新版医院感染管理工作手册模板.doc

医院感染管理工作手册

科 室:
年 份:

费县第二人民医院

使 用 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考评依据，必需按时如实填写。
2、本手册由科室医院感染管理小组组员填写，注意保管，人员变更时立即移交。
3、本手册按年度编制，每十二个月一册，已填写手册由科室妥善保留备查，保留期限3年。
4、如有本手册所含项目及内容以外事项需统计，可另加附页。

目 录
1、医院感染管理小组组员名单及职责（依据科室特点，选项）
临床科室医院感染管理小组组员名单
临床科室医院感染管理小组职责
临床科室医院感染管理小组组员岗位职责
门急诊、医技科室医院感染管理小组组员名单
门急诊、医技科室医院感染管理小组职责
门急诊、医技科室医院感染管理小组组员岗位职责
2、医院感染管理制度
3、科室质控标准（依据科室特点，选项）
一般病房医院感染管理质量检验标准
门、急诊医院感染管理考评标准
医技科室医院感染管理考评标准
临床试验室医院感染管理考评标准
门诊检验科医院感染管理考评标准科室
科室医院感染相关质控标准（部分关键部门）
导管相关血流感染预防和控制考评标准
导尿管相关尿路感染预防和控制考评标准
手术部位感染预防和控制考评标准
呼吸机相关肺炎预防和控制考评标准
多重耐药菌医院感染预防和控制考评标准
4、科室医院感染管理年度工作计划
5、医院感染管理部门召开会议统计
6、科室医院感染管理小组活动统计
7、科室医院感染管理质量自查整改统计
8、医院感染管理部门质控反馈统计
9、科室医院感染管理季度质控分析
10、科室医院感染知识培训计划及培训统计
11、科室环境卫生学监测统计
12、环境卫生学监督监测反馈意见
13、科室医院感染管理相关耗材领用统计
14、感染性职业暴露记录表
15、科室医院感染管理年度工作总结

临床科室医院感染管理小组组员名单
组长（科主任）
副组长（护士长）
监控医师
监控护士

临床科室医院感染管理小组职责
1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作。
2、依据本科室医院感染管理特点，制订并立即修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。
3、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。
4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量考评和评价工作；立即组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出问题进行原因分析，制订整改方法并组织实施。
5、针对本科室关键步骤、关键人群及高危险原因开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防和控制方法，连续改善医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。
6、发觉医院感染散发病例时，应在二十四小时内上报；发觉有医院感染暴发流行趋势时，应立即汇报医院感染管理部门，并主动帮助调查和应急处理。
7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药品临床应用管理工作。
8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。
9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。
10、监督检验本科室医疗废物管理及处理工作。
11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。
12、负责医院感染管理相关文档整理和管理工作。
13、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。
临床科室医院感染管理小组组员岗位职责

岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）
工作职责：
1、组织开展本科室医院感染管理各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。
2、依据本科室特点，组织制订并立即修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作步骤；确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。
3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。
4、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。
5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药品临床应用管理工作。
6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。
7、监督和指导本科室医院感染病例监测和汇报工作。
8、负责本科室医院感染暴发事件汇报及应急处理工作。
9、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。
10、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。

岗位名称：医院感染管理小组副组长（护士长）
工作职责：
1、帮助组长（科主任）组织开展本科室医院感染管理各项工作，为本科室医院感染管理责任人。
2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对实施情况和统计情况定时和不定时组织检验。
3、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理第一责任人。对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验。
4、对本科室针对医院感染关键步骤、关键人群和高危险原因等开展监测情况进行督导，并对干预方法落实情况进行检验。
5、组织开展本科室（关键是医院感染关键部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格项目进行原因分析并整改。
6、组织落实医务人员职业卫生防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。
7、监督多重耐药菌医院感染预防和控制方法落实。
8、负责本科室医疗废物管理和处理，为科室医疗废物管理第一责任人。
9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。
10、负责医院感染管理相关文档管理工作。
11、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。
12、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。

