护理工作统一标准与标准规范.doc
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1、第一节 普通工作制度一、护理查房制度1、 护理查房涉及行政、业务、教学查房。(1)、护理行政查房:重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行状况,存在问题及其改进状况。(2)、护理业务查房(涉及教学查房):查基本护理、专科护理工作及新技术、新业务开展状况,讨论重症护理或护理问题较多病例。2、 理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。二、 接班制度1、 值班人员必要坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作精确及时进行。2、 每班必要准时交接班,接班者提前510分钟到病房,清点物品,阅读交班提示本。3、 交班者必要在交接班前完毕本班各项工作
2、,与接班者共同做好交接班工作方可拜别。白班应为夜班做好物品准备,以便于夜班工作。4、 交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时,应及时查问。接班时间发现问题,应由交班者负责。5、 交班内容及规定:床头交接前应交清住院病人总数,出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、急救、特殊检查等病人诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完毕状况。(1)床头交班查看危重、急救、昏迷、大手术、瘫痪病人病情,如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗状况及各专科护理办法执行状况。(1) (2)交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全状况。(3)
3、接班者应清点毒麻药、急救药物和其她医疗器械,若数量不符应及时与交班者核对。三、核对制度1.医嘱核对制度(1)、护士执行医嘱时,要认真核对医嘱所有内容,记录执行时间及签全名,执行门、急诊医嘱时,在相应医嘱项目右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必要问清后,方可执行。(2)、各班医嘱均由当班护士两人进行核对无误后方可执行。(3)、下一班护士核对上一班医嘱,护士长每周组织医嘱核对后,在医嘱核对本上登记签名。(4)、急救病人时,下达口头医嘱后,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保存用过空安瓶。急救结束后及进补全医嘱,经两人核对后,方可弃去空安瓶。2.服.药、注射、输液核对 制度(1)、服药、
4、注射、输液前必要严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2)、清点药物时和使用药物前要检查标签、失效期和批号,符合规定方可使用。(3)、摆药后必要经第二人核对方可执行。(4)、对易致过敏药,给药前需询问病人有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时,要通过重复核对,静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同步使用各种药物时,要注意配伍禁忌。(5)观测用药后反映,对因各种因素未能及时用药者应及时报告医生,依照医嘱做好解决,并在护理记录中及时记录。3.输血核对制度(1)、核对采血日期、血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破裂。(2)、核对输血
5、单与血袋标签上供血者姓名、血型及血量与否相符,交叉配血报告有无凝集。(3)、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告,无误后方可输入。(4)、输血完毕后再次核对上述内容,并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。(5)、输血完毕应低温保存血袋24小时,以备必要时送检。(6)、输血过程中,如有输血反映,应填写不良反映登记单,交血库保存、上报。4.手术病人核对制度(1)、手术前准备及接病人时,应核对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位(左、右)。(2)、核对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏实验成果等。(3)、核对
