影像科报告诊断质量评价统一标准.doc

诊疗汇报书写格式和质量评价标准
（一） 诊疗汇报书写格式 参考我科《影像诊疗汇报书写规范》
（二） 承诺出汇报时间：
1、X线平片汇报：急诊30分钟，一般2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。
2、CT、MR汇报：急诊30分钟，一般二十四小时内（隔日早晨9点30分前）。
3、特殊病例在和患者及家眷沟通后于48小时内发出。
（三） 诊疗汇报质量评价标准
1、良好影像诊疗汇报：书写格式符合诊疗汇报书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反应影像学改变，影像描述和诊疗意见一致，关键突出，条理清楚，术语正确，字迹清析。
2、不符合影像诊疗汇报要求：①影像描述和诊疗意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶关键象征未描述错误；⑤字迹不清。
（四）读片及随访质量控制
1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见立即作出统计。
2、每个月立即登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊疗符合率，结合诊疗随访结果每个月进行一次随访病例学习，并对关键病例进行讨论，提升医师诊疗水平。
读片及汇报书写制度
(1)每日集体读片，安排在早晨晨会后，由当班医师选出疑难病例和经典病例进行讨论和示教，方便集思广益，提升诊疗质量。
(2)读片应亲密结合病史、体格检验及其它必需检验资料进行充足讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各相关科室会诊处理。
(3)诊疗汇报必需按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊疗或提出参考意见。汇报医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。
(4)诊疗汇报发出：急诊检验于完成后半小时内出汇报（从检验结束到汇报时间），一般X线平片2小时内出汇报，CT、MR一般检验当日出汇报，CT、MR特殊病例及特殊检验48小时内出汇报。特殊情况须应向患者说明原因，或和临床相关医师联络。
(5)汇报修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。

影像科诊疗汇报书写规范
影像诊疗汇报是一份关键临床档案资料，必需认真书写。一份规范化诊疗汇报书要求文字简练，语句通顺，表示正确。内容包含以下部分：
一. 通常项目：
1.病人姓名、性别、年纪；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检验设备、检验方法、造影剂种类使用方法和用量、检验部位和位置、照片序号；临床诊疗、检验日期和汇报日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分：
1.应在全方面观察基础上，分清主次，按次序描述异常影像所见。说明有否临床所疑疾病表现或征象，如有则应对所出现病变部位、形态和大小进行描述，描述应简练、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌毛刺征；骨、关节病变死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。另外，还应对和疾病定位和定性相关表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有没有充气扩张肠管有没有液平，形态、位置怎样，有没有青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发觉临床所疑疾病以外疾病征象如：外伤发觉骨软骨瘤、退变、多种正常变异等应在诊疗意见里表现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊疗部分表现等，应在描述后提议作深入检验，以明确这些表现意义。
三.诊疗意见：
在具体描述基础上以影像表现为依据，结合相关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观诊疗结论。临床和影像表现经典者肯定诊疗；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊疗；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或一些诊疗可能性和深入检验提议。
四.医师签署：
一份完整影像诊疗汇报，应有医师署名。书写者在“书写医师”项署名，最好为住院医师或以上；另一医师在“查对医师”项署名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检验，则亦应签署或注明。医师署名字迹应工整，易于识别和保留。

影像科诊疗汇报审核
制度及步骤
1.全部从事放射诊疗工作住院医师诊疗汇报要经主治医师以上人员审核签发。全部CT、MR诊疗汇报需经科室指定高年资主治医师或副主任医师签发。
2.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报，以正式汇报为准”，并嘱患者第二天早上换取正式汇报，以免错、漏诊。在值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊，或汇报科主任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。
3.通常透视发觉有异常X线改变患者全部必需摄片（复查病例或有旧片例外），临床高度怀疑消化道穿孔病例，经透视未发觉游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包含双膈肌立位腹平片，通常怀疑肠梗阻患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。
4.中、晚班急诊照片汇报应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必需登记急诊病人联络电话，方便复审发觉问题时，能立即通知病人，修改诊疗意见。

影像科诊疗汇报审核步骤：
登记室
发汇报
上级医生
复核审签
当班医生写汇报

技术员检验、后处理、照片。中班、夜班值班医生完成

平诊病人取汇报
发病人
急诊汇报
次日换正式汇报
当班医生写临时汇报
中班、夜班值班医生
检验、后处理、照片。

影像科医技人员诊疗质量（诊疗汇报）评价表 年 月 日
医生姓名
评级/分数
DR影像
评级/分数
MR影像
评级/分数
CT影像
评级/分数

检验者
附：质量控制之---影像诊疗汇报评价内容及方法
项 目
备注
扣分
描述内容和诊疗结论欠一致

10
关键征象未描述

15
关键征象描述不全

5
关键征象描述错误

25
关键阴性征象未描述
指有判别诊疗意义阴性征象
5
用语不规范

10
错误用词
如男性盆腔检验出现子宫等词汇
10
描写简单

5
左右错误

50
特殊检验体位未描述
如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描
5
增强扫描情况未描述

15
显著漏诊或误诊

50
质量等级评价方法：结合诊疗汇报书写规范，每份汇报为100分，扣完为止。
优：≥90分 良：80-89分 差：70-79分 不合格：＜70分