岗位名称：医院感染监控医师
工作职责：
1、指导、帮助和监督本科室医务人员立即发觉、正确诊疗、合理诊疗及按要求登记和上报医院感染病例。
2、定时对本科室医院感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及关键影响原因，立即向组长汇报相关情况，提出有针对性干预方法并主动参与实施。
3、帮助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；依据医院要求，在科室开展医院感染目标性监测工作。
4、发觉医院感染暴发流行趋势时，立即向组长汇报，并帮助医院感染管理专职人员进行调查分析。
5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药品合理应用、医院感染病例诊疗和诊疗等相关知识培训。
6、根据医院相关要求，负责多重耐药菌管理具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。
7、对本科室抗菌药品临床应用情况和病原学检验标本送检情况进行监督检验。
8、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。
9、参与医院感染管理相关文档整理工作。
10、完成医院感染管理小组责任人交办其它任务。
岗位名称：医院感染监控护士
工作职责：
1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对实施情况和统计情况进行日常检验，发觉问题应立即向医院感染管理小组责任人汇报，并应分析原因和提出有针对性干预意见。
2、对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行日常监督检验。
3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用具。
4、在日常护理工作中，发觉病人有医院感染征象，应立即通报主管医师。
5、参与本科室针对医院感染关键步骤、关键人群和高危险原因等开展监测，并指导、帮助和监督干预方法落实。
6、负责本科室（关键是医院感染关键部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格项目进行原因分析并提出整改提议。
7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。
8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防和控制方法落实。
9、对本科室医疗废物管理和处理进行日常监督检验。
10、对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。
11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识培训。
12、参与医院感染管理相关文档整理工作。
13、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。

医院感染管理小组组员名单
组长（科室责任人）
成 员

医院感染管理小组职责
1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作。
2、依据本科室医院感染管理特点，制订并立即修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理关键步骤、关键人群和高危险原因。
3、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。
4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量考评和评价工作；立即组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出问题进行原因分析，制订整改方法并组织实施。
5、针对本科室关键步骤及高危险原因，采取有效预防和控制方法，连续改善医院感染管理质量。
6、依据本科室工作性质参与多重耐药菌管理。
7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。
8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作具体方法。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处理、汇报、登记等进行监督检验和指导。
9、监督检验本科室医疗废物管理及处理工作。
10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育。
11、负责医院感染管理相关文档整理和管理工作。
12、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。

医院感染管理小组组员职责

岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）
工作职责：
1、组织开展本科室医院感染管理各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。
2、依据本科室特点，组织制订并立即修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作步骤；确定本科室医院感染管理关键步骤。
3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。
4、定时召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现实状况、存在问题进行分析、讨论，连续改善医院感染管理质量。
5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。
6、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理第一责任人。对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验；
7、组织实施本科室医院感染管理质量考评和评价工作。
8、负责医院感染管理相关文档管理工作。
9、做好医院安排其它医院感染管理相关工作。
岗位名称：医院感染管理小组组员
工作职责：
1、对本科室医院感染管理相关规章制度实施情况和医院感染管理工作计划完成情况进行监督检验。
2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果追踪考评。
3、对科室手卫生设备设施配置情况及功效情况和医务人员手卫生实施情况进行监督检验。
4、负责对保洁员等卫生学管理。
5、对本科室医疗废物管理和处理进行日常监督检验。
6、负责医院感染管理相关文档整理工作。
7、参与本科室医院感染管理质量考评和评价工作。。
8、做好其它医院感染管理相关工作。

