骨关节科临床诊疗指南及技术操作规范.doc

临床诊疗指南和技术操作规范

关节骨科分册

聊城市第二人民医院

第一部分
临床诊疗指南
一、肩部撞击症
二、肩关节周围炎
三、肩袖损伤
四、弹 响 肩
五、股骨头骨软骨炎
六、弹响髋
七、股骨头坏死
八、股骨颈骨折
九、关节内游离体
十、色素绒毛结节性滑膜炎
十一、Baker囊肿
十二、膝滑膜软骨瘤病
十三、髌骨软化症
十四、骨性关节炎
十五、内侧副韧带损伤
十六、外侧副韧带损伤
十七、前、后交叉韧带损伤
十八、半月板损伤
十九、半月板囊肿
二十、盘状半月板
二十一、膝关节创伤性滑膜炎
二十二、先天性髋关节脱位
二十三、膝内翻
二十四、膝外翻
二十五、化脓性骨髓炎
二十六、化脓性关节炎
二十七、骨与关节结核
二十八、单纯滑膜结核
二十九、单纯骨结核
三十、全关节结核
三十一、骨样骨瘤
三十二、骨瘤
三十三、成骨细胞瘤
三十四、良性软骨母细胞瘤
三十五、内生软骨瘤
三十六、骨皮质旁软骨瘤
三十七、Ollier病
三十八 Maffucci综合征
三十九 单发性骨软骨瘤
四十 遗传性多发性骨软骨瘤
四十一 软骨黏液样纤维瘤
四十二 非骨化性纤维瘤
四十三 骨化性纤维瘤
四十四 骨韧带样纤维瘤
四十五 淋巴管瘤
四十六 血管瘤
四十七 血管球瘤
四十八 脂肪瘤
四十九 骨巨细胞瘤
五十 骨囊肿
五十一 嗜酸性肉芽肿
五十二 动脉瘤样骨囊肿
五十三 骨纤维异常增生症
五十四 畸形性骨炎
五十五 滑膜软骨瘤病
五十六 色素沉着绒毛结节性滑膜炎
五十七 骨肉瘤
五十八 骨旁骨肉瘤
五十九 软骨肉瘤
六十 间胚叶性软骨瘤
六十一 骨外软骨瘤
六十二 骨纤维肉瘤
六十三 尤因肉瘤
六十四 恶性纤维组织细胞瘤
六十五 脂肪肉瘤
六十六 恶性淋巴瘤
六十七 血管肉瘤
六十八 滑膜肉瘤
六十九 多发性骨髓瘤
七十 骨转移瘤
七十一 骨质疏松症
七十二 痛风
七十三 类风湿性关节炎
七十四 儿童型类风湿性关节炎
七十五 骨关节炎
第二部分
技术操作规范
第一节 髋关节穿刺术
第二节 膝关节穿刺术
第三节 踝关节穿刺术
第四节 肩关节穿刺吸引术
第五节 肘关节穿刺吸引术
第六节 腕关节穿刺吸引术
第七节 髋关节穿刺吸引术
第八节 膝关节穿刺吸引术
第九节 踝关节穿刺吸引术
第十节 肩关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法
第十一节 肘关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法
第十二节 腕关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法
第十三节 髋关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法
第十四节 膝关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗
第十五节 踝关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法
第十六节 肩关节切开引流术
第十七节 肘关节切开引流术
第十八节 髋关节切开引流术
第十九节 膝关节切开引流术
第二十节 踝关节切开引流术
第二十一节 膝关节融合术
第二十二节 钢板固定关节融合术
第二十三节 踝关节融合术

