论北京市临床麻醉质量管理规范样本.doc

北京市卫生局文件：

北京市卫生局相关印发〈北京市
临床麻醉质量管理规范〈试行»通知
（京卫医字() 250号）

各区县卫生局，各医疗机构:
为建立和完善北京市临床麻醉质量控制和改善体系，规范 麻醉医疗行为，提升医疗质量，确保医疗安全，本局组织临床 麻醉专业教授制订了《北京市临床麻醉质量管理规范(试行))， 现印发给你们，请遵照实施。实施过程中出现问题及提议， 请立即向市卫生局反馈。

专题词:卫生临床麻醉A规范A通知
北京市卫生局办公室11月19日印发 共印
北京市临床麻醉质量管理规范(试行〉

第一部分麻醉科基础条件

一、麻醉科设置标准
(一)麻醉科为独立临床科室。负担临床麻醉、体外循环和麻醉后重症监测诊疗，参与院内抢救等医疗任务。
(二)开展麻醉学相关临床工作二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其它医疗机构临床麻醉及其相关工作，应 由麻醉科主治医师或以上职称者负责负担。
(三)各医院可依据实际情况设置临床麻醉专业、麻醉重症监测诊疗专业、体外循环专业等亚专业。
二、麻醉科人员配置
(一)麻醉科应配置主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。
(二)手术室内麻醉：手术台数和麻醉科医师百分比不少于 1: 2;手术台数和从事麻醉辅助工作护士百分比不少于4-5: 1。 连台或长时间手术较多，麻醉科应酌情增加医师和护士数量。
(三)手术室外麻醉(包含由麻醉科医师进行内镜麻醉、介入诊疗麻醉、影像检验麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔诊疗、无痛人工流产和分娩镇痛等) :每个实际岗位最少配置麻醉科主治医师或以上职称医师和护士各1人。
(四)麻醉科医师在手术台旁连续工作时间每日不能超出7 小时。
(五)麻醉后恢复室：配置主治医师1人。护士配置百分比为观察床:
护士1: 0.5 - 1。麻醉重症监测诊疗室配置麻醉科医师和护士。医师配置应满足三级医师查房和值班需求，护士配置参见卫生部相关ICU护理人员配置标准。
(六)体外循环：每台体外循环机需配置麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1 - 2人。
(七)负担教学工作较多麻醉科，应合适增加医学教学人员1 - 2人。
(八)开展血液回收医疗机构，应配置取得血液回收专题培训技师或护士。
三、麻醉科技术人员资质要求
(一)从事临床麻醉工作医生含有《医师执业证书» ；护士应含有有效《中国护师执业证书» ；医技人 员应含有专业技术资格证书。
(二)独立从事临床麻醉工作医师，必需取得麻醉科主治医师资格。
(三)麻醉科主任应由高级职称麻醉科医师担任。
四、基础设备和抢救药品要求
(一)基础设备和抢救药品:每个手术问、麻醉场所必需配置以下设备、器材和药品：
1.麻醉机：1台/手术台。
2.监护仪：1台/手术台，最少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。
3.机械或电动吸引器。
4.气管插管器具:喉镜、牙垫、适宜气管导管、导丝、
听诊器、通气道和喉罩等。
5.氧气及吸氧装置。
6.简易人工呼吸器。
7.抢救药品：升压药品、降压药品、阿托品、利多卡因、胶琪明、皮质类固醇激素、静脉输液液体等。
8.建立静脉通路器具和一次性耗材。
9.应急照明设施。
(二)每个麻醉区域必需配置除颤器，固定位置存放，满足临床抢救需要。
(三)其它设备：开展大手术和全麻较多医疗机构，应配置满足在手术问、麻醉场所移动使用设备：
1.有创或无创血流动力学监测仪。
2.呼吸功效监测仪。
3.吸入气体浓度监测仪(氧气、呼气未二氧化碳、氧化亚氮、即如麻醉药)。
4.麻醉深度监护仪。
5.体温监测设备及保温设施。
6.困难气道处理设备(纤维光导支气管镜等)。
7.神经肌肉功效监测仪。
8.血液回收机。
9.床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功效检测仪、渗透压检测仪等。
10.备用麻醉机和监护仪。
11.备用氧气瓶。

