广西医院感染管理质量评价统一标准.doc
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1、附件2:广西医院感染管理质量评价原则(修订版) 二一四年六月广西医院感染管理质量评价原则(修订版)阐明一、为保证医疗质量和医疗安全,受广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会(原自治区卫生厅)委托广西医院感染管理质控中心(如下简称“质控中心”)在广泛征求全区医院感染管理专家意见基本上,制定了广西医院感染管理质量评价原则(试行)(如下简称原则(试行版),指引全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐渐走向规范化,国家卫生和筹划生育委员会(原卫生部)相继出台了多部技术性规范,为此,“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对原则(试行版)进行修订。二、广西医院感染管理质量评价原
2、则(修订版)(如下简称原则(修订版)是在原则(试行版)基本上参照颁布多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南(试行)、导尿管有关尿路感染防止与控制技术指南(试行)、导管有关血流感染防止与控制技术指南(试行)、外科手术部位感染防止与控制技术指南(试行)、三级综合医院评审原则()、三级综合医院评审原则实行细则()、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、防止与控制医院感染行动筹划(-)、广西医院感染暴发报告与处置实行细则(试行)、广西壮族自治区医疗废物管理办法、广西壮族自治区防止与控制医院感染行动筹划(-)等技术性规范,调节了某些评价细则。在原则(修订版)有效期间,如遇国家、自治区卫生行政部门有关
3、规定内容更新,以国家、自治区卫生厅有关规定为准。三、原则(修订版)保证达到医院感染管理办法最低规定,可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查参照原则。四、原则(修订版)共14大某些,采用量化评价,总分值1000分。总得分900分为先进,总得分600分为合格(三级医院必要达到800分才合格)。五、原则(修订版)将在35年内再次进行修订,由广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会医政医管处负责解释。六、原则(修订版)起草单位:自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属
4、医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院;原则(修订版)重要起草人:陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。项目及基本规定原则分评价细则考核办法扣分原则一、组织管理、制度建设50分1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。(40分)101-1-1建立医院感染管理责任制,完善组织建设,各级行政领导应各有分工,院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员工作制度与职责。有关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看有关
5、资料考核委员、专职人员、兼职人员各1人未建立责任制不得分有关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。51-1-2实际开放床位100张医院设立医院感染管理委员会,主任委员由院长或主管副院长担任;委员会成员构成合理(涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检查部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其她关于部门重要负责人)。1-1-3委员会有会议制度,每年至少召开会议2次,有会议记录或会议简报。主任委员主持会议,定期讨论医院感染有关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员构造不合理扣2分;无会议制度扣2分,其他未做到扣0.5分/项。10
6、1-1-4实际开放床位100张医院设立独立感染管理科,直属院长或重要分管院长领导,配备专职人员不少于2人,实际开放床位500张医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员;实际开放床位100张医院应指定分管医院感染管理工作部门,可指定专人兼职。1-1-5三级医院医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员,三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称,二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看有关资料未按规定设立医院感染管理部门不得分未按规定配备工作人员扣3分/项。151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目的,并根据上级部门与医院感染关于规定,结合本院实际状况,制定工
7、作实行筹划并贯彻。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度贯彻状况进行监督检查,定期召开专项会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进办法。查看有关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范畴扣10分,未制定切合实际规章制度扣1分/项;未监督检查扣5分,未进行分析扣1分/项,对存在问题不反馈扣2分/项101-1-8各科室建立医院感染管理小组,负责人是科室医院感染管理质量和安全第一负责人,负责组织科室医院感染管理小组贯彻贯彻医院感染有关政策,开展科室内医院感染监测、控制与管理工作,每年调节和制定医院感染质量管理工作筹划,并定期自查制度贯彻状况,查找医院感染薄弱环