第一部分

临床诊疗指南

一、肩部撞击症
BGL-GJG-1306-001B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓。在肩关节外展时，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤压，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状，称为肩部撞击症。由于日常活动时，肩关节常处于外展前屈内旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到挤夹，而此部在解剖上恰为一缺血管区，易于损伤而不易修复构成了本病的病理基础。反复的摩擦、撞击和挤压使肩峰下滑囊在早期表现为渗出，逐渐出现囊壁增厚、囊腔缩小、粘连和纤维化，肩袖可出现狭窄。所以本病在早期表现为疼痛，晚期可出现功能障碍。
3 【诊断】Neer分期：
I期：出血和水肿：多见于2 5岁以下，常见于投掷及游泳运动员。主要I临床症状是运动后肩部疼痛。主要体征是冈上肌附着点和肩峰前缘压痛，肱骨外展600～1200时出现痛弧、撞击征（中立位前屈疼痛）阳性，附加撞击征（1%利多卡因lOml肩峰下间隙注射后症状减轻）阳性o X线片无异常表现。
Ⅱ期：纤维化和肌腱炎：多见于25～40步，主要症状是疼痛加重，影响工作和睡眠。主要体征是肩部摩擦感，肩外展到1 00 0时有卡住的感觉，主动和被动运动均有不同程度的受限。此阶段后期X线片可见肱骨大结节囊性变。
Ⅲ期：肩袖损伤、肱二头肌破裂和骨的变化：多见于40岁以上病例。肩袖损伤常先于肱二头肌腱损伤。主要症状是夜间疼痛甚为明显，同时伴力弱。
主要体征是主动运动较被动运动范围更小，冈上肌和冈下肌萎缩，肩部外展外旋力弱，肩锁关节和结节间沟压痛，撞击试验可减轻疼痛，但力弱和运动障碍无改善。此期X线片可见肩峰前1/3下缘硬化，骨刺形成，肩锁关节和肩峰下间隙狭窄。肩关节造影提示肩袖破裂。
4 【治疗】
I期：保守治疗。‘包括避免做有可能发生撞击的动作；局部理疗和湿热敷；非甾体类抗炎药可减轻疼痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。
Ⅱ期：保守治疗同I期，此外应配合运动疗法，主要是体侧的短弧运动及对抗阻力的拉力运动以改善活动范围和增加肌力。经6个月以上保守治疗无效者，可于关节镜下行前肩峰减压术或手术切除肩峰下滑囊。
Ⅲ期：肩袖修补，自起点切断肱二头肌长头腱转移固定于其短头腱或喙突上，再行前肩峰成形术。

二、肩关节周围炎
BGL-GJG-1306-002B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
肩关节周围炎（简称肩周炎）也称粘连性肩周炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性炎症和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，出现疼痛和关节活动受限。好发于50岁左右的女性，有自愈倾向。
3 【诊断】
3.1 可有肩部外伤史。
3.2 主要症状是逐渐加剧的肩部疼痛，伴有肩部功能活动障碍和僵硬，不同程度地影响日常生活和工作。
3.3 患者肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最明显；压痛，压痛点在肩峰下滑囊，肱二头肌长头、喙突及结节间沟等处；外展、内外旋活动受限，部分患者可因上肢血液循环障碍出现手部肿胀、发凉。
3.4． X线检查可有骨质疏松征塞，有时肩峰下有钙化影。肩关节造影见关节囊挛缩，下部皱褶消失等改变。
4 【治疗】本病以保守治疗为主。
4.1 非手术治疗 急性期上肢悬吊以减少疼痛，局部理疗、针灸、按摩、局部封闭治疗，注意局部封闭药物应注射在关节周围的软组织内；服用非甾体消炎镇痛药物；坚持功能锻炼，以主动运动为主，包括肩外展、上举、外旋等联合运动；还可于臂丛麻醉下行肩关节手法松解术，术后加强功能锻炼。
4.2 手术治疗用于长期保守治疗无效者，适应证应严格掌握，注意除外其他颈肩部疾患。术式可根据患者实际情况选择肱二头肌腱移位术和喙肱韧带切断术。

三、肩袖损伤
BGL-GJG-1306-003B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。
3 【诊断】
3.1 临床表现 常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。夜间症状加重是常见的临床表现之一。
3.2 局部压痛、外展及上举功能受限。肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。
3.3 辅助检查 肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩峰滑囊oX线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄o CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。 MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜裣是一种理想的微创性检查方法。
4 【治疗】
4.1 不完全断裂者，可采用外展架制动3～4周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗口。
4.2 肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。常用的修复的方法是Mclaughlin法。存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。术后外展架固定4～5周，而后辅以功能锻炼疗法。