6、无菌包内灭菌批示剂以及手术器械与否齐全。(4)、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目与否与术前相符。(5)、手术取下标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查单送检。5、“腕带”标记制度(1)、对手术和无法有效沟通病人使用“腕带”作为病人辨认标志,例如昏迷、无自主能力病人,至少应在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室中得到实行。(2)、“腕带”填入辨认信息(病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等)必要 经二人核对后方可使用,若损坏需要新时同样需要经二人核对。(3)、佩戴“腕带”标记应精确无误,注意观测佩戴部位皮肤无擦伤,血运良好。三.护理缺陷登记报告制
7、度1.各科室建军立护理缺陷登记本,及时据实登记。2.发生护理缺陷后,要积极采用补救办法,以减少或消除不良后果。3.应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷通过、因素、后果,并在24小时写出书面材料。4.发生护理缺陷各种关于记录、检查报告及导致事故药物、器械等均应妥善保管,不得擅息涂改、销毁、以备鉴定。5.护理缺陷性质与情节,一周内分别组织有关护理人追踪曲线进行讨论,以提高结识,吸取教训,改进工作,并确认事件性质,提出解决意见。6.发生护理缺陷单位或个人,如不按规定报告,故意隐瞒,事后经领导或她人发现,须按情节轻重予以解决。7.护理部应定期组织关于人员分析护理缺陷发生因素,并提出防范办法。四、护理
8、睬诊制度1. 对于本专科不能争 决护理问题,需其她科或多科进行护理睬诊病人,应先向护理部提出申请。2.填写护理睬诊记录单,注明病人普通资料,祈求护理睬诊理由等,护士长签字后电话告知护理部。3.护理部负责拟定会诊时 间、告知申请科室并负责组织关于护理人员进行护理睬诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.参加护理睬诊人员由专科护士或由护士长选派骨干护士构成。6.会诊意见由会诊人员填写在护理睬诊单上,送护理部存档。五、 肤压疮管理制度1.由于病情因素,依照国际原则和美国健康保健政策研究机构推荐使用Braden评分法进行压疮危险因素评估,依照评提成果,采用有效防范办法。2.院内发生或院外带入皮肤压疮,科
9、室均需及时填写皮肤压疮上报表。3.24小时内告知护理部,由专项负责人员到科室核查。4.核查人员及时到科室检查压疮状况,提出详细指引意见,检查护理记录与病人实际状况与否相符。5.科室持续观测压疮转归状况,实行有效护理,并及时记录。6.当病人转科时,将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归状况。 十二、护理病历讨论制度1.难病历病房定期组织全体护士讨论。2.新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论,由科室组织,护理部参加。3.病人对护理质理不满意病历护理部参加讨论。4.每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在问题及提出改进意见。 十六、危重病人急救制度1.值班人员坚守岗位,随时做好急救准备,急救设备处
10、在良好备用状态。2.般急救由关于值班医生和当班护士负责,重在急救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定急救方案,及时组织急救。3.对危重病人不得以任何借口推迟急救,参加急救人员必要明确分工,紧密配合。涉及到法律纠纷,要报告关于部门。4.医护人员都应纯熟掌握急救知识、技能与急救药物器材使用。5.严密观测病情,认真执行医嘱,记录及详细,用药处置要精确,对危重病人应就地急救,待病情稳定后方可移动。6.严格执行交接班制度护,对病情变化、急救通过、各种用药等要详细交代,口头医嘱要复诵一遍,并与医师核算后方可执行。所有药物空安瓶须经二人核对后方可废弃。7.安排有权威专门人员及时向病人家属讲明
11、病情及预后,以获得家属配合。8.做好急救记录与登记,急救完毕,整顿环境及解决用过物品.第三节 病区管理制度一.级护理制度(一)、特级护理1.病情根据(1)、病情危重,随时需要进行急救病人。(2)、各种复杂或新开展大手术后病人。(3)、严重外伤和大面积烧伤病人。2、护理规定(1)、除病人突然发生病情变化外,必要进入急救室或监护室,依照医嘱由监护室护士或特护人员护理。(2)、严密观测病情化,随时测量生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压),保持呼吸道及各种管道畅通,精确记录24小时出入量。(3)、制定护理筹划或护理重点,设危重病人护理记录单,详细记录病人病情变化。(4)、认真细致地做好基本护理、生活护理
