医保工作手册模板.doc
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1、医 务 人 员 医 保 手 册 ()目 录 一、医护人员要求1-15页 (一). 基础医保知识1-7页 (二). 一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知8-11页 (三).工伤保险内容12-13页(四).生育保险内容14-15页二、药房、社康、医技及诊疗科室要求16页三、病案人员要求16页四、药剂科要求16页五、社康人员要求16-17页六、收费及挂号人员要求17-19页七、医保新措施部分关键点20-21页八、协议书处罚内容.22-24页九、信用等级评定管理措施关键内容25页十、深圳市社会医疗保险新措施关键关键点26-33页 宝安区人民医院医保科 -1-13一、医护人员要求(一)基础医保知识1、认
2、真核验社保卡是否和本人相符,拒绝冒卡服务,没收冒卡有奖。2、严格首诊负责制,因病施治,合理检验、诊疗、用药、收费:2.1严格实施处方管理措施和宝安区人民医院药品使用管理要求,遵照基础医疗标准,能国产不进口、能通常检验不特殊检验、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率60%。2.2同一代抗菌素首选A类、B类药,同类药中首选有效、价低药品。C类、D类、中成药、珍贵药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药,能用一个药就不用两种药,能用简单药就不用复杂药,关键看疗效。有效药不一定贵,贵药不一定有效。2.3严格限制性用药指征,杜绝无指征滥用标注了适应症药品,应有对应临床体征、试验室和辅助检验依据,
3、和对应临床诊疗依据;标注限二线用药,必需有一线用药无效或不能耐受依据;限工伤保险用药,其它险种不能记账。2.4用量标准:通常疾病3天;慢性病7天;门诊大病可放宽,但1个月。2.5医保药品分类标识:a甲类医保药品; b乙类医保药品c广东地方补充医保药品 d深圳地方补充医保药品g仅工伤保险使用药 m民族类药 p限生育保险 Z类-自费药品3、全部医保处方应填写参保人社保卡号,并加盖医生工号签章;4、对委托她人代开药,应要求被委托人出具委托人社保卡和门诊病历本,在所开具处方左上角注明“委托开药”。5、综合医保个人账户超出3894元(具体数据每十二个月由社保局公布),其超出部分用于父母、配偶及儿女门诊就
4、医时,应要求就诊者出具本人社保卡或少儿医保卡,统一以就诊者名字挂号就诊;处方后面留下就诊者(或监护人)姓名、联络电话并注明和参保人关系。6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室,以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来这类参保人,实施指定诊室看病,并加盖专用章。7、对其它医院转诊到院本部参保人,门急诊接诊医生必需在转诊证实左下角空白处签字并盖医生代码章,不然参保人费用不能报销。如接诊医生发生过分诊疗行为,引发转出医院或参保人投诉,一经查实,将按本协议第76条要求处理。8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目和植入体内医用材料时,严格推行“通知”义务,取得参保人或其家眷同意并签字
5、确定(工伤患者还需取得用人单位同意签字)。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷,由科室负责处理。9、实施床位费收费标准,低于最高支付标准,按实际标准收费。 10、严格住院标准,避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以多种借口推诿参保人( 尤其是急、危、重症者 ),由科室负担拒收所造成责任。立即为符合临床出院标准参保人办理出院。对该出院而拒不出院参保人,立即汇报医保科处理。11、参保人住院时,核实病人身份,查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤职员由住院收费处通知收治科室),并存放病历中,同时在病历首页登记社保卡号,并
6、将参保人指纹留在入院通知书上。出院时,确定人卡相符后,在社保卡复印件上填写“人卡相符”字样并签字。发觉冒卡住院,汇报医保科领取奖励。深圳市宝安区人民医院The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen医保(工伤)自费项目同意书姓名 性别 年纪 住院号 病区 床号项目日期自费项目单价数量金额患者(家眷)签字医生签字输血费灭活费辐照费储血费超床位费及空调费超床位费超床位费超床位费空调降温费或取暖费12元空调降温费或取暖费10元空调降温费或取暖费7元自费 材料及其它日期药品名称、规格单价数量金额患者(家眷)签字医生签字自费药品 注:劳务工床位费37元/天;其它险种床位费6
7、0元/天。12、对疑似意外伤害病人,首诊医生在病历统计中必需具体客观统计患者受伤时间(正确到时分)、地点、原因及受伤经过、受伤部位等(如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧,这类不可医保记帐),并不得随意更改病历。对符合意外伤害住院条件参保人,除上述要求外,还需患者填写参保人意外伤害书面材料,必需时还需提供旁证书面材料。格式以下:本人,在时地,情况下因造成受伤。以上所述情况属实,如提供虚假材料,一切法律责任自负。 署名(并按指模): 年月日13、参保人出院后,因为疾病原因确需在10日内再入院,由主诊医生开具入院通知书,经科主任签字同意后,才能到医保科核准盖章开通。14、含有市外转诊资格14家定
