、失效变质等，应依据情况进行处理。
（3）报废和赔偿程序
1．破损或报废：由责任人填写破损单或书面汇报，具体统计器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证实人签字，属于固定资产，经分管固定资产领导同意后，确定继续使用或报废。
2．赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面汇报，不属于固定资产送药房按市价核定，经领导审批交款后领补。属于固定资产，由分管领导决定赔偿金额。

感染性材料管理制度 

　　　为有效预防生物试验室感染性材料在搜集、运输等过程中发生泄露或扩散，引发相关人员感染或环境污染，特制订以下制度：　
一、搜集标本容器最好为塑料制品，质地坚固，正确地用盖子或塞子盖好后无泄露，在容器外部不应有残留物。
二、设有接收标本房间或空间。
三、接收标本工作人员应了解标本对身体健康潜在危害，做好标准隔离。标本内层要在生物安全柜内打开，并准备好消毒剂。
四、废弃标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内，扎紧后由专职垃圾搜集人员搜集后集中处理。
五、损伤性垃圾（如针头）放入锐气盒内。
六、感染性材料由科主任指定专员负责保管；保管员应含有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流。
七、在准备及试验过程中，必需严格实施无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发觉污染情况，必需立即采取有效消毒方法，消除污染。
八、试验完成感染性材料，必需先经灭菌、消毒处理后再进行清洗。

医疗设备使用维护保养制度 

1. 万元以上珍贵仪器设备应有专员使用保管，严格遵守操作规程和管理制度，使用人员应认真填写机器使用情况统计； 
2.设备日常保养由设备保管人负责，内容为进行表面清洁，紧固易松动螺丝和零件，检验仪器在使用过程中工作是否正常，零部件是否完整； 
3.一级保养，由仪器保养人进行，关键是进行仪器外部清洁，检验有没有异常情况，如声音、温度、指示灯等异常情况，进行局部检验和调整； 
4.二级保养，属预防性修理，由仪器保养人会同维修人员共同进行，对设备主体部分或关键组件进行检验，调整精度，必需时应更换易损件； 
5.设备科定时对设备保养情况进行检验，对设备工作运行情况进行功效检验或精度检验。属国家计量法要求强检计量仪器定时由计量部门进行判定。针对检验发觉问题，立即提出改善意见； 
6．定时保养全院各类医疗设备是提升仪器使用率和完好率关键确保。各类医疗设备维护、保养均由设备维修组统一负责（除部分科室已长久配置有专职员程技术人员外）。

诊疗室环境日清洁、消毒常规

一、空气消毒：
1.通风：早上上班前、中午、下午班后各通风0.5～1h。、
2.消毒：方法一：紫外线消毒。每日班后使用紫外线灯消毒1h。
方法二：空气动态消毒。采取多功效动态杀菌机进行空气动态消毒。
二、地面消毒：
1.当地面无显著污染时，采取湿式清扫，用清水或含清洁剂水拖地天天2次（早上、中午各1次）。
2.有传染病流行时改为第一遍用250～500mg/L含氯消毒液拖地，第二遍用清水拖地。
三、物品表面消毒：
医务人员手接触地方用避污薄膜纸覆盖，薄膜有破损地方或没采取避污薄膜纸覆盖者用中效消毒液擦拭。天天下班后用250～500mg/L 含氯消毒液擦拭，停留10-30min后用清水擦拭、清洁。
四、注意事项
1.诊室空气提倡通风换气。
2.采取紫外线消毒要注意环境评定及使用注意事项：
①室内保持清洁干燥，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60％时，应合适延长照射时间。
②紫外线灯管距地面2M，用于物体表面消毒时，灯管距物体表面不超出1M。消毒时间从灯亮5min后开始计时，消毒时间为0.5-1h。
③紫外线灯累计使用时间不应超出1000h，使用中强度不低于70μW/c㎡，新灯强度不低于90μW/c㎡。紫外线强度计最少十二个月标定1次。
④消毒完成，打开窗通风换气，方可入室。不得使紫外线光源照射到人，以免引发损伤。
⑤紫外线灯管每七天用95％酒精棉球擦拭1次，如有灰尘、油污时，应随时擦拭。
3.诊室地面不提倡常规使用化学性消毒液拖地，遇有污染或传染病流行时，用有效氯或有效溴500mg/L消毒液拖地。
4.诊疗过程中全部接触到设备或物体表面全部应采取屏障防护技术（即覆盖防污膜）。

