创伤评估与处理ppt课件.ppt

浙江大学医学院附属第二医院急浙江大学医学院附属第二医院急浙江大学医学院附属第二医院急浙江大学医学院附属第二医院急诊诊中中中中心心心心金静芬金静芬1.机体受到外界某些物理、化学或生物性机体受到外界某些物理、化学或生物性致致伤因素作用后所引起的因素作用后所引起的组织结构的破坏构的破坏 交通事故已被交通事故已被认为是是“世界第一公害世界第一公害”2.按按伤口是否开放口是否开放按致按致伤部位部位按致按致伤因子因子按受按受伤组织与器官多少与器官多少按按创伤严重程度重程度正确的正确的伤情分情分类有助于及有助于及时抢救有生命危救有生命危险的的伤员，进行有效的院外行有效的院外急救和急救和转运，使运，使伤员获得妥善得妥善处理理3.危重危重伤：创伤严重危及生命需重危及生命需紧急手急手术或治或治疗 R R 1010次次/分或分或3535次次/分分;CapCap充盈充盈时间2 2秒秒;P120P120次次/分或分或5050次次/分分;意意识障障碍碍严重重重重伤：伤员生命体征生命体征稳定，需手定，需手术治治疗，允，允许有一定有一定的的时间做做术前准前准备和和检查,力争在力争在伤后后1212h h内急救内急救处理理轻伤:伤员意意识清楚清楚,无生命危无生命危险,无无须特殊特殊处理理,手手术可在可在伤后后1212h h后后处理理4.局部炎症反局部炎症反应全身反全身反应创伤免疫与免疫与应激反激反应:创伤代代谢变化化基基础代代谢率高率高儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速糖原、脂肪分解加速蛋白蛋白质合成减少合成减少5.是指同一致是指同一致伤因子引起的两因子引起的两处或两或两处以上的解剖部位以上的解剖部位或或脏器的器的创伤，且至少有一，且至少有一处损伤是危及生命是危及生命 临床特点床特点多多发伤的的发生率高：大多生率高：大多为健康、有健康、有劳动力的青壮年力的青壮年应激反激反应严重、重、伤情情变化快、死亡率高化快、死亡率高病情复病情复杂，容易漏，容易漏诊、误诊处理复理复杂，常易，常易顾此失彼此失彼伤情重、常有情重、常有严重低氧血症、休克重低氧血症、休克发生率高生率高伤后并后并发症多和感染率高症多和感染率高 注意注意应与复合与复合伤相区相区别6.人体同人体同时或相或相继受到不同性受到不同性质的两个或两的两个或两个以上的致个以上的致伤因子的作用而引起的因子的作用而引起的创伤基本特点常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应类型型放射复合放射复合伤烧伤复合复合伤化学复合化学复合伤7.创伤评估及估及处理理8.评估估创伤严重重程程度度的的方方法法有有CRAMS CRAMS、TSTS评分分法法和和ISSISS等等，其其中中最最简单一一种种是是CRAMSCRAMS法法,CRAMSCRAMS分分别代表所代表所评分分5 5个部分的首写字母个部分的首写字母 C C：CirculationCirculation循循环R R：RespirationRespiration呼吸呼吸A A：AbdomenAbdomen腹部腹部M M：MotorMotor运运动S S：SpeechSpeech语言言 将将5 5部分得分相加，以部分得分相加，以总分分(10(10分分)区区别创伤轻重重7 7为重重伤，死亡率，死亡率为62%62%，77为轻伤,死亡率死亡率为0.15%0.15%9.10.项目目程度程度记分分呼吸频率（次/分）1029296-9 1-5043210收缩压 mmHg8976-8950-751-49043210昏迷评分（GCS）131591268453 4321011.