颅脑外伤康复向云.ppt
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1、颅脑损伤颅脑损伤的康复的康复 深圳市南山医院深圳市南山医院康复医学科康复医学科向向 云云主要内容主要内容n概述概述n临临床特点床特点n康复康复评评定定n康复治康复治疗疗n康复康复结结局局 2.概概 述述 概述概述 返回返回 概述概述 返回返回 3.流行病学流行病学n脑脑外外伤伤(traumatic brain injury,TBI)概念:概念:指致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变,引起暂时性或永久性神经功能障碍。n患病率:我国患病率:我国55.4/10万人口,美国万人口,美国3900/10万人口。万人口。n发发病率:男性高于女性,病率:男性高于女性,约为约为2:1。
2、概述概述 返回返回 4.流行病学流行病学n死亡率:老年人高于青壮年,男性死亡率:老年人高于青壮年,男性34倍于女性。倍于女性。n可以可以发发生在各年生在各年龄组龄组,但青少年、老年人居多。,但青少年、老年人居多。n常常见见原因:原因:q交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。q战时如枪伤、炸伤等火器伤等。概述概述 返回返回 5.表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 6.病理生理病理生理 n暴力作用于暴力作用于头头部的方式部的方式q直接暴力q间接暴力 n按外按外伤伤后后脑组织脑组织是否与外界相通是否与外界相通q闭合性脑外伤q开放性脑外伤概述概述 返回返
3、回 7.病理生理病理生理 n原原发发性性脑损伤脑损伤q暴力作用于头部时即刻造成的脑损害,局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤,弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。n继发继发性性脑损伤脑损伤q指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变,主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高和脑疝等。概述概述 返回返回 8.颅脑损伤颅脑损伤的分的分类类9.10.脑脑外外伤伤康复康复 n利用各种康复手段,利用各种康复手段,对对患者身体上、精神上、患者身体上、精神上、职业职业上的功能障碍上的功能障碍进进行行训练训练,使其功能缺陷消,使其功能缺陷消除或减除或减轻轻。n最大限度地恢复正常或最大限度地恢复正常或较较正常
4、的生活、正常的生活、劳动劳动能能力并参加社会活力并参加社会活动动。n其康复的复其康复的复杂杂性、性、难难度度远远远远大于大于脑脑血管病。血管病。概述概述 返回返回 11.临临 床床 特特 点点临临床特点床特点 返回返回 12.临临床表床表现现 n意意识识障碍障碍 n头头痛、呕吐痛、呕吐 n生命体征的改生命体征的改变变 n眼部征象眼部征象 n神神经经系系统统局灶症状与体征局灶症状与体征 n脑脑疝疝 临临床特点床特点 返回返回 13.主要主要类类型的型的脑脑外外伤伤(1)n脑脑震震荡荡 q伤后立即发生短暂的意识障碍,一般不超过半小时q清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过q神经系统检查
5、无阳性特征qCT检查颅内无异常发现q一般认为是最轻微的一种脑外伤 临临床特点床特点 返回返回 14.主要主要类类型的型的脑脑外外伤伤(2)n脑脑挫裂挫裂伤伤 q不同程度的意识障碍q与损伤部位相关的局灶症状和体征:偏瘫与失语q颅内压增高的症状与体征qCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况临临床特点床特点 返回返回 15.主要主要类类型的型的脑脑外外伤伤(3)n弥漫性弥漫性轴轴索索损伤损伤 q脑实质的弥漫性损伤q主要表现为广泛的脑挫裂伤,伴以点、片状出血灶q伤后通常立即昏迷,而且昏迷程度深、持续时间长,一般无中间意识清醒(或好转)期qCT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀,灰质和白
6、质界限不清,脑室脑池受压,但占位效应常轻微,中线移位不明显q所引起的病理改变常难以恢复,死亡率高,常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍临临床特点床特点 返回返回 16.主要主要类类型的型的脑脑外外伤伤(4)n原原发发性性脑脑干干损伤损伤 q脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血q伤后立即出现意识障碍,特点是昏迷程度深,持续时间长和恢复过程慢,甚至终生昏迷不醒q早期出现脑干损伤的症状与体征:如呼吸、循环功能紊乱,严重者可迅速导致死亡 qMRI检查有助于明确诊断,了解损伤部位与范围临临床特点床特点 返回返回 17.主要主要类类型的型的脑脑外外伤伤(5)n颅颅内血内血肿肿 q按血肿来源和部
7、位分为:硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿,以硬膜外和硬膜下者为常见q按伤后血肿症状出现的时间分为:急性、亚急性和慢性三种,以急性者为常见q意识障碍的演变三个阶段(硬外)n外伤后原发性昏迷n中间意识清醒(或好转)期n继发性昏迷临临床特点床特点 返回返回 18.临临床床处处理理 n病情病情观观察:意察:意识识、瞳孔、生命体征、神、瞳孔、生命体征、神经经系系统统 n特殊特殊检查检查:头颅头颅CT或或MRI扫扫描、描、ICP监测监测及及EEG、脑脑EP检查检查n脑脑水水肿肿治治疗疗:脱水:脱水药药物物 n手手术术治治疗疗 n对对症治症治疗疗与并与并发发症的症的处处理理 早期治早期治疗疗的重点是及的重点
8、是及时处时处理理继发继发性性脑损伤脑损伤如如脑脑水水肿肿、颅颅内内血血肿肿,着重于,着重于脑脑疝的疝的预预防和早期防和早期发现发现。临临床特点床特点 返回返回 19.康康 复复 评评 定定 康复康复评评定定 返回返回 20.康复康复评评定定n评评定内容的各方面定内容的各方面n脑脑外外伤严伤严重程度的重程度的评评定定 n认认知功能障碍的知功能障碍的评评定定 n感知障碍的感知障碍的评评定定 n行行为为障碍的障碍的评评定定 n言言语语障碍的障碍的评评定定 n运运动动障碍的障碍的评评定定 n日常生活活日常生活活动动(ADLADL)能)能力的力的评评定定 n其他功能障碍的其他功能障碍的评评定定 康复康复
