人工气道集束化医疗护理PPT优质课件.ppt
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1、人工气道集人工气道集束化医疗护束化医疗护理理何谓人工气道何谓人工气道o是将导管经上呼吸道置入气管或直接是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。置入气管所建立的气体通道。指运用循证护理指运用循证护理,将目前已证实有将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起效的一系列护理措施集合在一起,使使患者在住院期间得到最好护理的方法患者在住院期间得到最好护理的方法何谓集束化护理?何谓集束化护理?p人工气道固定人工气道固定p气囊管理气囊管理p气道湿化气道湿化p分泌物吸引分泌物吸引p预防肺内感染预防肺内感染p预防非计划性拔管预防非计划性拔管包括哪些内容?包括哪些内容?内容内容内容内容1 1 1
2、 1:人工气道气道固定:人工气道气道固定:人工气道气道固定:人工气道气道固定 经口气管插管的固定经口气管插管的固定(多种方法多种方法)常用方法:胶布固定法常用方法:胶布固定法经经口口插插管管需需要要1-21-2个个牙牙垫垫,选选择择的的牙牙垫垫要有一定的长度和硬度要有一定的长度和硬度人工气道的固定人工气道的固定 (Securing artificial airway)(Securing artificial airway)(Securing artificial airway)(Securing artificial airway)(口腔护理时)(口腔护理时)l 二人操作,先从门齿测量插管外露
3、二人操作,先从门齿测量插管外露 长度并做标记长度并做标记l 用用1 1条条1.5cm1.5cm宽约宽约15cm15cm长的稠胶布先长的稠胶布先 将插管与牙垫固定一起将插管与牙垫固定一起l 两条两条1.5cm1.5cm宽约宽约30cm30cm长的稠胶布分别交长的稠胶布分别交 叉固定在患者面颊部(皮肤保护膜)叉固定在患者面颊部(皮肤保护膜)固定方法固定方法固定方法固定方法注意事项注意事项注意事项注意事项l操作前,测量气囊压力操作前,测量气囊压力l操作前后,检查气管导管深度和外露长度,操作前后,检查气管导管深度和外露长度,.躁动者给予适当约束或应用镇静剂躁动者给予适当约束或应用镇静剂l更换胶布固定部
4、位,避免皮肤损伤,采取皮更换胶布固定部位,避免皮肤损伤,采取皮肤保护措施肤保护措施l调整呼吸机管路的长度和位置,保持头颈部调整呼吸机管路的长度和位置,保持头颈部与气管导管活动的一致性与气管导管活动的一致性提醒:提醒:提醒:提醒:评估插管深度、记录评估插管深度、记录胶布浸湿情况存在胶布浸湿情况存在口腔护理、更换固定时口腔护理、更换固定时2 2人操作人操作Company Logo气气囊囊管管理理气囊压力监测时机及方法?气囊压力监测时机及方法?气囊压力过高过低引起的并发症?气囊压力过高过低引起的并发症?理想的气囊压力及影响因素?理想的气囊压力及影响因素?人工气道气囊的作用?人工气道气囊的作用?内容内
5、容2 2:气囊管理:气囊管理气管解剖气管解剖主气管直径主气管直径成人:成人:1.6-2.01.6-2.0儿童:儿童:0.6-1.00.6-1.0气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用 高容低压气囊高容低压气囊 低容高压气囊低容高压气囊(high pressure low volume cuffs)(large volume low pressure cuff)气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用 u 密闭固定气道密闭固定气道u 保证潮气量的供给保证潮气量的供给u 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸气囊的作用气囊的作用气囊的作用气囊的作用o理想的气囊压力理想的气囊压力既要阻断
6、气囊与气管壁间的漏气,既要阻断气囊与气管壁间的漏气,又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤,即为保持有效又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤,即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,相应的气囊容积为最封闭气囊与气管间隙的最小压力,相应的气囊容积为最小封闭容积(小封闭容积(MOVMOV)o20062006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在252530cmH30cmH2 2O O时既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛时既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管
7、瘘,以及拔管后气管狭窄等并发症瘘,以及拔管后气管狭窄等并发症o气囊压力应气囊压力应25cmH25cmH2 2O O或保持在或保持在18.4-22.1cmH18.4-22.1cmH2 2O O才能将气管才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围黏膜的压力性损伤减小到最低范围理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素理想的气囊压力及影响因素不同体位时气囊压力不同不同体位时气囊压力不同 压力由低到高依次为:压力由低到高依次为:o半卧位半卧位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位右侧卧位右侧卧位o半卧位时压力最小为半卧位时压力最小为(23.07.6)cmH2Oo右侧卧位时压力右侧卧位
8、时压力 最高为(最高为(28.0 9.9)cmH2O不同体位时气囊压力为什么不同?不同体位时气囊压力为什么不同?o平卧位时气囊对气管平卧位时气囊对气管后壁后壁产生的压力较大产生的压力较大o左侧卧位时对气管左侧卧位时对气管左侧壁左侧壁产生的压力较大产生的压力较大o右侧卧位时对气管右侧卧位时对气管右侧壁右侧壁产生的压力较大产生的压力较大o半卧位时气囊对半卧位时气囊对气管壁表面压力气管壁表面压力相对较小且相对较小且呈相对均匀分布,所测气囊压力最小呈相对均匀分布,所测气囊压力最小吞咽反射对气囊压力影响吞咽反射对气囊压力影响o首次气囊校准首次气囊校准4h4h后有吞咽反射的患者气囊后有吞咽反射的患者气囊压