四、弹响肩
BGL-GJG-1306-004B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
是指肩关节在某些运动中出现听得见的咔嗒声或弹响，它不是独立的疾病而只是一个症状。
3 【诊断】
3.1 在肩关节运动过程中出现暂时性的半脱位，继续运动时又自行复位而出现弹响，终成习惯。
3.2 关节内或周围出现异常组织条索，如肌肉、肌腱的异位、异常肌肉等，在骨突上滑过时出现弹响。患者主要表现为弹响，并且能反复重现，长时间可出现疼痛，但多不严重。
4 【治疗】
应首先寻找弹响的原因，如时间短症状不重者可行休息、理疗、可的松注射等保守治疗。对原因明确又符合手术适应证者，可行手术治疗。
5 弹响肩胛
5.1 【概述】是指肩胛骨在运动时出现的能听到的弹响声，它可由下列原因引起：
5.1.1 骨质结构的变化：肩胛骨上角的异常弯曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的肿瘤、弯曲、成角、骨折等改变。
5.1.2 肌肉的病变或滑囊炎：肩胛骨运动中，肩胛关节肌肉病变可导致弹响出现。位于肩胛骨深面有三个滑囊，一为前锯肌的深面，另一在前锯肌与胸侧壁上部之间的结缔组织内，另外，在肩胛骨下角处可出现附加滑囊。
5.2 【诊断】根据病史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
5.3 【治疗】保守治疗为主，如明确有骨性的改变，则可行手术切除。

五、股骨头骨软骨炎
BGL-GJG-1306-005B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名Legg-Galve-Perthes病、扁平髋等。发病原因尚不清楚；多数认为与缺血有关，即因髋关节静脉回流障碍和骨内高压产生了股骨头骨骺的骨化和坏死，导致股骨头不同程度的畸形与髋关节活动受限，最后导致骨关节炎。病理发展可经历缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期等四个阶段。在股骨头骨骺的骨化中心出现以后（1岁以后）至融合之前（18 /19岁）均可发病，以3～10岁儿童最多见。男女比例6:1．单侧多见。患者多主诉患侧髋部和腹股沟内侧疼痛，可以向同侧膝关节放射，运动后更加明显，休息后可以缓解，伴跛行。大腿的肌肉以及臀肌出现萎缩，髋关节的活动明显受限，以外展、内旋和后伸最为明显。患者往往否认有外伤史。
3 【诊断】
3.1 患者主诉髋部疼痛、逐渐加重，保护性跛行步态，少数患者有膝部放射痛，对主诉膝痛的儿童，应注意检查髋关节。患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛、髋部前方和臀部有压痛，晚期患肢略有短缩，Thomas征阳性，患肢外展、后伸、内旋受限。
3.2 X线检查拍双髋正位片及蛙式位侧位片o X线片表现与病理过程密切相关。如症状发生时间短，则一月内夏查X线片。如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心较小，密度增高，滑膜肿胀，关节间隙增宽；血供重建期骨化中心周围有新骨沉积，并逐渐发生“碎裂”，头端扁平，颈部宽粗；愈合期骨骺扁平，密度略高，“碎裂”现象消失，颈部宽粗；畸形残存期股骨头呈蘑菇状，髋臼也可变形，息髋可出现半脱位，干骺端有囊性变。
3.3 Catterall根据X线片股骨头受累的范围，将股骨头骨软骨病分为四型。
I型：股骨头前部受累，但不发生塌陷，骨骺板和干骺端无病变。
Ⅱ型：半个股骨头发生坏死，正位与蛙位片上显示坏死部分密度增高，在坏死骨的内侧和外侧有正常骨组织柱状外观。此型x线所见的骨组织柱对判断预后非常重要。
Ⅲ型：半个股骨头以上至3/4的股骨头发生坏死，股骨头外侧的骨组织柱消失，股骨头严重塌陷，骨骺板呈坏死改变，干骺端受累出现囊性变，塌陷的坏死骨块较大。此型坏死塌陷范围越大，则预后越差。
Ⅳ型：整个股骨头均呈坏死塌陷，骨骺板遭受破坏，严重者失去正常生长能力，股骨头的塑造潜力受到严重抑制。此期无论采取何种治疗方法，最终结局都很差。尽管如此只要给予适当的治疗，仍然可以减轻股骨头的畸形程度。
3.4. 同位素扫描 可早期发现股骨头坏死区呈放射性稀疏或缺损，再生期则呈放射性浓聚。比通过x线提早确定坏死的范围、显示坏死区的血管再生。
4 【治疗】
4.1 非手术治疗
(l)观察：5岁以下患者，病变累及股骨头50%以下，仅需限制其剧烈活动。
(2)休息及牵引：如关节活动受限，卧床牵引以缓解滑膜炎及肌痉挛。如有肌肉挛缩，应行松解。可给予非甾体消炎镇痛药物止痛。
(3)支架：用支架将股骨头控制在髋臼内，髋关节处于450外展及内旋位，至重新骨化，最少需要1 8个月，每3个月拍一次X线片复查。
4.2 手术治疗
(1)滑膜切除术：可以改善股骨头血供。
(2)骨骺钻孔减压术：可以增加骨骺的血运。
(3)骨瓣、血管植人术：改善股骨头的血供，效果尚不肯定。
(4)内翻内旋股骨转子下截骨术，适用于股骨头向心性差，CE角小于200者，可以增加髋臼对股骨头的包容和改变股骨头受力点。
(5)骨盆截骨术（Salter或Chiari）适用于股骨头骨骺全变形或有半脱位者。
5 股骨头骨骺滑脱
【诊断】 1．外伤史。
2．髋部疼痛局部压痛，髋关节功能障碍，患肢呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形。
3．X线片示股骨头向上、外方移位，股骨头与股骨上端关系异常。
【治疗】 1．外伤性股骨头骨骺分离类似成人股骨颈头下型骨折，处理方法可行骨牵引闭合复位，多枚骨圆针固定。
2．陈旧股骨头骨骺滑脱者宜行切开复位内固定或粗隆间楔形截骨术。