9、评评定定 返回返回 21.评评定内容(定内容(1)n医学方面医学方面 q病史、发病情况和病因 q辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)q预防 q呼吸状况 q吞咽困难 q膀胱、直肠功能 q皮肤q用药情况 康复康复评评定定 返回返回 22.评评定内容(定内容(2)n感感觉觉运运动动功能功能q视力和听力 q视空间能力q感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 q肌力、肌张力 q异常运动模式 q平衡与协调性q运用能力q姿势 q 运动速度和运动质量q 保持姿势和平衡的运动技巧q 功能运动康复康复评评定定 返回返回 23.评评定内容定内容(3)n功能状功能状态态q床上活动q体位转移q坐和站的能力q平衡q步行与步态
10、q上下楼梯q户外活动 q高水平活动(包括体育运动)q在变化环境中的功能q工作或学习能力 康复康复评评定定 返回返回 24.定量平衡能力评定康复康复评评定定 返回返回 25.评评定内容(定内容(4)n认认知知/交流交流/行行为为方面方面q觉醒水平q注意力q定向力q记忆力q交流能力q行为情况q高级认知功能康复康复评评定定 返回返回 26.评评定内容(定内容(5)n心理学方面心理学方面q受伤前功能状况q神经心理学或心理学评价q教育和职业情况n社会方面社会方面q家庭状况q经济和保险情况q住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面康复康复评评定定 返回返回 27.脑脑外外伤严伤严重程度的重
11、程度的评评定定(1)n 主主要要依依据据昏昏迷迷的的程程度度与与持持续续时时间间、创创伤伤后后遗遗忘忘(post traumatic amnesia,PTA)持持续续的的时时间间来来确定确定n 临临床上常采用以下量表来床上常采用以下量表来评评定定q格拉斯哥昏迷量表qGalveston定向力及记忆遗忘量表康复康复评评定定 返回返回 28.格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 内容内容 标标 准准 评评分分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层
12、状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当,但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑脑外外伤严伤严重程度的重程度的评评定定(2)康复康复评评定定 返回返回 29.脑脑外外伤严伤严重程度的重程度的评评定(定(3)n计计分分3 15分;分;8分属昏迷,分属昏迷,9分不属昏迷;得分不属昏迷;得分越低,昏迷越深,分越低,昏迷越深,伤伤情越重。情越重。n根据根据GCS计计分及昏迷分及昏迷时间长时间长短,短,脑脑外外伤伤分分为为以下四型以下四型q轻型:GCS 1315分,伤后昏迷时间为20分钟之内;q中型:
13、GCS 912分,伤后昏迷时间为20分钟6小时;q重型:GCS 68分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上;q特重型:GCS 35分。康复康复评评定定 返回返回 30.Galveston定向力及定向力及记忆遗记忆遗忘量表忘量表姓名 性别:男 女 出生日期:年 月 日 诊断检查时间:受伤时间:1你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2你现在在什么地方:城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分)?你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如:某天、某时、伴随情况
14、等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如:时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分,与当时时间相差半小时扣1分,依次类推,直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分,直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分,最多可扣15分)康复康复评评定定 返回返回 31.脑脑外外伤严伤严重程度的重程度的评评定(定(4)n根据根据PTA时间时间的的长长短,将短,将脑脑外外伤伤的的严严重性分重性分为为以下四以下四级级:qPTA 1小小时时 轻轻度;度;qPTA 124小小
15、时时 中度;中度;qPTA 17天天 重度;重度;qPTA 7天天 极重度。极重度。康复康复评评定定 返回返回 32.认认知功能障碍的知功能障碍的评评定(定(1)n认认知(知(cognition)q是指人们认识与知晓(理解)事物过程的总称,包括注意、理解、智力、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程n脑脑外外伤时伤时大大脑脑皮皮质质常常受累,因而可出常常受累,因而可出现现各种各种认认知功知功能障碍能障碍 n认认知功能障碍常常成知功能障碍常常成为脑为脑外外伤伤患者康复中的重要患者康复中的重要问题问题 n认认知障碍的知障碍的评评定主要涉及定主要涉及记忆记忆、注意、思、注意、思维维及成套及成套测
16、测验验等等 康复康复评评定定 返回返回 33.认认知功能障碍的知功能障碍的评评定(定(2)nRancho Los Amigos Rancho Los Amigos(RLARLA)认认知功能分知功能分级级n认认知障碍的成套知障碍的成套测验测验 n记忆记忆功能的功能的评评定定 n注意的注意的评评定定 n思思维维的的评评定定 n严严重重认认知障碍的知障碍的评评定定 康复康复评评定定 返回返回 34.Rancho Los Amigos 认认知功能分知功能分级级(RLA)分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷,对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无