9、力明显低于无吞咽反射的患者压力明显低于无吞咽反射的患者o机理:机理:无吞咽反射时气囊压力保持常压,无吞咽反射时气囊压力保持常压,保持漏气处于低水平状态,吞咽时气囊压保持漏气处于低水平状态,吞咽时气囊压力相对增高,导致漏气速度较常压时加快力相对增高,导致漏气速度较常压时加快气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管狭窄、穿孔,发生气管食管瘘气管狭窄、穿孔,发生气管食管瘘气囊压力过高过低的并发症气囊压力过高过低的并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症o当气囊内压超过当气囊内压超过30cmH30cmH2 2O O时气管黏膜血流开始减时气管黏膜血流开始减少,达少,达40cmH40cm
10、H2 2O O时可导致时可导致气管黏膜的缺血性损伤气管黏膜的缺血性损伤气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症u当气管导管气囊内压达当气管导管气囊内压达50.4cmH50.4cmH2 2O O,15min 15min后气管粘膜可出现明显损伤,后气管粘膜可出现明显损伤,部分基膜剥离部分基膜剥离u压力达压力达100cmH100cmH2 2O O,15min15min内基膜开始分离内基膜开始分离 气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症气囊压力过高并发症 正常气管粘膜正常气管粘膜气管粘膜溃疡气管粘膜溃疡气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高气囊压力过高气管
11、食管瘘气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)的表现:的表现:进食呛咳进食呛咳 剧烈胸痛剧烈胸痛 呼吸困难呼吸困难 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性气管后壁的膜性结构缺少前侧壁结构缺少前侧壁软骨结构的支撑,软骨结构的支撑,压迫后易出现黏压迫后易出现黏膜损伤,发生人膜损伤,发生人工气道最严重的工气道最严重的并发症并发症气管气管食管瘘食管瘘气囊压力不足的并发症气囊压力不足的并发症误吸,引起吸入性肺炎误吸,引起吸入性肺炎气囊压力气囊压力20cmH20cmH2 2O O时,呼吸机相时,呼吸机相 关性肺炎(关性肺炎(VAPVAP)发生率
12、显著增高)发生率显著增高气道漏气气道漏气,潮气量损失潮气量损失o常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次o进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力常规的常规的常规的常规的Q4hQ4hQ4hQ4h测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗测量气囊压力能满足临床需要吗气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法气囊压力监测时机及方法目前有研究:气囊压力应适时监测,而非定时目前有研究:气囊压力应适时监测,而非定时气囊压力测定一般常用的方法有:气囊压力测定一般常用的方法有:n 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法n
13、 最小闭合技术最小闭合技术n 气囊压力表测量法气囊压力表测量法 气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法气囊监测方法最小闭合技术:即气囊充气后,吸气最小闭合技术:即气囊充气后,吸气时恰好无气体漏出时恰好无气体漏出方法:注气方法:注气 听漏气声听漏气声 再抽气再抽气(0.25-0.5ml)(0.25-0.5ml)再听漏气声再听漏气声 再再注气注气(0.25(0.250.5ml)0.5ml)听不到漏气声听不到漏气声为止为止最小闭合技术最小闭合技术最小闭合技术最小闭合技术 利用气囊测压利用气囊测压表可以科学的为表可以科学的为机械通气病人气机械通气病人气囊充气、放气,囊充气、放气,保证了护理工作保证了护理
14、工作的准确性的准确性气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压气囊压力表测压气囊测压表使用注意事项气囊测压表使用注意事项充气时轻捏充气手柄,以防气囊压力过大充气时轻捏充气手柄,以防气囊压力过大放气时轻按放气阀,以防气囊放气过多放气时轻按放气阀,以防气囊放气过多 气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测 注注注注 意意意意 事事事事 项项项项o定时监测气囊压力定时监测气囊压力o气囊充气要缓慢气囊充气要缓慢o对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力,对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力,保证局部组织血供保证局部组织血供o病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压o反复吸痰后
15、应测压(反复吸痰后应测压(100100例临床观察发现,吸痰前例临床观察发现,吸痰前后气囊压力差值为后气囊压力差值为(3.693.54)cmH2O(3.693.54)cmH2O)气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。在吸气峰压超过在吸气峰压超过30cmH2O30cmH2O时时,应该对气囊压力进行测量。应该对气囊压力进行测量。气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测 注注注注 意意意意 事事事事 项项项项o患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时,降、呼吸机气道