8、节,发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9对上级主管部门检查中发现问题,及时整治,并调节完善工作筹划和内容。现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣5分;科室感染管理小组未开展工作扣2分/科;无科室医院感染质量和安全管理工作记录扣5分,记录未体现科室管理质量持续改进扣3分,对发现问题没有整治扣5分。1-2有关职能部门配合。(10分)101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室(检查部门)、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度,分工明确,职责清晰。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员培训、流行暴发调查及采用必要控制办法。1-2-3药学部门定期指引临床合理使用抗菌药物
9、。1-2-4检查部门至少每季度为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告;配合医院感染管理部门开展必要环境卫生学监测、流行暴发病原学调查等。1-2-5总务后勤部门贯彻医疗废物管理等有关职责。1-2-6医学装备管理部门贯彻消毒药械及一次性使用无菌医疗用品采购、溯源、存储、使用、不良事件监测与报告管理职责。1-2-7相应部门(总务后勤部门、医学装备管理部门)做好干净系统维护、并有记录。查看有关资料询问医院感染管理委员会委员、有关职能部门有关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。二、教诲与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训,每年接受有关专业培训。(20分)52-1-1专职人员有省级及
10、以上级别医院感染有关培训证书(工作满1年)。查看培训证明材料有专职人员未通过培训扣5分所占比例。102-1-2制定有年度培训筹划,三级医院(含综合、专科)院感科负责人每年至少有一次省级(含省级)以上培训或学术交流活动,专职人员每2年至少有一次省级(含省级)以上培训或学术交流活动。查看培训筹划、培训记录询问专职人员无年度筹划不得分三级医院院感科负责人培训1次/年扣5分,专职人员培训周期2次/4年扣2分/人。52-1-3每年参加各种形式有关专业学术活动不少于16学时。每年参加各种形式有关专业学术活动16学时扣2分/人。2-2全院医务人员掌握医院感染有关知识。(30分)32-2-1制定有年度培训筹划
11、。查看培训筹划、培训记录无年度筹划不得分52-2-2新职工(含进修、实习生)上岗培训不少于3学时。未开展岗前培训不得分少于3学时扣3分。62-2-3开展各种形式(集中讲座、科室组织学习、看录像等)医院感染有关知识和技能全员培训每年不少于2次。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣2分。62-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种有关培训。未开展针对性培训扣2分/工种。52-2-5对每次培训工作进行评价,持续改进。未进行评价扣1分/次。52-2-6年终有培训总结。无年度总结不得分三、监测、报告与反馈150分3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合规定,开展目的性监测、全院综合性监测
12、。有医院感染监测指标体系,按照医院感染监测规范(/312-)开展监测工作并记录。(90分)503-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合规定。3-1-2有医院监测筹划,有目的性监测、全院综合性监测,监测目录范畴符合医院感染监测规范规定。3-1-3有医院感染监测指标体系,按照医院感染监测规范(/312-)开展监测工作并记录。3-1-4临床科室能按照制度和流程规定并结合本院高风险部门及环节开展相应目的监测。3-1-5每年开呈现患率调查,调查办法规范。3-1-6有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文献。3-1-7有医院感染监测记录与分析报告,有失控因素、解决办法及影响限度分析,
13、提出防止及改进办法。查看近1年医院感染监测筹划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等未开展监测不得分无监测筹划扣5分,监测办法不对的扣5分,三级医院未开展目的性监测扣5分;监测资料未分析扣5分,无反馈扣5分;科室无主管部门监测反馈资料或不真实扣10分/处,无持续改进记录扣5分/处。103-1-8广西医院感染监测网络医院对的使用医院感染监控管理系统(北京版),依照广西医院感染管理质控中心规定准时上报有关监测数据。非监测网络医院不得分监测网络医院未准时上报数据扣2分/次,已上报但数据质量较差扣1分/次。203-1-9医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,有会
14、议记录、简报及工作总结,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊断流程等建议。3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在问题进行督促整治。3-1-11医院感染管理组织将本单位监测成果与省、市医院感染质量控制中心发布医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣10分/项;监测成果未与省市质控中心数据比较扣5分。103-1-12医院信息系统可以提供对医院感染危险因素监测及分析,其成果对医院感染防止及控制决策提供支持作用,并获得效果。现场查看医院信息系统无任何医院感染监测功能不得分3-2开展
