医疗质量管理.pdf

医医疗质疗质量管理量管理 一、定义：“质量”的字面定义是：物体的构成元素与含量的综合评鉴。质量：一组有特性满足的要求的程度。质量：任何产品（或服务）得到客户满足的程度。医疗质量：作为医疗服务的提供者，医院的质量包含着提供医疗服务的内容以及提供这些内容的方式，服务的最终结果被服务对象-患者接受的度。二、医疗质量管理发展的过程：萌芽阶断：（1860 年至 1910 年）事后管理：（1920 年-1945 年），监督，制度。统计管理：（1945 年-1970 年）全面质量管理：（1970 年）-过程管理。三、现代质量管理的基本观点：1、医院质量管理成为医院管理重要职能之一；2、医院质量的管理需要领导的高度重视；3、实行分级质量管理；4、全员质量管理；5、医疗质量管理是医院管理的核心；6、服务和费用是质量管理中的新元素。医院质量管理是一个综合工程，它将涉及医院的管理部门，后勤部门，医技部门和临床医疗护理部门。四、质量管理方案：（一）质量管理组织及职责：医院要建立院科两级质量管理组织。1、院级质量管理组织。医院建立医疗质量管理委员会（或领导小组）医疗质量管理委员会主任由院长担任；副主任由业务副院长担任；委员包括医务科主任、护理部主任、各医疗科室、医技科室主任。医疗质量管理委员会下设办公室，办公室在医务科办公，办公室主任由医务科主任担任，医务科设立一名医疗质量控制的专职人员。（视医院规模大小和业务量，可以由医疗质量管理委员会兼任医疗安全管理的职能，规模较大、业务量较大的医院，可以设立专门的医疗安全管理组织。）医院医务科（各护理部）既是医院医疗质量管理委员会的办公室，办事机构，又是医院医疗质量，医疗安全管理和持续改进工作的职能部门。其主要职责是：（1）制定和修订全院医疗质量，安全管理制度和标准，经批准后，组织实施；（2）指导全院开展医疗质量管理，医疗安全教育工作；（3）检查，考评医疗治疗，医疗安全管理工作情况，并提出奖惩和整改意见；（4）组织开展医疗差错，事故纠纷的调查分析，并提出处理意见，在分管院长的领导下，处理调解医疗纠纷。并负责医疗纠纷的登记，调解鉴定诉讼，调解协议和各种文书的起草。2、科室医疗质量，医疗安全管理组织：科室建立医疗质量、医疗安全、管理与控制小组（简称质控小组）组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。科室医疗质量，医疗安全管理小组的职责是：（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；（2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医生重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；（3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务艺术，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；（4）负责本科室各种质控记录的填写与检查；（5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩；（6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会报告。（二）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指：医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供应、后勤保障信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基础的环节。制度建设：（现有的制度需修订完善）（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准；（5）医疗质量应急处理机制与预案。（三）环节质量管理：1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规范和技术操作规程，是环节管理的根本；2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节；3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键；（1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度交接班制度、转诊、分科室收治等制度的落实；（2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理（3）抓好临床输血工作，确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提高医院的应急能力；（5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）；（6）抓好各项医疗文书的书写与管理；（7）做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权；（8）持证上岗，严格执业人员，准入制度；（9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量；（10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问题。（四）终末质量管理1、单病种管理：（1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择常见病多发病，按疾病的顺位排序五种疾病作为单病种；（2）规范诊疗方案；（3）制定治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用；（4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评价督促整改，每季度一次。2、质量指标管理：医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析评价，特别是指标中的“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“院内感染率”、“传染病报告率”等指标为主要考核内容。（五）医疗质量的控制与改进 医疗质量控制是依据所得信息，使医疗机构的工作人员的医疗质量的偏差保持在允许的范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制的方法，由质量管理小组，负责医疗质量的控制。医疗质量改进是指提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是进行分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）上级医师（护师）负责下级医师（护师）医疗质量的督促检查与整改；（2）科主任（护士长）及科室质控员负责对全科室医疗护理质量的督促检查和整改；（3）医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备等部门）对各科室医疗、护理、医疗环境进行督促检查、控制，由院长、业务院长负责安排组织。2、医疗质量控制的目的，及时发现问题督促检查，促进医疗服务质量的提高。3、医疗质量控制的方法：（1）上级医师查房、病例讨论；（2）科室领导不定期的检查；（3）职能部门定期抽查；（4）采取缺陷管理，缺陷报告并予以登记；（六）医疗质量管理培训1、培训的目的：实现全面质量管理，全员质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。2、培训内容：（1）全员培训；A医疗卫生管理法律法规，部门规章；B.医疗技术操作规程，诊疗规范；C.医疗流程管理；C.医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；D.职业道德建设。（2）三基训练：各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。（七）质量管理考核1、每月由医院质量管理委员会对全院医疗质量检查一次，结合平时抽查及终末质量考核评分；2、总分为 100 分，实行缺陷倒扣分制，直到扣完为止；3、科室考核评定：考核91 分及其以上者为优秀；考核91 分75 分者为良好；考核75 分60 分者为及格；考核60 分者为不及格。4、制定医疗服务质量考核标准。（1）门诊医疗质量考核标准；（2）住院医疗质量考核标准；（3）护理质量考核标准；（4）特色专科医疗质量考核标准；（5）医技科室质量考核标准；（6）麻醉科科手术室质量考核标准；（7）药剂科医疗质量考核标准；（8）防疫保健科质量考核标准；（9）后勤保障质量考核标准；（10）导医工作质量考核标准；（11）收费室服务质量考核标准；以上仅供参改，医院实际操作中，根据各科室工作实际制定相应的标准。5、做好各种登记工作（各科室登记本）（1）交接班登记本；（2）综合质量管理登记本；（3）业务学习登记本；（4）医疗差错事故登记本；（5）凝难危重病人讨论记录本；（6）死亡病例的讨论记录本；（7）科室主任查房登记本；（8）病案质量管理登记本；（9）出入院病人登记本；（10）单病种,科室前往或前五位疾病质量登记本；（11）药物不良反应登记本；（12）麻醉药品、精神药品登记本；（13）患者意见登记本；（14）传染病报告登记本；（门诊和感染性疾病科室）（15）随访登记本。各类登记本，由各科室根据本科室的工作性质和工作情况实际需要设置。