12、、严防并发症,保证病人安全。(5)、备齐急救药物和器材,用物定期更换和消毒,严格执行无菌操作规程。(6)、观测病人情绪上变化,做好心理护理。(二)、一级护理1、病情根据(1)、重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人。(2)、生活一某些可以自理、但病情随时也许发生变化病人。2、护理规定(1)、随时观测病情变化,依照病情,定期测量生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。(2)、加强基本护理、专科护理,防止发生并发症。(3)、定期巡视病房,随时做好各种应急准备。(三)、二级护理1、病情根据(1)、急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息病人。(2)、慢性病限制活动或生活大某些可以自理
13、病人。2、护理规定(1)、定期巡视病人,掌握病人病情变化,按常规给病人测量生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。(2)、协助、督促、指引病人进行生活护理。(3)、按规定做好普通护理记录单书写。(四)、三级护理1、病情根据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期病人。2、护理规定(1)、按常规为病人测生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。(2)、定期巡视病人,掌握病人治疗效果及精神状态。(3)、进行健康教诲及健康指引。二、病区管理制度1、病房由护士长负责管理。科主任及住院医师积极协 助2、保持病房整洁、舒服、安全、避免噪音,注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设,室内物品和
14、床位要摆放整洁,固定位置,精密贵重仪器有使用规定并专人保管。4、定期对病人进行健康教诲。5、医务人员必要按规定着装,佩戴胸卡上岗。6、病人必要穿医院病人服装,携带必要生活用品。7、护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立账目,定期清点,如有遗失及时查明因素,按规定解决。8、节约水电,准时熄灯,洗刷后及时关闭水龙头。三、病房药物管理制度1、病房内所有基数药物,只供住院病人按医嘱使用。2、病房内基数药物应指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。3、每日清点并记录,检查药物,防止积压、变质,如发既有沉淀、变色、过期、标签模糊时,及时停止使用并提药局解决。4、中心药物对病房内存储药物
15、要定期检查,并核对药物种类、数量与否相符,有无过期、变质现象。5、急救药物必要放置在急救车内,定量、定位放置,标签清晰,专人负责每日检查,保证随时急用。6、特殊及贵重药物应注明床号、姓名,单独存储并加锁。7、需要冷藏药物(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内,以免影响药效。8、病人药物专用,停药后及时退药。9、病房毒、麻药管理规定(1)、病房毒、麻药物只能供应住院病人按医嘱使用,其她人员不得擅自取用、借用。(2)、设专柜存储,专人管理,严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时,必要交接点清,双方用正楷签全名。(3)、医师开医嘱及专用处方(红处方)后,方可给该病人使用,使用后保存空安瓶
16、。(4)、建立毒、麻药使用登记本,注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间,护士正楷签名。(5)、如遇必要时且当病人需要使用时,仍需有医嘱所开医嘱、专用处方,并保存空安瓶。六、病房安全制度1、物品固定放置,便于清点,保证病人行动安全。2、病房内禁止吸烟与饮酒,禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火,以防失火。3、加强对陪住和探视人员管理。4、贵重物品不要放在病房。5、应及时管理病房内探视人员,劝导其准时离开病区。6、加强巡视,如发现可疑分子,及时告知保卫处。7、空房间要及时上锁。8、消防设施完好、齐全、防火通道畅通。第二章二、科护士长职责1、在护理部主任领导下,负责所属科室护理安全及护理质量