医院感染管理制度
为深入加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，确保医疗安全，依据卫生部《医院感染管理措施》等要求，结合我院实际情况，制订本制度。
一、各科室、部门要严格实施《中国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理措施》等要求，切实落实医院感染预防和控制方法，有效预防和控制医院感染。
二、建立健全医院感染管理组织，实施医院感染管理委员会-医院感染管理专（兼）职部门-临床和医技科室医院感染管理小组三级管理，形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管医院感染管理工作机制。各级医院感染管理组织必需认真推行职责，立即研究、处理医院感染预防和控制方面事宜。
三、实施医院感染管理责任制。相关责任部门和责任人要切实推行责任，有效预防和控制医院感染，预防传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传输，提升医疗质量，确保医疗安全。
四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作决议机构，要认真推行职责，制订相关规章制度并不停完善；定时召开会议研究、协调和处理相关医院感染管理方面关键事宜。
五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务指导工作。对医院感染管理规章制度实施情况进行监督检验；对相关科室医院感染预防和控制工作进行业务指导。
六、各科室、部门要根据医院感染预防和控制方面相关要求，结合本身工作特点制订符合本科室、本部门实际医院感染管理制度、工作规范和步骤；定时召开科室、部门医院感染管理专题会议，研究、处理本科室、本部门医院感染预防和控制方面具体问题。
七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任领导下负责本科室医院感染管理各项工作。
八、建立有效医院感染监测制度，针对造成医院感染危险原因实施预防和控制方法。制订医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。
九、完善医院感染汇报制度，避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象发生。对《医院感染管理措施》要求必需立即上报医院感染情形，必需严格根据本措施要求程序、时间、内容等向相关部门和机构汇报。发生法定传染病医院感染，要严格根据《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》要求进行汇报和处理。
十、医院感染管理质量作为医院质量管理关键内容进行考评。建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织，形成层层考评医院感染管理质量控制和连续改善体系，以有效确保我院医院感染预防和控制工作质量。各级医院感染管理质量控制组织必需认真推行职责，不停提升考评和评价质量。各科室、部门必需正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考评和评价工作中提出问题，并严格根据相关要求进行整改。
十一、各相关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室（ICU）、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供给室等医院感染控制关键部门管理，确保医疗安全。
十二、各相关部门和科室要严格根据《消毒管理措施》和《消毒技术规范》等消毒工作技术规范要求，认真做好医疗器械、器具等消毒和灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。
1、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；
2、接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；
3、多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
4、使用消毒药械、一次性医疗器械和器具必需符合国家相关要求。一
次性使用医疗器械、器具不得反复使用。
十三、各科室要合理配置有效、便捷手卫生设备和设施，为实施手卫生提供良好条件。医务人员必需掌握必需手卫生知识和正确手卫生方法，确保手卫生达成《医务人员手卫生规范》要求，养成良好职业手卫生习惯。
十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必需严格实施无菌技术操作规范，有效避免污染，降低感染危险原因。
十五、各科室及工作人员应严格实施《医院隔离技术规范》，对全部病人均实施标准预防，并依据病原体传输路径，采取合适额外预防方法，预防病原体传输。对易感宿主应采取保护性隔离方法。
十六、各相关部门和科室要认真、主动落实医务人员职业卫生防护工作具体方法，提供必需防护用具，切实保障医务人员职业健康。医务人员在工作中须掌握正确防护技能，确保本身、病人和环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，依据需要实施预防性用药，并做好汇报、登记工作。
十七、临床科室及其它相关科室工作人员必需严格根据《抗菌药品临床应用指导标准》等要求合理应用和管理抗菌药品，提升细菌性感染抗菌诊疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性产生及降低患者医药费用。
十八、医院建筑改建、扩建和新建，必需符合《综合医院建筑标准》等要求卫生学标准和预防医院感染要求。
十九、实施医疗废物管理责任制。医疗废物管理和监控部门及责任人必需认真推行职责，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害。
二十、医院污水处理管理部门和监督部门必需认真推行职责，确保我院污水处理符合相关要求。
二十一、医院感染管理部门要按时制订并实施我院各级各类工作人员年度培训计划，定时对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。
二十二、医院感染管理委员会和相关职能部门要定时对我院医院感染预防和控制工作情况进行总结，对工作突出科室和个人要进行表彰，对工作不力科室和个人要给对应处罚，对造成严重后果科室和个人要根据相关要求严厉处理。
一般病房医院感染管理检验标准

内容及要求
分值
考评方法
扣分
一、医院感染管理组织和职责
1．临床科室成立由科主任、护士长及本科室医院感染监控医师、护士组成医院感染管理小组，每个月召开会议，有统计。
2．制订符合本科室工作特点医院感染管理相关规章制度和医院感染预防和控制标准操作规程，并能立即修订。
3．建立本科室医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、医院感染管理会议统计及会议内容传达和落实统计、多种检测汇报、督导反馈资料及整改统计、化学消毒剂及酶洗剂、速干手消毒剂、皂液、干手纸巾等出库单或消耗统计等），资料齐全、存放规整。
4．本科室医院感染知识培训最少每个月一次、有统计；医务人员熟知相关培训内容。医院组织医院感染知识培训不得无故缺勤。有医院感染知识培训统计。
5．每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。
每项1分