六、弹响髋
BGL-GJG-1306-006B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】分为关节外弹响和关节内弹响。主要指髋关节运动时出现的能听到或感觉到的弹响声。
3 关节外弹响
【诊断】较为常见，又称为弹响髋或阔筋膜紧张征。主要是由于髂胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚，髋关节屈曲、内收或内旋活动时上述增厚的组织滑过大粗隆的突起而产生弹响，同时可摸到和见到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。一般不痛或只有轻度的疼痛。后期由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。查体时发现大粗隆部振动最明显，出现滑囊炎时局部可触及一处轻压痛的肿块。诊断时宜行X线片检查，排除骨关节的病变。
【治疗】轻者可以理疗、局部封闭，症状严重、条索状增厚明显者，保守治疗多无效，应行手术治疗。
4 关节内弹响
【诊断要点】较少见。一种类型发生于儿童，由于股骨头在髋臼的后上方边缘轻度自发性移位，造成大腿的屈曲和内收而发生弹响，最后可变为习惯性。另一种类型见于成人，由于髂股韧带呈条索状增厚，在髋关节过伸尤其是外旋时与股骨头摩撩而产生弹响，程度不定。
【治疗】第一种类型可用绷带制动，防止屈髋活动4～6周。第二种类型
可予理疗及局部封闭。疼痛较重时，可手术松解。