15、消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等监测。(50分)103-2-1医用耗材、消毒隔离有关产品符合国家关于规定,证件齐全,质量和来源可追溯。查看各类消毒药械和卫生用品合法证件有关证件不符合规定扣5分/种203-2-2医院必要进行灭菌效果监测,各项监测应符合WS310.3-规定:3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测涉及工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2低温灭菌监测涉及工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手术室等部门监测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分灭菌监测不完整扣2分/处。53-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品消毒、灭菌关于或消毒灭菌办法有关时,应当增长医疗器械消毒、
16、灭菌办法和效果监测频率与项目。查看1次可疑流行或暴发事件解决材料流行或暴发与消毒灭菌办法有关时,未增长监测频率与项目不得分103-2-4定期对消毒剂浓度、有效性等进行监测。3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂关于时增长生物检测频率。3-2-6相应部门(医学装备管理部门、药剂科)对医用耗材、消毒隔离有关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测成果进行定期分析,有总结、反馈,及时整治。3-2-7主管部门对贯彻状况有监管、评价,对存在问题与缺陷有改进办法。查看使用科室消毒药械监测记录及使用状况查看医学装备管理部门等主管部门对消毒药械监管记录未定期监测扣2分/项;怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或
17、灭菌剂关于时,未增长监测频率与内容扣10分;无主管部门监管记录扣5分/项。53-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增长采样点。3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10各项监测应符合卫生部血液净化操作规程有关规定。查看近3个月有关监测资料未定期监测扣1分/月;疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣5分。3-3开展必要环境卫生学监测。(10分)103-3-1依照医院实际状况开展必要环境卫生学监测。3-3-2当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生有关应增长采样。查看近1年环境卫生学监测资料查看1次可疑流行或暴发事件解决材
18、料未开展必要环境卫生学监测不得分当怀疑流行或暴发与环境卫生有关时未增长采样扣5分。四、重点环节、重点人群与高危险因素监测100分4-1制定重点监测和管理筹划、风险评估及防控办法。(10分)104-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测筹划。4-1-2对感染较高风险科室与感染控制状况进行风险评估,并制定针对性控制办法。查看有关资料未制定筹划扣5分;未进行风险评估和制定控制办法扣5分。4-2开展ICU和手术部位感染监测。(20分)204-2-1开展重症医学科导管有关血流感染(CLABSI)、呼吸机有关肺炎(VAP)和导尿管有关尿路感染(CAUTI)监测,分析器械使用率、每千器械使用
19、日感染率。4-2-2 依照医院实际状况,制定手术部位感染监测筹划,开展至少一项手术部位感染监测,按不同感染风险级别进行记录分析。查看资料未开展监测扣5分/项;手术部位感染监测未按风险级别记录分析扣5分。4-3制定ICU感染、手术部位感染防控制度和办法。(10分)104-3-1制定针对呼吸机有关肺炎(VAP)、导管有关血流感染(CLABSI)、尿管有关尿路感染(CAUTI)和手术部位感染(SSI)等防止控制有关制度与办法。查阅资料未制定有关制度扣2.5分/项。4-4感染防控办法贯彻与改进。(20分)104-4-1开展监测临床科室对感染防控办法贯彻状况进行检查和总结,分析存在问题并提出改进办法。4
20、-4-2医院感染管理部门对科室监测状况进行定期核查指引,对存在问题,及时反馈,并提出整治建议。查看有关资料科室未自查扣5分,未改进扣2分;主管部门未核查扣5分,未改进扣2分。104-4-3医院信息系统支持感染监测需要,并对医院决策提供参照。现场查看信息系统不能支持监测不得分4-5导管有关血流感染防止和控制。(10分)34-5-1严格掌握留置血管内导管适应症,应每天对保存导管必要性进行评估,不需要时尽早拔除。4-5-2对医护人员进行留置血管内导管适应症、置管操作程序、导管维护以及防止有关感染教诲。4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌医务人员,在未治愈
21、前不应当进行置管操作。现场查看查重症医学科留置血管内导管适应症不明确扣1分;未开展培训扣1分;医护人员感染时违规操作扣1分。74-5-4成人中心静脉置管时,应首选锁骨下静脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时,应遵循最大无菌屏障防止和严格消毒皮肤。4-5-6 在导管穿刺前、更换或使用导管先后、更换敷料先后均严格执行手卫生4-5-7使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。4-5-8纱布敷料每2日更换1次,透明敷料每7日更换12次;敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换4-5-9保持导管连接端口清洁,注射药物前,应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射
22、药物。如有血迹等污染时,应当及时更换。未对的选取穿刺部位扣1分;未严格执行无菌操作技术扣2分;未执行手卫生扣1分;未规范进行导管敷料护理扣1分;导管连接端口脏污扣2分。4-6呼吸机有关肺炎防止和控制。(10分)24-6-1认真评估,严格掌握有创呼吸机使用适应症,尽量采用无创通气。4-6-2对医护人员进行防止呼吸机有关肺炎培训和教诲。现场查看查重症医学科适应症把握不严扣1分;未进行培训扣1分。64-6-3床头抬高30-45。4-6-4进行诊断护理操作时,严格执行手卫生。4-6-5用消毒剂进行口腔护理,每天至少4次。4-6-6气管内吸引时,严格执行无菌操作规程。4-6-7每日镇定剂中断、每日评估机
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