8、点医院:深圳市第一至第九医院,北大医院、市中医院、市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。广州10家定点医院(经转诊前往住院可直接刷卡记账):中山隶属肿瘤医院,中大隶属一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800,省医GZ300,省第二中医院,广州医学院隶属肿瘤医院GZ400,广州市第一人民医院GZ600,广州军区广州总医院GZ500,中山大学中山眼科医院GZ110。15、参保人在本院发生医疗事故,医院应在判定确定之日起l5日内书面通知社保局,由此引发费用由医院负担。16、住院期间,参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内各类检验、诊疗、购药,由科室主诊医生填写深圳市宝安区人民医院院外检
9、验诊疗申请单,写明病情需要,科主任签字,医保科核准盖章,参保人先垫付现金,回医院报销;期间,医保科将按“外送项目”向社保局申请准入,方便出院时纳入当次住院费用一并结算。病人出院时,科室应注意医嘱及费用清单中有没有遗漏“外送项目”,并在住院病历中附以下材料(备查):深圳市宝安区人民医院院外检验诊疗申请单;院外检验汇报单、有效发票、费用明细清单原件及复印件;院外购药清单、有效发票;17、严格遵照诊疗规范和医疗器械分类规则,病历中使用多种检验、诊疗项目要有针对性,有医嘱和完整病程统计及相对应检验汇报单、诊疗单。植入体内医用材料,应在病历中正确统计相关病情、使用种类及数量,并在病历中附上材料条型码或标
10、签。18、住院医保、农民工医保门诊基金,社保局每个月按每绑定人数6元标准拨付(准备提至8元),医院自行包干。年度总结算时,结余奖励:门诊基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率90% 50%50%80%使用率90%40%60%60%使用率80%30%70%使用率60%0100%19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减超标准费用,下同)超标,按标准8447.00元支付(其中一般住院次均医保费用标准6592.00元,病种摊入住院次均医保费用标准701.00元,超3倍摊入住院次均医保费用标准836.00元,特材摊入住院次均医保费用标准319.00元)。低于标准,年度总结算时,
11、结余奖励:住院基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率90%50080%使用率90%40%0使用率80%30%0(一)一般住院次均医保费用标准:病种之外疾病发生费用按一般住院次均费用标准结算,采取同类型、同等级医院标准一致标准,计算近三年一般住院医保费用(特材、超3倍除外)平均值作为标准。(二)病种摊入住院次均医保费用标准:病种住院次均医保费用在该院一般住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上,按病种结算(以ICD-10疾病编码为准);未达标准,取消病种结算,只按一般住院结算;达成病种费用标准,按病种结算。我院有12个病种病种 序号病种名称病种编码(ICD码)本院病种结算支
12、付标准关键相关科室1脑出血I6143040神经内、外科、ICU2脑梗塞I639980神经内、外科、综合科、中医3心绞痛I2013700心内科、综合科4急性心肌梗死I2121020心内科 、ICU5胃恶性肿瘤C1612250外一科、肿瘤科等6结肠恶性肿瘤C1813220外一科、肿瘤科等7肝和肝内胆管恶性肿瘤C2215690外一科、肿瘤科等8支气管和肺恶性肿瘤C3412710呼吸、胸外、肿瘤科9急性胰腺炎K8512140消化、外一科10肝纤维化和硬变K7411240消化、外一科、内三、中医11慢性病毒性肝炎B188720内三、中医12恶性肿瘤放疗Z51.015190肿瘤科、内三、中医、心内科、综合
13、科病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-一般住院次均医保费用标准)病种住院人次医保住院总人次 (三)超3倍摊入住院次均医保费用标准:按一般住院次均费用标准结算参保人,一次住院医保费用超出乙方一般住院次均费用标准3倍,超出部份90,按服务项目结算,其它1O纳入乙方一般住院次均医保费用计算范围。 超3倍摊入住院次均医保费用标准=超出一般住院次均费用标准3倍以上部分90总和医保住院总人次20、年度内全部参保人住院目录外自费额,应控制在参保人住院医疗总费用25以内。 21、年度住门比标准为0.0224,其中门急诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生全部划账记为一个门诊人次计算。门
14、诊人次、住院人次包含综合医保、住院医保、农民工医保门诊人次和住院人次。全部生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊特检费用标准0.4元。23、需填写深圳市医保门诊大型设备检验诊疗项目审核、汇报单对象及项目有哪些?办理步骤?填写对象:综合医保参保人;大型设备检验诊疗项目包含:心脏彩超(UCG); 活动平板心电图(ECG-ETT); CT;动态心电图(HOLTER); 彩色多普勒血流图(TCD);核磁共振成像(MRI); 震波碎石诊疗肾、胆结石(ESWL);高压氧舱诊疗(HBO); 单光子发射计算机断层显像(SPECT);数字减影血管造影(DSA)介入检验诊疗; 办理步骤:专科医生或