七、股骨头坏死
BGL-GJG-1306-007B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【诊断】
因髋部骨折／脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。可能与血管侧支循环差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。
1．临床表现 本病多见于30～50岁，男性多见，约50%病例为双侧发
病。主要症状为髋关节疼痛、功能受限和跛行。疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。有的局限于髋部，有的还放射到膝关节。功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。跛行则与疼痛和畸形有关。后期有骨关节炎表现。查体表现为髋关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。“4”字征阳性。
2．检查
(1)X线片必须采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的不足o X线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复D坏死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。在早期，关节下方可见1～2mm宽的透明带即所谓新月征。坏死骨多呈圆锥形，其基底向关节面，其尖端指向股骨头中心。坏死骨呈不规则疏松及致密。锥形并不经常出现，梭形或半月形能见到。在死骨的下方为一层新骨大量生成的致密区。死骨受压后，关节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。软骨裂缝虽经纤维软骨修复，关节面已不光滑。后期，严亘的关节退行性改变已不可避免。
(2)同位素扫描：多表现为患髋出现热区，如发现热区中有冷区即可确诊。
(3) MRI可早期显示骨坏死改变，可以分为五期：
o期：患者无自觉症状，X线无表现，在MRI的T2加权像上出现“双线
征”，且p负重区出现外围低信号环绕内。圈高信号，外围的低信号为反应性增生
的骨小梁，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。
I期：股骨头不变形，关节间隙正常。在Tl加权像上负重区显示线样低信号，而在T2加权像上表现为局限性高信号或¨双线征”。
Ⅱ期：股骨头不变形，关节间隙正常。在Tl加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。
Ⅲ期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。在T1加权像上为带状低信号区；T2加权像上，由于关节液充填骨折线呈高信号。
Ⅳ期：关节软骨彻底被破坏，关节间隙狭窄，伴退行性改变。
3 股骨头缺血性坏死的临床分期
(1)Ficat将股骨头缺血性坏死分为四期：①I期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；②Ⅱ期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；③Ⅲ期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；④Ⅳ期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼呈退行性改变。
(2)ARCO分期：将股骨头缺血性坏死分为O期至终末期：①O期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。②I期：骨扫描阳性或MRI检查阳性，或两者均呈阳性。根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累<1 5%；股骨头受累l 5%～30%；股骨头受累>30%o③Ⅱ期：X线片呈现异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松），X线片及CT片上见股骨头塌陷，骨扫描及MRI检查呈阳性，髋臼无改变。根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。如股骨头受累<1 5%；股骨头受累l 5%～30%；股骨头受累>30%0④Ⅲ期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。新月征5%或股骨头塌陷<2rrirr19新月征15%～30%，股骨头塌陷2～4mm；新月征>30%，股骨头塌陷>4mmo⑤Ⅳ期：X线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘。⑥V期：关节完全毁损。
4 【治疗】
1．非手术疗法病变早期，可采用非手术疗法。停用激素、戒烟酒，4～6个月内避免负重，以后亦虚避免激烈活动和持重。理疗、中药治疗等有助于缓解症状。
2．手术疗法在股骨头塌陷前的早期患者可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术；对整个股骨头坏死塌陷者可采用髋关节融合术或髋关节置换术。疼痛明显，不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，以解除症状症状明显的年轻患者可以行髋关节融合术。