对现场评估估:是否安全是否安全对病人病人评估：初步估：初步评估估 进一步一步评估估 迅速判断有无威迅速判断有无威迅速判断有无威迅速判断有无威胁胁生命迹象生命迹象生命迹象生命迹象12.A A、颈椎制椎制动和气道和气道维持持（AirwayAirway）B B、检查呼吸和通气呼吸和通气（BreathingBreathing）C C、检查循循环、控制出血、控制出血（CirculationCirculation）D D、神神经系系统状况状况意意识水平水平（DisabilingDisabiling）E E、暴暴 露露/环 境境 控控 制制（Exposure/Envioromentel Exposure/Envioromentel ControlControl）13.14.确定气道是否通确定气道是否通畅 异物、舌后异物、舌后坠15.心搏呼吸心搏呼吸骤停：停：CPCR呼吸：呼吸：保持气道通保持气道通畅 吸氧和通气吸氧和通气休克：休克：静脉通道，快速静脉通道，快速补液液 晶体：胶体比晶体：胶体比为2：1其它威其它威胁生命的情况生命的情况处理理 脑疝疝16.监测心心电监护 Bp监测 SpO2 17.进一步一步评估和估和处理理 18.了解：了解：损伤病史病史损伤机制机制有利于有利于发现一些一些“隐蔽蔽”部位的部位的创伤19.头面有否撕裂、挫面有否撕裂、挫伤、面色、面色 再再评估瞳孔、意估瞳孔、意识水平水平 检查耳、鼻、口腔耳、鼻、口腔(出血、出血、脑脊液）脊液）20.昏迷史：昏迷史：意意识状状态、中、中间清醒期清醒期脑疝先兆：疝先兆：瞳孔？瞳孔？R R、HRHR、BPBP（二慢一高）（二慢一高）脑疝症状：疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸昏迷加重，瞳孔、呼吸意意识障碍伴有休克者：障碍伴有休克者：首先首先应考考虑颅脑外外伤合并有合并有其他部位的出血，其他部位的出血，单纯的的颅脑外外伤很少出很少出现休克。休克。21.22.检查颈椎椎压痛，畸形、痛，畸形、肿胀 气管移位气管移位 颈静脉怒静脉怒张 皮下气皮下气肿 疑有疑有颈椎骨折：即椎骨折：即颈托固定托固定23.胸部是否挫胸部是否挫伤 胸廓呼吸运胸廓呼吸运动是否是否对称称 反常呼吸（反常呼吸（连枷胸）枷胸）外固定：加外固定：加压包扎固定包扎固定内固定：气道内：内固定：气道内：PEEP 24.检查检查有无有无有无有无压压痛痛痛痛 骨擦音骨擦音骨擦音骨擦音 皮下气皮下气皮下气皮下气肿肿 听听听听诊诊：肺呼吸音、是否肺呼吸音、是否肺呼吸音、是否肺呼吸音、是否对对称湿称湿称湿称湿罗罗音音音音 心音遥心音遥心音遥心音遥远远 叩叩叩叩诊诊：高清音高清音高清音高清音气胸气胸气胸气胸 、浊浊音音音音血胸血胸血胸血胸 辅辅助助助助检检查查：胸胸胸胸腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺、胸胸胸胸片片片片、CTCT、B B超超超超、胸胸胸胸腔腔腔腔镜镜25.特征特征 呼吸困呼吸困难 气管偏向健气管偏向健侧 听听诊：呼吸音（同：呼吸音（同侧）叩叩诊：过清音（同清音（同侧）颈V怒怒张 肋肋间隙隙饱满26.特征特征 先有低血容量性休克先有低血容量性休克 继而出而出现呼吸困呼吸困难 颈V塌陷塌陷 听听诊：呼吸音呼吸音(同同侧)叩叩诊：实音或音或浊音（同音（同侧）27.扩容容 注意：根据休克程度注意：根据休克程度调整速度整速度胸腔胸腔闭锁引流引流注意：出血量注意：出血量28.特征：特征：低低BP，脉脉压小小奇脉：吸气奇脉：吸气时桡A搏搏动消失消失心音低而遥心音低而遥远颈V怒怒张 29.心包穿刺心包穿刺 心包减心包减压术30.腹部有否挫腹部有否挫伤 膨隆、膨隆、压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张 听听诊：肠鸣音音 叩叩诊：移：移动性性浊音音 辅助助检查：腹腔穿刺、灌洗、：腹腔穿刺、灌洗、B B超、超、CTCT、腹腔腹腔镜31.压压痛痛痛痛 不不不不稳稳定定定定骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折单处单处骨折至少失血骨折至少失血骨折至少失血骨折至少失血500500500500mlml，而通常而通常而通常而通常为为多多多多处处骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折多多多多发伤发伤中骨盆骨折的中骨盆骨折的中骨盆骨折的中骨盆骨折的发发生率生率生率生率较较高高高高约约占占占占40%40%40%40%60%60%60%60%32.