医疗废物内部分类、搜集、处理、转运制度

　　1.各科室产生医疗废物按医疗废物分类目录分类搜集于指定包装物或容器内，盛装医疗废物达成包装物或容器3/4时，应该使用有效封口方法，使包装物或容器封口紧实、严密。盛装医疗废物每个包装物、容器外表面应该有警示标识，在每个包装物、容器上应系汉字标签，汉字标签内容包含：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要尤其说明等。
2.各科室天天定时（16：00-17：00）由产生地搜集员将封扎后并挂上医疗废物类别标签（包装物无渗漏、无遗撒）医疗废物，送指定地点和暂存地搜集员交接签收，做好交接统计（包含医疗废物起源、种类、重量或数量、交接时间、处理方法、最终去向和经办人署名等项目），登记资料最少保留3年。运输人员在运输医疗废物时，应该预防造成包装物或容器破损和医疗废物流失、泄漏和扩散，并预防医疗废物直接接触身体。
3.各科室不得将生活垃圾混入医疗垃圾中，一旦混入一律作医疗废物处理，一并纳入科室医疗成本考评。
4.搜集员在接触医疗废物应穿戴个人卫生防护用具。
5.搜集员将医疗废物送暂贮存地点时，应分类按指定地点存放，不得露天存放。
6.搜集员每两天和清源固体垃圾焚烧中心交接一次，并做好转移联单登记等手续。医疗废物临时贮存时间不得超出2天。若中心未立即清运，应主动电话通知，并做好适时统计联络情况立案。
7.搜集员对医疗废物转运后临时贮存地点墙壁、地面、空气、用物等应立即进行消毒和清洁，并做好消毒登记。墙面和地面可用有效氯500-1000mg/L含氯消毒剂或0.1-0.2％过氧乙酸拖擦；空气消毒可用紫外线照射1小时或用过氧乙酸熏蒸，用量按1g/m3计算，熏蒸时间为2小时，预防蚊、蝇滋生。
8.产生地搜集员和临时贮存地搜集员相互尊重、相互配合、相互了解、相互监督。若有违反《条例》事和行为将依法处理。
9.医疗废物临时贮存地点实施日报制度，工作人员应将天天产生医疗废物情况以日报表形式上报给监控部门。

门诊工作制度
1．门诊部主任统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。
2．各科室参与门诊工作医务人员工作安排由各科室负责。
3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽可能提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。
4．门诊医师对病员要认真检验，简明扼要、正确立即记载病历，诊疗时处方、药品剂量、诊疗单等要相符，不得有误，确保疗效、科学合理地用药，尽可能降低药品滥用或给病人增加无须要经济负担。
5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应立即请上级医师会诊，以提升门诊就诊质量。
6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制前提下，认真推行必需会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员事件发生。
7．门诊各医技科室检验、汇报，必需做到正确立即，换药室、诊疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等诊疗、医师要加强对其检验指导，必需时亲自操作。
8．门诊各科和住院部及病房应加强联络，方便依据病房使用及病员情况，有计划收容病员住院诊疗。
9．加强检诊，做好分诊工作，严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情汇报。
10．门诊应常常保持清洁整齐、平静，避免喧哗，杜绝喧华。
首诊负责制度
　　1．首诊医师、护士必需含有高度责任心和全心全意为病员服务思想，在工作中要一直突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。
　　2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取抢救方法，并在病历上统计就诊时间和用药品名及用量，危急病人要快速送抢救室，组织人员进行抢救。
　　3．首诊医师对就诊病员必需具体问询病史。对病情复杂、科室间“临界病员”，首诊科室接诊后，应具体检验，处理有困难时，可邀请相关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，不然对其产生不良后果应负关键责任。
　　4．首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要努力争取完整、关键突出、字迹清楚。正确统计接诊时间及上级医师对病员诊疗和诊疗意见。
　　5．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班统计。

