第三版严重精神障碍患者标准管理系统服务要求标准规范.doc

严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民诊断明确、在家居住严重精神障碍患者。重要涉及精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务专业医疗卫生机构疾病诊断有关信息，同步为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照规定填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
相应管理严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者精神状况，涉及感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项实验室检查成果等。其中，危险性评估分为6级
0级：无符合如下1～5级中任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝告制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝告而停止。
4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止（涉及自伤、自杀）。
5级：持械针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预
依照患者危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者与否存在药物不良反映或躯体疾病状况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺少、有严重药物不良反映或严重躯体疾病，对症解决后及时转诊到上级医院。必要时报告本地公安部门，２周内理解其治疗状况。对于未能住院或转诊患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，一方面应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反映或躯体症状恶化。分别采用在规定剂量范畴内调节现用药物剂量和查找因素对症治疗办法，2周时随访，若解决后病情趋于稳定，可维持当前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指引，1个月时随访。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处在普通或良好，无严重药物不良反映，躯体疾病稳定，无其她异常，继续执行上级医院制定治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访依照患者病情控制状况，对患者及其家属进行有针对性健康教诲和生活技能训练等方面康复指引，对家属提供心理支持和协助。
（四）健康体检
在患者病情允许状况下，征得监护人与（或）患者本人批准后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容涉及普通体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程

四、服务规定
（一）配备接受过严重精神障碍管理培训专（兼）职人员，开展本规范规定健康管理工作。
（二）与有关部门加强联系，及时为辖区内新发现严重精神障碍患者建立健康档案并依照状况及时更新。
（三）随访涉及预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，勉励和协助病人进行生活功能康复训练，指引患者参加社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范规定进行管理严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册确诊严重精神障碍患者人数×100％。
六、附件
1.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表
2.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务登记表
七、附录（参照指南和规范）
《重性精神疾病管理治疗工作规范（）》(略)

附件1
国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户 别
1城乡 2农村 □
就业状况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其她9不详 □
知情批准
1批准参加管理
0不批准参加管理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
初次发病时间
年　 月 　日
既往重要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁状况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
既往治疗状况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 　　　　 　□
初次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
当前诊断状况
诊断 确诊医院 确诊日期
近来一次治疗效果
1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
危险行为
1轻度滋事 次2肇事 次
3肇祸 次4其她危害行为 次
5自伤 次6自杀未遂 次 □/□/□/□/□/□/□
7无
经济状况
1贫困，在本地贫困线原则如下 2非贫困 □
专科医生意见 (如果有请记录)

填表日期
年 月 日
医生签名

患者（家属）签名

附件1填表阐明：

1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定、当前行使监护职责人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人当前居住地址及可以随时联系电话。
4．初次发病时间：患者初次浮现精神症状时间，尽量精准，可只填写到年份。
5．既往重要症状：依照患者从第一次发病到填写此表之时状况，填写患者曾浮现过重要症状。
6. 既往关锁状况：关锁指出于非医疗目，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者行动自由。
7. 既往治疗状况：依照患者接受门诊和住院治疗状况填写。初次抗精神病药治疗时间，尽量精准，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院填写次数。
8. 当前诊断状况：填写患者当前所患精神疾病诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10．危险行为：依照患者从第一次发病到填写此表之时状况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作普通教诲等解决案情，例如患者打、骂她人或者扰乱秩序，但没有导致生命财产损害，属于此类。
肇事：是指患者行为触犯了国内《治安管理惩罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤。
肇祸：是指患者行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为。
11．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
12．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见。如没有有关信息则填写“不详”。
附件2
国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务登记表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1门诊 2家庭访视 3电话 □
若失访，因素
1外出打工 2搬家她处 3走失 4持续3次未到访 5其她 □
如死亡，日期和因素
死亡日期
年 月 日
死亡因素
1躯体疾病 传染病和寄生虫病 ‚肿瘤 ƒ心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其她疾病 ⑧不详 □
2自杀 3她杀 4意外 5精神疾病有关并发症 6其她 □
危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □
当前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠状况
1良好 2普通 3较差
□
饮食状况
1良好 2普通 3较差
□
社会功能状况
个人生活料理
1良好 2普通 3较差
□
家务劳动
1良好 2普通 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2普通 3较差 9此项不合用
□
学习能力
1良好 2普通 3较差
□
社会人际交往
1良好 2普通 3较差
□
危险行为
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4其她危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □
两次随访期间
关锁状况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
□
两次随访期间
住院状况
0从未住院 1当前正在住院 2既住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日 □
实验室检查
1无 2有 □
当前用药状况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
用药依从性
1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □
药物不良反映
1无 2有 9此项不适应 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适应 □
康复办法
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其她 □/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
告知联席部门
1是 2否 □ 公安部门/社区综治中心受理人姓名：
电话：
转诊
与否需要转诊 1否 2是 转诊因素：
转诊与否成功： 1否 2是
转诊成功
转诊机构： 转诊科室：
联系人： 联系电话：
未住院或转诊未成功
联系精神专科医师：1.否 2是
精神专科医师姓名： 电话： 处置成果：
调节用药状况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名

患者（家属）签名

附件2填表阐明：
1. 当前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生状况。
2. 自知力：是患者对其自身精神状态结识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正结识到自己有病，能透彻结识到哪些是病态体现，并以为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺少对的结识和分析自己病态体现能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3. 危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生状况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应次数。
4. 实验室检查：记录从上次随访到本次随访期间实验室检查成果，涉及在上级医院或其她医院检查。
5. 当前用药状况：填写患者当前实际使用抗精神病药物名称、用法和用量。
6. 用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量局限性；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生以为不需要用药。
7. 药物不良反映：如果患者服用药物有明显药物不良反映，应详细描述哪种药物，以及何种不良反映。
8. 康复办法：依照患者本次随访状况，给出应采用康复办法，可以多选。
9. 本次随访分类：依照从上次随访到本次随访期间患者总体状况进行选取。
10. 告知联席部门：若严重精神障碍患者不稳定，依照中央综治办、省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治管理暨精神卫生综合管理试点工作视频会议精神和国家规范规定，须向公安部门和社区综治中心报告，并填写受理人姓名及联系方式。
11. 转诊：依照患者本次随访状况，拟定与否要转诊，如需转诊，填写转诊医院详细名称、转诊科室、转诊医生和联系方式。若未住院或转诊未成功，应联系精神专科医师，记录医师姓名、联系方式及该患者最后处置成果。
12. 调节用药状况：若严重精神障碍患者基本稳定，基层医疗卫生机构随访医生具备精神专科执业资质，可依照患者状况直接为其调节用药，不具备资质需要请精神专科医师调节用药。向上级转诊或请精神专科医师处置不稳定和基本稳定患者，此处填写转诊机构医生及专科医师开具药物名称、用法和用量。
13. 下次随访日期：依照患者状况拟定下次随访时间，并告知患者和家属。
14. 严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表。
15. 随访结束，随访医生及患者（家属）核算确认签字。电话随访形式可不签名，需记录随访电话号码。