15、急诊科医生开具申请单科主任签字医保科审核盖章刷卡记账检验。(急诊抢救除外,但5天内需补齐手续)。非专科医生或非急诊科医生(如医技科室和简易门诊医生等)开具申请单,社保基金不支付。记账百分比:门诊记账百分比:综合医保记80%;住院医保、农民工医保:单价120元,记账90%;单价120元,只记账120元;住院记账百分比:退休人员记账95%,其它人员记账90%。违规处罚:定点医院有下列情形之一,市社会保险机构除了拒付相关费用外,视情节轻重,给通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检验和诊疗项目标审核、记账资格:不根据收费标准收费或反复收费;不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检验和诊疗;以“
16、超协议要求偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检验和诊疗参保人开申请单;滥做检验,阳性率达不到要求标准;让住院病人到门诊做大型医疗设备检验和诊疗;其它违反相关要求行为。(二)、一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知1、不一样类型参保人看病,其使用社保卡刷卡有何限定?综合医保全市定点医院“一卡通”;住院医保门诊应在绑定社康就医刷卡,住院和门诊大病时可全市定点医院“一卡通”;农民工医保门诊应在绑定社康看病刷卡,经转诊后,也可到医院门诊总部就医刷卡。2、农民工和住院医保参保人未经转诊,私自到院本部或其它医院看病,其门急诊费用可否报销?急诊疾病能够报销,非急诊疾病不能报销。3、综合医保个人帐户超出38
17、94元(具体数据每十二个月由社保局公布),超出部分有哪些用途?可在定点医院就诊时支付自费项目、健康体检、参与医保父母、配偶及儿女门诊医疗费用。另外,综合医保参保人在社康就医,其医保目录内药品费用,可享受7折记账优惠。4、参保人门诊、入院、出院步骤:门诊步骤:自费挂号持本人社保卡、门诊病历本专科指定诊室就医收费窗口划价、交费检验、诊疗、取药; 入院步骤:持本人社保卡、身份证、入院通知单(少儿医保另需提供监护人身份证;生育医保另需提供结婚证、计划生育证)出入院窗口办理入院手续“入院须知”签名住院;出院步骤:查对费用清单持按金单、“人卡相符”证实出入院窗口结帐出院。5、农民工及住院医保在选定社康或结
18、算医院就医待遇有哪些?基础医保药品目录中甲、乙类药,分别按80%和60%记账;基础医保目录内诊疗项目或医用材料,单价120元以下,记账90%;单价120元以上,只记账120元;因病情需要使用特殊医用材料、进行人工器官安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料,按其国产普及型价格90%记账;无国产普及型,按进口普及型价格60%记账;病情需要,经结算医院同意转诊到其它定点医院发生门诊费用,或在非结算医院发生急诊费用,按本条第1、2项要求支付费用90%报销;由小区门诊统筹基金在一个医保年度内支付给每个住院医保参保人门急诊医疗费用,总额不超出800元。6、参保人住院后,管床医务人员应注意事项:
19、接诊医务人员让参保人或家眷了解“入院须知”并签字确定;同时让参保人或家眷在入院通知书姓名栏处留下右手食指指纹;参保人住院期间不得私自离院,同时遵守医嘱要求出院时间,立即办理出院;违规者,所包含费用自负; 出院带药量:通常性疾病3天;慢性病7天;门诊大病可放宽,但1个月;不可带检验、诊疗及化验项目出院。7、农民工和住院医保转诊手续怎样办理?转诊步骤:到绑定社康开具转诊证实和办理网上转诊院本部专科指定诊室就诊需转诊转院,开具深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊/农民工医保住院转诊证实医保科审核盖章(需住院,办理网上转诊)上级定点医院诊疗;转诊证实使用期:自开具之日起3天内有效。如结核病,有效次数为1
20、次。转诊证实过期或未经转诊且非急诊私自到她院就诊,门诊费用不予报销,住院费用则按要求降低报销百分比;8、现在深圳市要求门诊大病有哪些?其就医有何要求?门诊特病:慢性肾功效不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应诊疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素诊疗。门诊大病就医时,须持本人社保卡、门诊大病诊疗证实书及专用门诊病历到专科就诊。9、哪些人能够享受门诊大病待遇?综合医保第一类门诊大病认定已取消;综合医保参保人每次就医必需刷卡,其一般门诊费用不足支付部分在电脑系统中自动累计,在一个医疗保险年度(每十二个月7月1日到第二年6月30日)内自付费用超出市上年度在岗职员平均工资5%,超出部分费用由
21、基础医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按要求支付70%,参保人年满70周岁支付80%;综合医保、住院医保和农民工医保均可享受门诊特病;肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后抗排异反应诊疗适适用于基础医保参保人;心脏和肝脏移植后抗排异反应诊疗适适用于地方补充医保参保人。10、社保基金不予记账常见项目有哪些?、医疗服务类:挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费;院外会诊费、门诊煎药费;、生活服务设施类(1)就(转)诊交通费、会诊交通费、抢救车费、担架员随抢救车出诊费等;超标准住院床位费用;陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费;特需服务项目和服务设施费;(2)
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