病历书写制度
　　1．病历统计应用钢笔书写，文字努力争取通顺、完整、简练、正确，字迹清楚、整齐，不得涂改、剪贴，要签全名。
　　2．病历一律用汉字书写，诊疗、手术应根据疾病和手术分类名称填写。
　　3．门诊病历书写要求：
　　（1）要简明扼要。要做到“五有一署名”，即主诉、病史、检验、诊疗或印象诊疗、处理、签全名。
　　（2）复诊病人应关键记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次阳性体征应反复检验，并注意新体征，补充必需辅助检验和特殊检验。间隔时间过久或和前次不一样病种复诊病员，书写要求同初诊。
　　（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情汇报情况。
　　（4）请求会诊，应将请求会诊目标及本科初步诊疗在病历上填写清楚。
　　（5）被邀请会诊医师应在病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并署名。
　　（6）门诊病员需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。
　　（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

医嘱制度
　　1．医嘱通常在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必需正确，通常不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并署名。临时、尤其医嘱应向护士交待清楚。实施医嘱应遵照“按时、正确、先急后缓”标准。书写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。
　　2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必需查清后方可实施。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可实施，医生要立即补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱草率作风。
　　3．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。
　　4．凡需下一班实施临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。
　　5．医师无医嘱时，护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向值班医师汇报。
6．经治医师医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保留期不得少于十二个月。
处方制度
　　1．临床医师、医士享受全部常见药品处方权。
　　2．相关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”要求办理。
　　3．药剂科不得私自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合要求者，药剂科有权拒绝调配。
　　4．严格实施市医保中心处方协定，通常处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可合适延长，反对珍贵药品滥用。三日内反复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。
　　5．处方当日有效，超出期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。
　　6．处方内容应包含：姓名、性别、年纪、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师署名；配方人署名并计价。
　　7．处方通常见钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必需在涂改处签字。通常见汉字，禁用非规范英文缩写。
　　8．药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发药品标准为准，如医疗需要超出剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。
　　9．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。
　　10．通常处方保留二年，到期登记后由主任同意销毁，不得作废纸卖出。
　　11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反要求乱开处方、滥用药品情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应汇报院领导调查处理。
　　12．外院返回处方，医生依据病情有权进行更换；确需应用外购处方须经科主任审批。
值班、交接班制度
　　1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排实施，
　　2．值班医师每日在下班前到科室接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
　　3．各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程统计和医疗方法统计，并扼要记入值班日志。
　　4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况处理，对急诊入院病员立即检验，填写病历，给必需医疗处理。
　　5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。包含她科疾病，应随时观察，必需时邀请相关科室医师会诊。
　　6．值班医师必需坚守岗位，不得私自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需临时离开时，必需向值班护士说明去向和联络方法。
　　7．每日早晨值班医师将病员情况向经治医师汇报，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。
　　8．值班医师标准上按排班后休息，如因抢救病职员作需要未得到休息时，应依据情况合适补休。
查对制度
　　1．临床科室（医师部分）
　　开医嘱、处方、多种检验或进行诊疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药品剂量、使用方法等。
　　2．检验科
　　（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。
　　（2）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。
　　（3）检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否对应。
　　（4）检验后，查对目标、结果。
　　（5）发汇报时，查对科别、姓名。
　　3．特殊检验室（心电图、超声波）
　　（1）检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
　　（2）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。
　　（3）发汇报时，查对科别、病床号。
转、出诊制度
　　1．转诊
　　（1）因限于技术和设备条件，对不能诊治病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院诊疗，方便控制转诊率。
　　（2）病员转院如估量途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。
　　2．出诊制度
　　（1）医务人员应树立全心全意为病人服务思想，在一定范围内提供方便就医。
　　（2）病员标准上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、立即、正确抵达成出诊目标，应由儿女及其它亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。
　　（3）身边无儿女离退休人员需出诊者，应和相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应立即提供出诊服务。
　　（4）病人因病不能来医院就诊或意外急诊有来电话或来人喊出诊应立即带抢救箱出诊，争分夺秒、不得延误。
　　（5）范围内各类保健服务，需求单位应提前和相关部门联络，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间保健服务可依据实际时间给予补休。
医疗质量管理工作制度
　　1．坚持质量教育。院质量教育每十二个月不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理深入而循环渐进。经过质量教育，明确实施质量管理意义和必需性，了解自己工作在质量形成中所取地位，牢靠树立“病人第一，质量第一”观念。时刻保持强烈质量意识，掌握质量管理基础知识和方法。
　　2．建立质量管理组织。建立质量管理委员会，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检验、评定并提出改善意见，同时纳入科室、个人年底考评关键内容之一。
　　3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。
　　4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心步骤质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息搜集、传输、反馈、处理等正确、立即、有效。
　　5．实施质量管理责任制。医疗质量责任制要落实到医疗质量形成过程每个步骤，每个岗位、每个人，要有明确质量管理要求和质量检验考评制度，做到逐层负责，层层把关。
　　6．落实防范医疗差错事故方法。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面差错、事故、纠纷等要看成关键，制订切实可行防范方法。
　　7．建立有利于质量管理经济管理制度。
检验科工作制度
　　1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目标明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内检验单统一填写。
　　2．收标本时严格实施查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验标本，要妥善保管。一般检验，通常应于当日下午下班前发出汇报。急诊检验随时做随时发出汇报。
　　3．要认真查对检验结果，填写检验汇报单，作好登记、署名后发出汇报。检验结果和临床不符合或可疑时，主动和临床科室系统，必需时重新检验。发觉检验目标以外阳性结果应主动汇报。院外检验汇报，应由主管检验师审签。
　　4．特殊标本发出汇报后保留二十四小时，通常标本和用具立即消毒。被污染器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物标本应于指定地点焚烧，预防交叉感染。
　　5．确保检验质量，定时检验试剂和对仪器灵敏度。定时抽查检验定量，建立质量控制制度。
　　6．主动配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新。
　　7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及珍贵仪器应指定专员严加保管，定时检验。
8． 伴随临床工作深入开展，接收非办公时间急诊检验。