17、管理工作。2、依照护理部工作筹划制定各科室工作筹划,按期督促、检查、组织实行并总结。3、定期督促检查各护理单元规章制度及护理常规执行状况,对复杂护理技术,危重病人急救或新开展护理业务,要亲自参加指引。4、定期召开护士长例会,布置、总结、分析、交流护理工作。5、进一步科室理解所负责科室护理工作状况,定期组织护理业务查房及行政查房。6、组织安排并检查指引科系内护理业务学习和培训。7、组织安排科室护理质量自查,参加护理部质控组护理质量检查,以利发现问题随时反馈与纠偏。8、进一步理解本科室内部护理人员状况,结合实际状况与需要做以反馈,协助护理部进行人员调控。9、加强护理风险环节质量管理,分析护理缺陷发
18、生状况,浮现中度以上缺陷,参加主持缺陷环节讨论会。10、负责督促检查本科室护理教学筹划、进修筹划贯彻状况。11、组织护理科研立题及科研培训,定期检查护理科研进展状况。第三章 护理质量管理 第一节 护理质量及护理质量管理一.护理质量管理概述(一)、护理质量护理质量是反映护理服务活动符合规定,满足护理服务对象明确与隐含需要效果。符合规定是指护理人员工作行为符合职业道德规范、各项操作符合技术操作规程等;明确需要是指护理服务对象明确提出需要护理人员解决问题;隐含需要则是指护理服务对象存在但未明确提出寻找协助问题。它是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果重要标志。(二)、护理质量管
19、理护理质量管理也可称为护理质量控制,是规定医院护理系统中各级护理人员层层负责,用当代科学管理办法,建立完善质量管理体系,满足以病人为中心护理规定,保证护理质量服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中一种重要子系统,护理质量提高是获得良好医疗效果重要保证。护理质量管理是护理管理核心,建立质量管理体系是当代化管理重要示志。(三)、护理质量管理目1、满足服务对象需求。2、规范护理人员行为。3、有助于管理者发现问题,进一步改进工作。4、为教诲者提供有针对性在职教诲理论根据。5、为医院节约资金、减少成本、提高经济效益。(四)、护理质量管理原则护理质量管理是以“病人第一”、“防止为主”、“事实和数
20、据化”、“以人为本,全员参加”、“质量持续改进”为原则。(五)、护理质量管理任务1、进行质量教诲,强化质量意识。2、建立质量体系,明确质量职责。3、制定质量原则,规范护理行为。4、建立质量反馈、信息系统。(六)、护理质量管理组织构造医院成立以护理部科护士长护士长三级质量控制体系。依照医院规模不同,成立护理质量管理委员会或医院护理质控组。通过对护理工作监控,使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观规定和病人需要;使护理工作可以达到最佳参数、最短时间、最佳技术、最低成本,产生最优化治疗护理效果,最后实现为病人提供优质服务目。(七)、护理质量管理工作模式护理质量管理工作模式按照PDCA管理
21、模式是一种循环上升过程。采用筹划、执行、检查、解决模式。一方面应拟定质量管理目的,另一方面贯彻实行管理筹划,然后检查质量和实行全面状况并衡量和考查效果,发现问题,最后总结经验教训,改进局限性,巩固成绩,从而不断提高护理质量。二.护理质量管理控制(一)护理质量管理委员会或医院护理质控组工作职责1、制定完善临床护理工作各项考核原则。2、制定质控筹划。3、实行检查和考核。4、分析并量化考核成果,并向被考核科室反馈考核成果。5、与临床科室共同提出改进办法。6、检查改进效果,进入下一种PDCA循环。(二)护理质量控制工作安排1、护理部质控组每季度对各病房、门诊及各室综合检查一次;二级质控组每月自查一次;
22、三级质控组每周自查一次。2.每季度汇总质控检查成果并计算合格率,在护士长会上进行护理质量讲评、报告、分析质控成果,指出存在问题、制定整治办法。3.每季度将质控成果与科室护理工作奖惩挂钩,年终对质控检查成果进行汇总、排序,并予以奖励。4.各科室对皮肤压疮、意外事件、中重度护理缺陷及护理睬诊等随时上报,护理部针对上报状况到各科室检查护理办法贯彻。5.每季度进行护理安全隐患环节讨论,并上报护理部,护理部每半年进行一次护理缺陷、隐患汇总,并制定整治办法。(三)、护理质量控制检查内容1、护理质控检查内容涉及综合检查、重点检查和夜班检查。2、综合检查涉及检查护理人员对病房工作全面理解,对危重病人基本护理质
23、量和技术操作、消毒隔离、护理表格书写,药物管理、病室规范、健康教诲、劳动纪律、仪容仪表及服务态度等。3、重点检查每月安排一项重点检查内容。4、夜班检查成员同1-2名护士长构成。检查及工作内容为检查夜班护理工作状况、解决突发事件以及进行人力调配,同步负责重点科室抽查。(四)、护理质量控制持续改进方案1、依照医院总体规划、结合本部门特点及工作重点制定年度工作筹划、季度工作筹划、月工作筹划及周工作筹划。2、依照工作筹划制定详细考核办法。3、按工作筹划及考核办法检查指引临床护理工作,重点检查实行及贯彻状况。4、由护理质量管理委员会或医院护理质控组、科护士长及护士长共同完毕临床科室护理工作质量检查。5、
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