八、股骨颈骨折
BGL-GJG-1306-008B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
由股骨头下至股骨颈基底的骨折，多见于中、老年人，其移位骨折难以获得满意的复位和稳定，易发生不愈合，晚期可出现股骨头缺血坏死，老年易发严重的全身并发症。
3 【诊断】
1． 临床表现：伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。下肢短缩、外展和外旋畸形。若外旋角度近90°，应怀疑股骨转子间骨折。患肢多有纵轴叩击痛，和腹股沟韧带中点下方压痛。GardenⅠ型骨折容易漏诊，因其外伤史不明显。仅有局部微痛或不适，而且髋关节可屈伸，甚至可以步行，X线检查不易发现骨折线，常被误诊为髋周围软组织损伤。
2． X线显示不清楚或骨折线隐匿时，应行CT、MRI或核素骨扫描检查，或嘱病人卧床休息，2周后再行X片检查，可因骨折局部骨质吸收而显示骨折线，切不可轻易否定骨折存在。
4 【治疗】
根据病人的年龄及骨折和类型，来选择不同的治疗方法。
无移位的股骨颈骨折的治疗：对于无移位骨折或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗。但临床上经常遇到骨折转变成移位者，而且长期卧床易发生致命并发症，故近来多主张采取内固定，以利病人早期活动。
移位股骨颈骨折的治疗：大部分股骨颈骨折为有移位骨折，除年龄过大且全身情况差，合并心、肺、肝及肾功能障碍不能耐受手术者，均适应手术治疗。
复位方法
手法复位：病人仰卧于牵引床上，双下肢伸直，外展30°，双足固定于足托，行持续牵引，至双下肢等长。分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展位。
牵引复位：术前在病房采用骨牵引1-2周，逐渐复位后手术。复位有效、安全，但延误时间。
切开复位：适用于闭合复位失败者。切开直视下易获得解剖复位，降低股骨头坏死率。虽然手术损伤相对较大，但常属必要。
内固定术：包括空心加压螺钉内固定，滑动式钉板系统，人工关节置换。
儿童型股骨颈骨折的治疗：少见，暴力相对较大，移位明显。复位困难。一般采用手法复位，在X线透视引导下，用多针或细螺丝钉内固定，对于外展或无移位骨折可采用牵引或单髋人字石膏固定治疗。

九、关节内游离体
BGL-GJG-1306-009B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
膝关节内游离体是膝关节内可以移动的骨性或软骨性组织，可引起疼痛、交锁等一系列临床症状。游离体的来源包括：滑膜软骨瘤病、关节软骨磨损剥脱的软骨（如分离性骨软骨炎及骨软骨炎）、关节软骨骨折脱落形成、半月板破裂后脱落的半月板组织和脱落的骨赘。关节内游离体的存在可诱友或加速骨软骨炎的发展。
3 【诊断】
临床表现：本病多见于中老年。常在某一特定位置出现关节活动受限或交锁现象，如合并骨关节炎则受累关节疼痛、肿胀和关节积液D大多数患者无明显临床症状，少数患者查体时可发现关节活动时的顿挫感，可于主动屈伸膝关节时出现关节交锁。
X线表现：不伴随钙化的软骨性游离体在X线片上常不显影，骨性游离体可表现为关节腔内边缘光滑的高密度影，常存在于股骨后方关节间隙内，变换关节姿势后复查X线片发现高密度影位置改变有助于明确诊断。有时需与籽骨及滑膜软骨瘤鉴别。籽骨位于关节腔外，位置不会改变。滑膜软骨瘤病形成的关节内外高密度影常为多发或体积较大，单纯关节内游离体数量一般不超过l～2个。
4 【治疗】
无症状的关节内游离体、关节活动受限不严重或交锁不频繁的患者可观察随访。关节活动明显受限、频发关节交锁时可手术治疗。尽量利用关节镜取出游离体，避免切开手术导致术后粘连，从而影响关节功能。因创伤、分离性骨软骨炎或滑膜软骨瘤病产生的游离体，应根据原发病情况决定是否手术和手术方式。

十、色素绒毛结节性滑膜炎
BGL-GJG-1306-010B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
本病是一种滑膜增生性病变，伴棕黄色色素沉着、绒毛和结节形成。本病也可发生于滑囊和腱鞘，分别称为色素沉着绒毛结节性滑囊炎和局限性结节性腱鞘炎，后者也称腱鞘巨细胞瘤。
3 【诊断】
3.1 临床表现 好发于青壮年。单关节起病，膝关节多见。有局限性和弥漫性二种。局隈性往往有蒂，称为局限性结节性滑膜炎；弥漫性，起病缓慢，称弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎。起病缓慢，患部有疼痛、肿胀、关节积液、滑膜增厚、关节功能障碍甚至关节强直，可触及结节性肿块D穿刺见有棕红色液体，放出液体后积液迅速复现。查体：受累关节局部肿胀、压痛、关节积液，活动受限，晚期关节功能障碍甚至关节强直，可触及结节性肿块。
3.2 检查
(1)X线表现：X线平片可见软组织肿胀，结节状软组织阴影，关节间隙正常或稍窄，骨质正常或有表浅的骨质破坏，偶见骨质增生。
(2)关节空气造影：可显示有大小不等的结节。
(3)关节镜检：可见绒毛和滑膜上点状紫癜，局限型可见蒂部。
(4)病理学检查：滑膜面有结节状突起，质地较软。切面呈实质性或囊
性。镜下见绒毛表面覆盖不规则的单层或复层滑膜细胞，间质丰富，内有许多小血管、淋巴管及成纤维细胞。
4 【治疗】
对局限型．可将病灶及其周围一部分滑膜切除，但常有复发倾向。对弥漫型，往往需辅以小剂量放射治疗。有骨质破坏者，可行刮除术、刮除植骨术。关节面破坏严重者可行关节融合术或关节置换术。