16、低压报警或低潮气量报警时,应重新检查气囊压力应重新检查气囊压力o呼吸机持续低压报警,在气管插管处可听到漏呼吸机持续低压报警,在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时,气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时,可能为气囊破裂,立即通知值班医师进行处理可能为气囊破裂,立即通知值班医师进行处理指南推荐有条件的情况下,建立人指南推荐有条件的情况下,建立人 工气道的患者应进行持续声门下吸引工气道的患者应进行持续声门下吸引o使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管,使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管,可进行持续声门下吸引,以清除声门下至可进行持续声门下吸引,以清除声门下至插管气囊之间的分泌物
17、,又不损伤声带插管气囊之间的分泌物,又不损伤声带o经鼻置经鼻置1 1 根引流管于气囊上部,每根引流管于气囊上部,每30 30 60 min 60 min 冲洗抽吸冲洗抽吸1 1 次,需注意的是冲洗次,需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力,防止误吸前一定要调节气囊压力,防止误吸中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 机械通机械通气气临床应用指南临床应用指南(2006)(2006).中国危重病急救医学,中国危重病急救医学,20072007,19(2):6619(2):66内容内容内容内容3 3 3 3:人工气道湿化:人工气道湿化:人工气道湿化:人工气道湿化artificial airway h
18、umidification artificial airway humidification artificial airway humidification artificial airway humidification 痰液稀薄吸不净痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出怎么办怎么办?保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物,易于吸引稀释呼吸道分泌物,易于吸引人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的湿湿化化方方法法加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入气道内滴入气道内滴入气道内滴入气道内滴入人工鼻人
19、工鼻人工鼻人工鼻温度设置温度设置 32-37(以维持支气管纤毛运动的最佳状态)以维持支气管纤毛运动的最佳状态)相对湿度相对湿度 95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 24小时不少于小时不少于250ml加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度患者吸入气体温度不能超过不能超过40度度(加热导丝)加热导丝)湿化罐内及时加水,加至湿湿化罐内及时加水,加至湿化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下方方 法:适时滴入、持续气道滴入法:适时滴入、持续气
20、道滴入湿化液:湿化液:0.45%0.45%氯化钠氯化钠 、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠时时 机:在吸痰前抽吸机:在吸痰前抽吸2 25ml5ml液体,液体,于病人吸气时注入气道于病人吸气时注入气道气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入o2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠pHpH为为8.08.0,渗透压相当于,渗透压相当于3.2%3.2%NaClNaCl溶液,为高渗液,高渗液可增加气道溶液,为高渗液,高渗液可增加气道内水分,从而稀释痰液,同时对水肿的气内水分,从而稀释痰液,同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐,有侵蚀作用,可软化溶解痰痂为碱式盐,有侵蚀
21、作用,可软化溶解痰痂o1.25%1.25%碳酸氢钠具有皂化功能碳酸氢钠具有皂化功能气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入o输液管滴入法:输液管滴入法:与静脉输液大致相同,气管与静脉输液大致相同,气管插管患者置入长度约插管患者置入长度约15-18cm15-18cm,气管切开患,气管切开患者置入长度约者置入长度约5-8cm5-8cm,并用胶布将其固定,并用胶布将其固定,以以0.2-0.4 ml/min0.2-0.4 ml/min的速度持续滴入湿化液的速度持续滴入湿化液o微量泵推注法微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者,速度痰量少且稀薄的患者,速度可调至可调至4-8 ml/h4-8 ml/h;对于痰量
22、多且稠的患者速;对于痰量多且稠的患者速度为度为8-20 ml/h8-20 ml/ho根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总量为量为200-300200-300L/dL/d气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入人工鼻人工鼻人工鼻人工鼻o人工鼻又称温人工鼻又称温-湿交换过滤器,是由数层吸水材湿交换过滤器,是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置o它模拟人体解剖湿化系统的机制,将呼出气体中它模拟人体解剖湿化系统的机制,将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来,吸气时气体经过人的热和水汽收集并保留下来,吸气时
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