挂号、收费工作制度
一、挂号室
1．门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。
　　2．开诊前5分钟即应挂号。
　　3．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。
二、 收费处
　　1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。
　　2．收费人职员作必需认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。正确掌握相关收费标准，努力提升效率，缩短病员等候时间。
　　3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必需做到姓名相符、项目真实、金额正确、日期一致、字迹清楚。
　　4．严格实施医保查证手续和相关百分比收费要求，做到姓名、项目、金额相符，预防张冠李戴，错帐漏帐。
　　5．收费人员应在天天要求时间内办理结帐，查对所开收据和所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。
6．多种收据必需按日期、编号次序使用，不得中止或间断。凡写错作废收据，必需将原正副联粘贴在字根上，并写明注销原因。　　
医疗事故预防方法
　　（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职员作，改善服务态度，不停提升业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格实施多种操作规程，尤其是查对制度。
　　（2）临床科室必需加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗管理，认真查房，立即处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，实施重大手术审批制度。
　　（3）门诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必需严格遵照临床病员处理要求，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不许可科室之间相互推诿。若所以造成后果必将严厉查处。
　　（4）主动提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基础功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。
　　（5）医技科室必需树立为病人服务思想，尤其是危急病人检验，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。
　　（6）后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务调度和协调工作。遇有矛盾，分管领导要立即处理，各部门立即实施。
　　2．医疗事故管理制度
　　（1）科室发生医疗事故以后，应立即汇报主任，由主任立即上报主管部门领导，并会同护理部、科主任立即查清经过、保留相关物证、病案。未经同意，不得接收任何人“采访”或借阅病历，更不许可复印。
　　（2）发生医疗事故当事人应将事故发生经过如实书面汇报。若患者已死亡，科室立即组织讨论。讨论结果及其它情况书面汇报院长和主管部门领导。组织人员对医患双方反应问题作全方面调查分析，书面材料立即上报医院和主管部门领导。未有结论前，院内任何职员必需遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，不然，造成不良后果，将严厉追究责任。
　　（3）依据调查结果由决定是否请院外教授和上级医疗部门判定。
　　（4）依据判定由确定对科室、当事人处理或处罚。
　　（5）对患者家眷损失由决定按法规给经济赔偿。
（6） 病员家眷对事故判定和处理结果有异议，能够诉讼，由决定聘用律师应诉。

护理组工作制度
　　1．围绕门诊部工作计划、任务总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月相关键，周有安排，日有工作程序，确保全院护理工作正常运转。
　　2．全组有统一护理规章制度，各级护理人员有明确岗位职责，制订疾病护理常规。
　　3．护理组天天深入临床科室护理查房和业务指导。
　　4．负责组织安排急、危、重、大手术病人抢救工作，必需时组织特护，检验护理工作实施情况。
　　5．组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制订各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每十二个月进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级依据。
　　6．主动推广新业务、新技术；激励护理人员撰写护理论文，提升理论水平。
　　7．建立多种护理管理统计本，立即掌握全院护理工作信息。
　　8．关心各级护