十一、Baker囊肿
BGL-GJG-1306-011B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
本病为发生于胭窝的囊性肿物，内为胶冻状液体。有两种情况：囊壁为纤维组织与腱鞘相连者实为腱鞘囊肿。囊壁为滑膜组织，与关节相通者实为关节疝，后者多见。现多认为此为膝关节骨关节炎或其他滑膜炎的合并表现。
3 【诊断】
除腘窝有一囊肿外，多伴有膝关节症状。肿物有一定张力，在伸膝时较明显，屈膝时不易触摸。
4 【治疗】
使膝关节得到真正充分休息，囊肿可缩小。囊肿穿刺抽吸后注人类固醇激素有一定疗效a保守治疗无效者可行手术切除，但术后易复发。术中注意避免损伤周围神经血管组织，对于腱鞘来源的囊肿应尽量切除全部囊壁，对于关节疝应封闭囊肿通向关节腔的蒂部。

十二、膝滑膜软骨瘤病
BGL-GJG-1306-012B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
多认为是滑膜化生性软骨，并非真正肿瘤。病因未明。
3 【诊断】
3.1 临床表现 青中年多见。膝关节好发，其次是髋、肩、肘、踝等关节，发生于指间关节者罕见。病程较长，主要是间歇性疼痛，或伴有功能障碍，美节轻度肿胀，活动时有各种不同声响，可有少量关节积液，或可触及肿块、游离体。
3.2 X线检查 见关节内有大量数目不等的软骨体且有钙化、骨化现象。
3.3 病理学检查 大体见软骨体质硬，似玻璃，大小数日不等，呈圆形、椭圆及不规则圆形。镜下见滑膜结缔组织及软骨化生。有时可见成片的成纤维细胞肿大向软骨细胞过渡，开始形成软骨。
4 【治疗】
切除病变滑膜，清除关节内游离软骨体。滑膜切除应力求彻底，否则残留滑膜仍有可能再次形成化生性软骨体。偶见滑膜软骨瘤病恶变为软骨肉瘤者。

十三、髌骨软化症
BGL-GJG-1306-013B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
也称髌骨软骨软化症。是指髌骨由于外伤或劳损致使软骨面被磨损，出现局限性软化、纤维化、龟裂、软骨缺损、骨质裸露，碎裂软骨脱落形成关节游离体而引起膝关节慢性疼痛的疾病。
3 【诊断】
3.1 临床表现多数年轻发病，早期症状为上下楼出现膝关节疼痛，打软腿，以半蹲位发力和下楼梯时最明显。髌骨关节面有压痛。患膝伸屈时，髌骨下发出摩擦音。抗阻力伸膝时，疼痛加重。有时浮髌试验阳性，股四头肌轻度萎缩，关节活动多不受限。查体：膝前轻微肿胀、压痛，抗阻力伸膝疼痛，髌骨研磨试验阳性（髌股关节面有粗糙感、摩擦声和疼痛）。
3.2． X线表现 晚期可见髌骨关节面硬化、软骨下骨质囊性变，边缘部出现骨质增生，髌股关节间隙变窄等改变。
4 【治疗】
4.1． 一般疗法 避免半蹲位工作或负重，早期可选用非甾体消炎镇痛药。局部糖皮质激素注射有效，但不超过3次，每次间隔一周以上。另外，有规律地进行股四头肌锻炼、理疗、中药外敷能减轻症状。
4.2． 手术治疗 病变局限者，可行关节镜下软骨缺损处钻孔术，以刺激纤维软骨再生；对髌骨外侧半脱位或脱位者行外侧支持带松解术，症状严重且经其他疗法无效者，可行髌骨摘除术。术后早期进行功能锻炼。