查看科室资料、相关统计、文档存放。

现场考评、问询相关内容。

二、消毒和灭菌管理
1．诊疗室、换药室、注射室布局及工作步骤合理，洁、污分区明确，标志清楚。室内保持整齐清洁，空气清新。
2．医护人员进入室内应衣帽整齐，进行诊疗等操作时戴口罩。
3．诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，诊疗车保持清洁，遇污染时立即清洁和消毒。
4．安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。
5．紫外线消毒、多功效动态空气消毒机使用符合要求，日常监测统计规范；紫外线灯管保持洁净，每七天用酒精擦拭1次并统计。
6．氧气湿化瓶、雾化器及管道、呼吸机管路、压脉带等，必需一人一用一消毒；用毕清洗、消毒，干燥密闭保留。湿化液应用灭菌水，天天更换，专员负责，有统计。连续使用呼吸机管道、湿化器每七天更换1～2次，有污染随时更换。雾化器水槽及雾化罐用后清洗消毒、干燥保留。
7．浸泡消毒或灭菌器械必需清洗后擦干、打开关节，完全浸没于消毒剂或灭菌剂内。并注明更换日期。更换时容器也应同时进行灭菌处理。
8．抽出药液、开启静脉输入用无菌液体需注明时间，超出2小时后不得使用。启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用。
9．无菌物品专区存放，使用期内使用；灭菌包无松散，包布清洁、干燥、无破损；包外灭菌标识、标签清楚，项目齐全；灭菌包体积、重量符合要求。
10．无菌棉球、纱布、棉签一经打开在二十四小时内使用；无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换，并注明更换时间。
11．正确配制和使用消毒剂和灭菌剂，使用中消毒剂和灭菌剂必需符合要求浓度及作用时间；定时对使用中化学消毒剂（含氯消毒剂、过氧乙酸每日、戊二醛每七天）进行有效浓度监测，有统计。
12．能采取物理方法消毒或灭菌器械及物品，避免使用化学消毒剂消毒或灭菌。
13.进入人体组织、器官、腔隙、或接触人体破损皮肤、粘膜、组织诊疗器械、器具和物品应达成灭菌水平。
14.接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平。
15.多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
16.使用消毒药械、一次性医疗器械和器具应该符合国家相关要求。
17．一次性使用医疗物品不得反复使用；一次性使用无菌物品存放规范，包装无破损、无过期、外观清洁。
18．多种诊疗、护理及换药等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体病等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
19．紫外线灯辐照强度每六个月监测；新灯管不得低于90μW/cm2使用中不得低于70μW/cm2。

每项2分

三、病房医院感染管理
1．感染病人和非感染病人应分室安置，特殊感染病人单独安置。严格落实各项隔离方法，隔离标识清楚；实施诊疗、护理等操作时，应先非感染病人后感染病人。
2．病室内天天2次通风换气，每次不少于30分钟；地面湿式清扫，保持清洁；遇污染时应立即清洁和消毒。
3．病人衣物及被服保持清洁，每七天更换1次，遇污染时立即更换。
4．严禁在病房、走廊清点更换下来被服、衣物，应使用衣被搜集袋分类搜集。
5．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后应先清洗再消毒、晾干备用。
6．病人出院、转科或死亡后，床单元应进行终末消毒。床单元消毒机有使用及维护统计。
7．诊疗室、换药室、办公室、病室、走廊、卫生间等区域布巾、地巾分区使用，标识清楚，使用后应先清洗再消毒，晾干备用。

每项1分

现场查看问询各项内容落实情况。

四、手卫生和职业防护
1．设有流动水洗手设施；关键部门或位置应配置非手触式水龙头。
2．配置皂液、干手用具或设施并能满足工作需要。
3．诊疗车、换药车、查房车、护理车、保洁车等配置速干手消毒剂，并规范使用。
4．严格遵照手卫生指征，根据六步洗手法正确洗手或手消毒。
5.卫生手消毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；外科手消毒，监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
6．速干手消毒剂领取、使用量符合要求，领物单保留备查。
7．手卫生依从性调查每个月一次，并立即进行趋势分析及连续改善，相关资料齐全完整。
8．为医务人员提供适宜、必需个人防护用具建立本科室防护用具清单；医务人员及相关人员应掌握标准预防关键内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用具。
9．医务人员及相关人员应掌握感染性职业暴露预防及应急处理方法；工作中发生被血液、体液暴露时，应该采取对应处理方法，按要求立即汇报、登记、随访。