第二部分临床麻醉工作要求

一、临床麻醉工作
(一)麻醉前访视、会诊及讨论
1.麻醉科接到手术通知单后，由麻醉科指定人员依据手术类别、麻醉难易程度、病人身体情况、麻醉科医师技术水 平及业务能力给予合理安排，并向科主任汇报麻醉安排情况。
2.麻醉科医师应于术前访视病人，依据病历资料、既往史、全方面体格检验结果，评定病人对麻醉和手术承受力，根据ASA (美国麻醉医师学会)病人基础状态分级标准对患者进行评定， 分析麻醉和围手术期间可能发生问题和防治方法，提出麻醉前用药、选择麻醉方法，确定麻醉方案。
3.麻醉科医师应具体地、实事求是向病人或家眷告之确定麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、 可能发生并发症和意外，和所采取预防方法。指导病人 怎样配合麻醉，并通知禁食、水时间。麻醉知情同意书由病人或被委托人签字后存入病历。
4.下达术前用药医嘱。
5.麻醉科医师在术前访视病人时若发觉特殊疑难情况，应立即向上级医师汇报。对术前准备不充足或需进行补充或复查 必需检验项目者，麻醉科医师应向手术医师提出提议，完善 术前准备。
6.为了病人安全，麻醉科医师有责任和手术医师共同决
定最好手术麻醉时机。对确有违反麻醉标准而增加麻醉手术风险，增加并发症和死亡率手术，麻醉科医师应向上级医师或 科主任汇报，提议延期手术。
7.对择期疑难病例，手术科室应提前3日请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。会诊应由麻醉科主治医师或其以上职称 医师按时完成，明确提出会诊意见和提议。
8.对危险性极大或麻醉处理十分复杂病例，麻醉科主任应于术前向医务科(处)汇报，必需时由医务科(处)组织 相关科室共同进行术前讨论。
9.麻醉科天天召开晨会或术前病例讨论会，对特殊疑难危
重病人进行讨论，由科主任、专科组长确定最终麻醉方案，对可能发生问题提出具体应急方法和处理意见。
10.接到急诊病人手术通知后，麻醉科医师应立即访视病人，了解病情，确定麻醉方案，并和病人家眷谈话，签署麻醉 知情同意书。紧急情况下，应先抢救病人，再通知家眷。特殊 疑难危重病例应立即向上级医师和科主任汇报。
(二)临床麻醉实施、管理和统计
1.临床麻醉实施主治医师负责制，责任落实到人。
2.麻醉科医师进入手术室后，应常规检验麻醉机和监护仪性能、麻醉药品和器具准备情况，检验纳石灰有效性，必 要时进行更换。病人入室应查对姓名和疾病诊疗、手术部位、 手术方法等基础情况。在开放静脉输液(需要行基础麻醉儿科病人除外)，监测生命体征后，按既定麻醉方案施行麻醉。
3.麻醉期间麻醉科医师要亲密观察病人生命体征改变和手术进展情况，立即发觉并判定异常情况，快速妥善处理。遇有 困难或意外应立即向上级医师汇报，不得私自离开工作岗位。
4.对于术中出血较多且适合血液回收病人，应主动开展术野血液回收。
5.麻醉科医师必需全方面、详尽、客观、正确、立即地填写麻醉统计单，统计病人生命体征改变、术中输液、输血及多种 用药情况、关键手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间 及处理方法等，书写麻醉小结。
6.麻醉结束后，麻醉科医师和手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或lCU，并做好交接班工作。对于病情 不稳定患者，转运中要监测无创血氧饱和度、血压和呼吸变 化，必需时应吸氧和辅助呼吸，携带抢救用具和药品。
(三)麻醉后随访
1.麻醉科医师在术后二十四小时内应对麻醉后病人进行随访，
并将随访结果记入病程日志或麻醉随访统计单。
2.对有麻醉并发症病人，应继续随访，并参与相关病
例讨论和处理，直至病人出院。
(四)麻醉并发症及意外处理和汇报
麻醉中发生医疗差错、麻醉意外或严重并发症，应主动组织抢救，并立即向上级医师和科主任汇报，立即向医务处(科) 或/和主管院长汇报。并在术后写出书面汇报。
二、麻醉后恢复室(PACU)和麻醉重症监测诊疗室工作
1.根据PACU标准收治麻醉后病人。
2.由经过lCU专业培训护士对患者实施监测和护理。发觉异常情况应立即汇报麻醉科医师。
3.对于病人特殊病情改变应立即请相关科室会诊，预防麻醉和手术后并发症。
4.病人达成PACU要求出室标准后，由护士将病人送回病房。危重病人则需由麻醉科医师和护士一同转送lCU监测诊疗。
5.麻醉重症监测诊疗室工作要求详见卫生部《医院管理评价指南》相关lcu要求。
三、体外循环工作
(一)依据手术安排和患者具体情况作好体外循环准备。
(二)和手术医师合作完成体外循环操作。
(三)体外循环中严密观察体外循环机运转，立即调整参数，确保良好组织血液灌注。
(四)做好体外循环机维护。

第三部分质量评定关键内容

一、麻醉科有质量控制管理组织，有专(兼)职人员负责此项工作。定时或不定时组织讨论，连续改善医疗质量。
二、麻醉科有完善管理制度，并装订成册，固定放置，便于职员查阅和实施。关键管理制度以下:
(一)各级各类人员岗位职责。
(二)科室工作制度:包含首诊负责制度、三级医师查房制度、术前会诊和讨论制度、死亡和重症病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、患者知情通知制度、特殊情况汇报制度、麻醉前器械检验制度、科室工作监督管理制度等。
(三)麻醉科院内感染管理制度。
(四) 人员准入和培训制度。
(五)药械准入制度。
(六)新技术和新项目准入制度
(七)医疗设备维修保养制度。
(八)麻醉药品管理制度。
(九)信息化管理制度。
(十)突发事件应急预案：包含医疗事故争议、麻醉意外、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况应
对预案。
三、不含有独立从事临床麻醉工作资质医师必需在上级医师指导下开展对应工作。
四、麻醉科护士关键从事药品和器械管理和准备、资料登记保留、麻醉恢复室和麻醉后重症监测诊疗室护理等工作。技师关键从事器械设备准备和维护工作。
五、麻醉科使用药品、器械、物品、耗材必需由医院相关管理部门统一采购和配置。严格效期管理。要求一次性使用产品严格严禁反复使用。
六、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品实施专员负责、专柜加锁。对进出专柜麻醉药品、第一类精神药品建立 专用账册，进出逐笔统计，做到帐、物、批号相符。
七、麻醉科抢救药品、器具要实施专柜保留，定时检验。
八、麻醉科医疗设备应由专业技术人员定时检验、维修，确保其安全使用。多种床旁检验业务由检验科负责，开展室内质控，参与室问质评。
九、医院感染管理和医疗废物管理符合相关法律、法规和部门规章要求。
十、设有专(兼)职信息管理人员，立即、正确完成统计报表上报工作。