畸形、畸形、肿胀 骨擦音骨擦音 活活动情况，感情况，感觉多多多多发伤发伤中四肢骨折是最多中四肢骨折是最多中四肢骨折是最多中四肢骨折是最多见约见约占占占占60%60%60%60%90%90%90%90%四四四四肢肢肢肢骨骨骨骨折折折折：功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍、肿肿胀胀、压压痛痛痛痛、伤伤肢肢肢肢畸畸畸畸形形形形、骨骨骨骨的的的的异异异异常活常活常活常活动动和骨擦音等，和骨擦音等，和骨擦音等，和骨擦音等，线检查线检查可明确可明确可明确可明确诊诊断断断断骨折及骨折及骨折及骨折及时时固定：固定：固定：固定：减少并减少并减少并减少并发发症和血管神症和血管神症和血管神症和血管神经损伤经损伤 33.注意：注意：闭合性股骨一合性股骨一处骨折骨折失血量可达失血量可达10001000ml 34.肿胀、压痛痛、畸畸形形、肢肢体体的的运运动和感和感觉35.脊脊脊脊柱柱柱柱损损伤伤的的的的并并并并发发症症症症，这这是是是是因因因因为为脊脊脊脊髓髓髓髓交交交交感感感感神神神神经经系系系系统统受受受受损损不不不不能能能能释释放放放放儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺来来来来控控控控制制制制心心心心率率率率和和和和血血血血压压，而而而而致致致致血血血血管管管管扩扩张张和和和和血血血血液液液液潴潴潴潴留留留留在在在在血血血血管管管管内内内内，产产生生生生相相相相对对性性性性低低低低血血血血容容容容量量量量性性性性休休休休克克克克，无无无无失失失失血血血血，但但但但病病病病人人人人却却却却表表表表现现为为失失失失血血血血征象，需征象，需征象，需征象，需缩缩血管及静脉血管及静脉血管及静脉血管及静脉补补液治液治液治液治疗疗36.低血低血压皮肤干燥（不湿）皮肤干燥（不湿）皮肤皮肤颜色正常心率正常或色正常心率正常或缓慢慢皮温正常或稍温皮温正常或稍温(不定不定)可能有神志改可能有神志改变 37.纳络酮、多巴、多巴胺、阿拉明、胺、阿拉明、补液液 38.39.为表面表面现象所迷惑象所迷惑肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊伤情彼此交情彼此交错、互相影响不利于正确、互相影响不利于正确诊断断颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾40.不当的不当的辅助助检查加重病情加重病情在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情检症与急救关系症与急救关系处理不当失去理不当失去抢救救时间正常疾病处理程序是检查诊断治疗，而在严重多发伤时，应急救检诊确定性治疗在休克时，应抗休克寻找原因治疗，呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻寻找原因治疗对创伤早期并早期并发症注意不症注意不够41.首先考首先考虑挽救生命、挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可极救治、不放弃任何救治可能能 先先处理威理威胁生命的窒息、生命的窒息、严重出血和胸部开放重出血和胸部开放伤后后处理休克和骨折，急救理休克和骨折，急救时必必须操作操作轻柔、柔、细致正致正确、避免增加确、避免增加创伤 42.多多发性性创伤病人的静脉通道病人的静脉通道问题？多多发性性创伤病人的静脉病人的静脉补液液问题？(脑外伤、胸外伤、腹部外伤）多多发性性创伤病人的呼吸支持病人的呼吸支持问题？过度通气与PEEP？人机对抗？CVPCVP动态监测？43.