每项
3分

现场观察手卫生、职业防护实施情况。

现场考评、问询相关内容。

五、医院感染病例监测和汇报管理
1．医务人员应熟知医院感染、医院感染暴发、疑似医院感染暴发定义及汇报程序。
2．临床医师应根据医院感染诊疗标准立即、正确地诊疗医院感染病例，并应做对应病原学检验。
3.发觉医院感染病例，责任医师必需在二十四小时内直报感染管理科，并确保内容正确，无漏项。汇报时还未完成项目，必需在病人出院前完成。
4.各临床科室住院病人中，短时间内发生2例以上医院感染病例时，责任医师应立即汇报本科室医院感染管理责任人（科主任），并以最快方法汇报感染管理科，并帮助相关部门进行调查。
5.属于法定传染病，应按相关要求同时汇报医务部和感染管理科。
6.认真配合实施医院感染现患率调查、关键部位目标性监测，各项监测内容正确齐全，按时完成。
7．医院感染现患率调查实查率≥96%。
8．清洁手术切口感染率≤1.5%
每项2分。
无病原学检验每例扣3分。
迟报1例扣3分、漏报1例扣5分。

观察病人，
抽查运行、出院病历。

现场提问相关内容。

查看监测资料

六、医疗废物管理
1．工作人员应根据《医疗废物分类目录》要求，正确分类，规范放置医疗废物，不得混放。
2．含有传染性医疗废物应使用双层袋包装；医疗废物包装物或容器应确保无破损、渗漏。
3．医疗废物包装、称重、封口、标识贴、交接、运输、暂存等步骤规范。
4．盛装医疗废物容器必需加盖，外表面保持清洁，遇污染立即消毒处理。运输医疗废物工具每日清洁消毒，有统计。
5．损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。
6．生活垃圾应放入黑色袋中，不得和医疗废物混放。
7．医疗废物多种登记本统计规范、保留完整。
8．医疗废物搜集处理人员个人防护用具使用规范。
每项2分

实地查看，
问询了解。

查看相关
统计。

门诊、急诊医院感染管理考评标准
内容和要求
检验方法
评分标准
1、有健全部门医院感染管理小组并推行职责。定时召开部门医院感染管理小组会议，有统计。
2、建立健全符合本部门工作特点医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。
3、本部门医院感染知识培训最少每个月一次，有统计。医务人员知晓相关培训内容。
4、建立本部门医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、卫生学检测汇报、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。
5、每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。
6、各诊室布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。
7、急诊、儿科门诊和一般门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。发觉传染病人或疑似传染病患者，引导至指定隔离诊室进行诊治，并做好必需隔离防护和消毒工作。
8、各诊室设流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配置齐全。
9、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按要求使用，过滤网每3个月清洗一次并有统计。
10、工作人职员作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中遵照标准预防标准，正确规范使用防护用具(帽子、口罩、手套、隔离衣、防水围裙等)。
11、诊疗不一样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后立即洗手。
12、严格实施消毒隔离和无菌技术操作规程。
13、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
14、一次性使用医疗用具、卫生材料等不得反复使用。
15、无菌棉签、棉球等一经打开二十四小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。
16、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。
17、按要求进行空气、物体表面、医务人员手生物监测，监测结果符合要求并有相关统计。
18、紫外线灯使用、监测、统计符合要求要求。
19、压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测，有相关统计。
20、使用中含氯消毒剂，应严格按百分比要求配置使用，并进行有效浓度监测，有相关统计。
21、医疗废物按要求规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。
22、医疗废物包装物和容器符合相关要求。
23、医疗废物密闭保留、运输；标签项目填写完整，封口符合要求。
24、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。
现场查看多种资料统计情况。

现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理等情况

现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。

查看预检分诊情况。

1处不符合要求扣1-3分。
医技科室医院感染管理考评标准

内容和要求
检验方法
评分标准
1、有健全科室医院感染管理小组并推行职责。定时召开科室医院感染管理小组会议，有统计。
2、建立健全符合本科室工作特点医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。
3、本科室医院感染知识培训最少每个月一次，有统计。医务人员知晓相关培训内容。
4、建立本科室医院感染管理文档（内容包含：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。
5、每个月进行医院感染管理自查，有连续质量改善方法，有相关统计。
6、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。
7、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按要求使用，过滤网每3个月清洗一次并有统计；紫外线灯使用、监测、统计符合要求要求。
8、配置便捷有效手卫生设施：流动水洗手池、速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配置齐全。
9、工作人职员作时穿工作服，操作过程中遵照标准预防标准，正确规范使用防护用具。
10、诊疗不一样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后立即洗手。
11、严格实施消毒隔离和无菌技术操作规程。
12、进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需达成灭菌水平；接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需达成消毒水平；多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
13、一次性使用医疗用具、卫生材料等不得反复使用。
14、无菌棉签、棉球等一经打开二十四小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。
15、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用（大容量保留除外），注明开启时间。
16、医疗废物按要求规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。
17、医疗废物包装物和容器符合相关要求。
18、医疗废物密闭保留、运输。标签项目填写完整，封口符合要求。
19、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。
现场查看多种资料统计情况。

