危急值记录、处置质量持续改进-PDCA.doc

保山市第二人民医院质量改进项目

危急值记录、处置质量持续改进

危急值记录、处置质量持续改进QC小组

2012年11月10日

一、项目背景
“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从2011年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。
二、成立QC小组
针对上述问题，医务科决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下：
组长：医务科霍华英科长
成员：
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如下表1。

表1：制定时间表

29/10
30/10
1/
11
4
3
4
5
6
7
8
9
10
现场调研

制定新的调查表和督查方法

自查自检、督查阶段

效果检查

（二）、现场调研及原因分析
通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
1. 医务科层面的问题：
医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。
2. 科室管理层面的问题：
部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。
3.个人自身的问题：
1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。
4.检验科的问题：
有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

科室个人问题
检验科
医务科
科室管理
危急值记录处置
录不到位
认识不到位
科内转告遗漏
态度不认真
工作繁忙遗漏
检验科遗漏
质控组未履行职责

整改不到位
管理松懈
未处罚
监管力度稍弱
培训
不到位

考核不到位

图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析
（三）、制定整改措施
1.组织学习曲市一医[2012]114号文件，人手一册；
2.以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；
3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查；
4.医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。
（四）、效果检查
截止2012年11月12日,医务科共收到17个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。
表2 危急值登记、处理情况汇总
时间
未登记
已登记

未处理
已处理
合计
9月
3
12

4
11
15
11月
3
13

1
15
16

图2危急值登记、处置的科室变化直方图

图3危急值处置医生比例变化直方图
（五）、成效分析
1.取得的成绩：
自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到83%。
2.不足之处：
极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。
（六）、下一步的改进措施
1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察；
2.要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教育和培训；
3.计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口告知须处理的对象；
4.准备再下一季度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。
物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落