17、目的的反应,与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应,但与刺激不协调,反应直接与刺激的类型有关,以不 协调延迟方式(如闭着眼睛或握着手)执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态,行为古怪,毫无目的,不能辨别人与物,不能配合治疗,词语常与环境不相干或不恰当,可以出现虚构症,无选择性注意,缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应,但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构,反应呈无目的、随机或零碎性;对环境可表现出总体上的注意,但精力涣散,缺乏特殊注意能力,用词常常不恰当并且是闲谈,记忆严重 障碍常显示出使用对象不当;可以完成以前常有结构性的学习任务,如
18、借助 帮助可完成自理活动,在监护下可完成进食,但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为,但要依赖外界的传入与指导,遵从简单的 指令,过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当,能自主地进行日常生活活动,很少差错,但比 较机械,对活动回忆肤浅,能进行新的活动,但速度慢,借助结构能够启动 社会或娱乐性活动,判断力仍有障碍 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件,对环境有认识和反应,能进行新 学习,一旦学习活动展开,不需要监视,但仍未完全恢复到发病前的能力,如抽象思维,对应激的耐受性,对紧急或不寻常情况的判断等康复康复评评定定 返回返回
19、35.认认知障碍的成套知障碍的成套测验测验 n神神经经行行为认为认知状况知状况测试测试(NCSE)q评估内容:定向、专注、语言(理解、复述和命名)、结构组织、记忆、计算、推理(类似性、判断)q能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度q操作比较方便,结果可以图示,比较直观n洛文斯洛文斯顿顿作作业业治治疗疗用用认认知知评评定定(LOTCA)q评定内容:定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查,共20项测验q反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等q基本涵盖了认知功能的各个方面,操作简单,实用性强q是临床康复中评定认知功能的敏感
20、、系统的指标康复康复评评定定 返回返回 36.37.记忆记忆功能的功能的评评定定 n记忆记忆q对过去经历过的事物的一种反应q对获得的信息的感知及思考(又称编码)、储存和提取的过程q分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种n评评估量表估量表q韦氏记忆量表(WMS)qRivermead行为记忆测试(RBMT)q临床记忆量表 康复康复评评定定 返回返回 38.注意的注意的评评定定(1)n注意注意q对事物的一种选择性反应q是心理活动对一定事物的指向和集中q使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象,避开不相关的事物n根据参与器官的不同根据参与器官的不同q听觉注意q视觉注意康复康复评评定定 返回返回 39.注
21、意的注意的评评定定(2)n视视跟踪和辨跟踪和辨认测试认测试 q视跟踪 q形态辨认 q划消字母测试 n数或数或词词的辨的辨别别注意注意测试测试 q听认字母测试q背诵数字 q词辨认 康复康复评评定定 返回返回 40.注意的注意的评评定(定(3)康复康复评评定定 返回返回 41.思思维维的的评评定(定(1)n思思维维q是对客观事物间接性的、概括性的反映。q反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系。q是心理活动最复杂的形式,是认知过程的最高级阶段。n分类:集中(或求同)思维、分散(或求异)思维;动作思维、形象思维、抽象思维。n过程:分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等,其中分析与综合是基
22、本的。康复康复评评定定 返回返回 42.思思维维的的评评定(定(2)n可可选选自自认认知功能成套知功能成套测验测验中某些分中某些分测验测验 n还还可用以下一些方法可用以下一些方法q从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。q将排列的字、词组成一个有意义的句子。q比拟填空或给出某些词语的反义词。q成语或谚语的解释,如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠,顶得上一个诸葛亮”等。q假设突发情况下的如何应变,如赴约路上遇到塞车,将要迟到该怎么办等。康复康复评评定定 返回返回 43.严严重重认认知障碍的知障碍的评评定定 n脑脑外外伤伤后后严严重重认认知障碍即外知障碍即外伤伤性痴呆性痴呆q记忆、注意、
23、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。q影响到患者的日常生活活动与社会交往。n简简易精神状易精神状态检查态检查(Mini mental status examination,MMSE)n长长谷川痴呆量表(谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale,HDS)康复康复评评定定 返回返回 44.感知障碍的感知障碍的评评定(定(1)n单侧单侧忽略忽略qAlbert划杠划杠测验测验 q字母字母删删除除试验试验(Diller测测验验)q高声朗高声朗读测验读测验 q平分直平分直线测验线测验 n疾病失疾病失认认 n视觉视觉失失认认 nGerstmann综综合征合征 q左右失定向左右失定向 q手
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