现场查看环境布局、相关设备设施、速干手消毒剂配置、医疗废物管理等情况。

现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。

1处不符合要求扣1-3分。

临床试验室医院感染管理考评标准

内容和要求
检验方法
评分标准
临床试验室医院感染管理应符合以下要求：
1、应制订符合本科室工作特点医院感染管理相关规章制度和医院感染预防和控制标准操作规程，并能立即修订。
2、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。
3、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必需时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。
4、保持环境清洁，天天常规对各区域空气、物体表面及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应随时消毒。每七天对环境进行一次根本清洁消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。
5、各工作区设非手触式流动水洗手设施，并配置洗手皂液、干手纸巾和速干手消毒剂。工作人员要严格根据《医务人员手卫生规范》要求，立即洗手或卫生手消毒。
6、严格实施生物安全制度，根据生物防护等级配置必需安全设备和个人防护用具，确保试验室工作人员能够正确使用。
7、工作人员应掌握锐器伤预防及应急处理方法。工作中发生血液、体液暴露时，应该采取对应处理方法，并按要求立即汇报、登记、随访。
8、使用合格一次性检验用具；一次性使用检验用具、卫生材料等不得反复使用。无菌物品及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。
9、严格实施无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必需做到一人一针一管一巾一带。
10、试验室应定时检验生物安全防护、工作人员健康情况、病原微生物菌（毒）种和样本保留和使用情况，试验室排放废水和废气和其它废物处理情况。
11、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本器材均视为含有传染性，必需进行消毒处理。
12、对于显著产生传染性气溶胶操作，尤其是可经过呼吸道传输又含有高度传染性微生物操作，必需在生物安全柜内进行。
13、剩下标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液等进行消毒处理后排放。若可能诊疗为肝炎或结核病者标本则应延长消毒时间。
14、废弃病原体培养基、菌种、毒种保养液等，应该首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性医疗废物处理。
15、多种卫生学监测达成要求。每三个月对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保留相关统计。
现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及多种资料统计情况。

现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。

1处不符合要求扣1-3分。

门诊检验科医院感染管理考评标准

内容和要求
检验方法
评分标准
门诊检验科医院感染管理应符合以下要求：
1、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。
2、保持环境清洁，空气清新。
3、工作人员应遵守我院制订《医务人员手卫生管理制度》，根据《医务人员手卫生规范》要求认真实施手卫生。
4、工作人员应掌握标准预防关键内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用具。工作时穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、体液等喷溅时应戴护目镜或面罩，可能接触血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套，脱手套后立即洗手。
5、严格实施无菌技术操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必需做到一人一针一管一巾一带。
6、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保留，开启后3天内使用，注明开启时间。
7、无菌物品如棉签、棉球等应在使用期内使用，开启后使用时间不超出二十四小时。
8、如含有传染性标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，抹布或拖把用后浸于消毒液内消毒处理。
9、使用合格一次性检验用具；一次性使用检验用具、卫生材料等不得反复使用。
10、每三个月对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保留相关统计。
现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及多种资料统计情况。

现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。

1处不符合要求扣1-3分。

导管相关血流感染预防和控制考评标准
内容和要求
检验方法
评分标准
1、掌握导管相关血流感染定义：导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。
2、熟悉导管相关血流感染危险原因：导管留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功效和健康状态等原因。
3、熟悉导管相关血流感染常见病原菌：多为皮肤常驻菌，最常见为凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属，革兰阴性杆菌及其它真菌等亦见报道。
现场提问或考试。

1项回复不正确或不全方面扣1-3分。
4、结合本科室实际情况，制订并落实预防和控制导管相关血流感染工作规范和操作规程。
查看制订及落实情况。
不符合要求扣1-10分。
5、科室应定时开展相关血管内导管正确置管、维护和导管相关血流感染预防和控制方法培训和教育，并有具体培训和考评统计。
查阅培训计划、培训统计及考评统计。
不符合要求扣1-5分。
6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。
现场观察
不符合要求扣1-3分。
7、医护人员应该天天评定患者发生导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制导管相关血流感染工作方法。
现场观察
不符合要求扣1-3分。
8、开展导管相关血流感染目标性监测，并有连续质量改善方法，有效降低感染率。
查阅资料、查看方法。
不符合要求扣1-10分。
9、