十四、骨性关节炎
BGL-GJG-1306-014B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【 概述 】
多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
3 【 诊断 】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。 根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。
4 【治疗】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。
4.1 非手术疗法：
4.1.1 应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。
4.1.2 适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。
4.1.3 物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。
4.2. 手术疗法：
4.2.1 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。
4.2.2 关节己发生畸形者可行截骨术矫治。
4.2.3 疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。

十五、内侧副韧带损伤
BGL-GJG-1306-015B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【诊断】
2.1 有明确的小腿外翻受伤史。
2.2 患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳定。查体膝内侧压痛明显，内侧副韧带断裂合并内侧半月板损伤时可出现关节交锁，内侧应力试验阳性D偶有合并腓总神经损伤。
2.3 膝关节外侧加压下，X线正位片见内侧关节间隙张开对内侧副韧带损伤诊断意义重大。
2.4 MRI对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值o T2像可 见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。
3 【治疗】
3.1 非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏固定于功能位4～6周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石膏后进行膝关节屈伸功能锻炼。
3.2 手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除，腓骨小头骨折应注意维持骨片与韧带的联系，将骨片复位固定D无条件修补可作韧带重建术。如合并有腓神经损伤需进行探查。
3.3 中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。

十六、外侧副韧带损伤
BGL-GJG-1306-016B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【诊断】
2.1 有明确的小腿内翻受伤史。
2.2 患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳定。查体膝外侧压痛明显，外侧应力试验阳性。
2.3 膝关节内侧加压下，X线正位片见外侧关节间隙张开对外侧副韧带损伤诊断意义重大。
2.4 MRI对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值o T2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。
3 【治疗】
3.1 非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏固定于功能位4～6周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石膏后进行膝关节屈伸功能锻烁。
3.2 手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除。无条件修补可行韧带重建术。
3.3 中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。

十七、前、后交叉韧带损伤
BGL-GJG-1306-017B
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【诊断】前交叉韧带
2.1 详细询问病史有助诊断，多为急性损伤。
2.2 伤后关节有错动感和撕裂感，局部疼痛肿胀，膝关节无力不稳。
2.3 检查膝部有压痛，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血，前抽屉试验阳性。
2.4 屈膝900向前侧牵拉胫骨近端，X线侧位摄片并与健侧对比有助于诊断。
2.5 MRI T2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。
2.6 膝关节镜检查可确定韧带损伤。
3 【治疗】前交叉韧带
3.1 非手术治疗 单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲.300位，固定6周左右。石膏固定早期即开始股四头肌训练。
3.2 手术治疗 多数的前十字韧带损伤的修复重建手术可以在关节镜下完成。
(1)新鲜损伤：主要适于：①前十字韧带断裂合并内侧韧带损伤，后十字韧带断裂或外侧韧带损伤；膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时。②胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位者。③伴有内侧半月板破裂者应手术探查。具体修复方法据断裂部位不同而异，包括股骨髁附着点撕脱修复、胫骨附着点撕脱修复、韧带实质断裂修复以及胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复等。术后长腿石膏固定膝关节于屈曲200～300位，练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6～8周，拆除后练习膝关节活动。
(2)陈旧性前交叉韧带损伤的治疗：对年龄较大，症状不严重，股四头肌萎缩，有膝关节骨关节炎表现者，宜行保守治疗；而对年岁轻，症状较严重，无骨关节炎表现者，可行修复或重毽手术治疗。修复手术根据膝关节不稳定情况，可选用以下手术：鹅足成形术、髌韧带部分移位术以及重建手术等。
4 【诊断】后交叉韧带
4.1 详细询问病史有助诊断，多为急性损伤。