中医内科学淋证-医学课件.ppt

1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要2、点及鉴别诊断、各型证治熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则3、了解淋证的预防与调护目的要求：目的要求：一、定义一、定义 淋淋证证是是指指小小便便频频数数短短涩涩，滴滴沥沥刺刺痛痛，欲欲出出未未尽尽，小小腹腹拘拘急急，或痛引腰腹的病证。或痛引腰腹的病证。二、历史沿革二、历史沿革（一）淋之名称，始见于内经。（二）汉代张仲景在金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在金匮要略消渴小便不利淋病篇中对本病的症状作了描述。（三）隋巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。（四）唐代千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。三、讨论范围三、讨论范围 类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。四、病因病机四、病因病机(一一)、病因、病因 下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱 小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 多食辛热肥甘 嗜酒太过发为淋证2饮食不节1外感湿热脾胃运化失常，积湿生热下注膀胱3情志失调 情志不遂，肝气郁结膀胱气滞，气化不利4禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形多产多育、久淋，或妊娠、产后久病，劳伤过度，房事不节脾肾气虚膀胱容易感受外邪而致本病病位：病位：肾、膀胱肾、膀胱，与肝脾有关，与肝脾有关基本病机：基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病性：实证病性：实证湿热、气滞湿热、气滞 虚证虚证脾肾不足脾肾不足 虚实夹杂虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋正虚邪恋 *正虚易感外邪正虚易感外邪病机转化：病机转化：虚实转化虚实转化 虚虚 正气不足，实邪易客正气不足，实邪易客 实实 实实 湿热未尽，正气已伤湿热未尽，正气已伤 虚虚 各类型间转化各类型间转化 热淋热淋 热伤血络热伤血络 血淋血淋 石淋石淋 并发并发 血淋、热淋血淋、热淋总归：总归：“肾虚，膀胱热肾虚，膀胱热”五、诊断五、诊断临临床床症症状状：膀膀胱胱刺刺激激征征（小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛）体征体征 可有发热（感染）可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）小腹压痛（膀胱炎）腰痛腰痛:肾叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）肾叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）多多见见于于已已婚婚女女性性，每每因因疲疲劳劳、情情志志变变化化、不不洁洁房房事而诱发。事而诱发。实验室检查实验室检查 血、尿常规血、尿常规尿路感染尿路感染：膀胱穿刺定性培养有细菌生长。膀胱穿刺定性培养有细菌生长。导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养 10 /ml 清洁中断尿定量培养清洁中断尿定量培养 10 /ml。临床上无尿感症状，则要求临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，次以上中段尿培养，结果细菌数均结果细菌数均 10 /ml，且为同一均种，才，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。能确定为真性细菌尿。有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数如中段尿含菌数 10 /ml，亦可确诊，亦可确诊5552六、鉴别诊断（一）淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭（二）血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。（三）膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”淋证的证侯特征：小便频频数、急急迫、短涩、刺痛痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。七、辨证论治（一）辨六淋：（一）辨六淋：热淋：尿时灼热刺痛。血淋：溺血而痛气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，或伴肾绞痛征。劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。（二二）辨辨淋淋证证虚虚实实：从病程、症状、脉象等方面辨别。实实证证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚虚证证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见 在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。（二）治疗要点1、治分虚实：治疗原则：实则清利，虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋2、急则治标，缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。八、分证论治八、分证论治热淋热淋症状症状：共症共症+热淋特征热淋特征+湿热舌脉湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：治法：清热利湿通淋清热利湿通淋方药：方药：八正散八正散加减：加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热；火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。等清热利湿之品。石淋石淋症状症状：共症：共症+石淋特征石淋特征 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路梗阻尿路治法治法：清热利湿，通淋排石清热利湿，通淋排石方药方药：石苇散：石苇散加减加减：加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加行气补气药有助于推动砂石的排出加行气补气药有助于推动砂石的排出加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石肾绞痛肾绞痛加芍药、甘草缓急止痛加芍药、甘草缓急止痛加台乌、木香行气止痛加台乌、木香行气止痛加田七、琥魄末去瘀止痛加田七、琥魄末去瘀止痛尿血尿血加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血病久气血两虚合八珍汤病久气血两虚合八珍汤气淋气淋实证症状实证症状：共症：共症+气滞之实证气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。苔薄白，脉沉弦。辨证要点辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗治疗：利气疏导：利气疏导方药方药：沉香散：沉香散加减加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶花等泡茶虚证症状虚证症状：共症：共症+气淋虚症特征气淋虚症特征+脾虚证候脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证要点辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法治法：补中益气升提：补中益气升提方药方药：补中益气汤：补中益气汤加减加减：可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品气血健腰肾而不腻之品气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补牛膝，以益气养血，脾肾双补血淋血淋：实证症状实证症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+实热症状实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法治法：清热通淋，凉血止血：清热通淋，凉血止血方药方药：小蓟饮子：小蓟饮子加减加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血虚症症状虚症症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+阴虚症状阴虚症状 尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸方药：知柏地黄丸加减：加减：可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参膏淋膏淋实证症状实证症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+湿热实证症状湿热实证症状 小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔 黄腻，脉濡数黄腻，脉濡数辨证要点辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法治法：清热利湿，分清泌浊：清热利湿，分清泌浊方药方药：程氏萆解分清饮：程氏萆解分清饮加减加减：少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡延胡夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜虚症症状虚症症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+脾肾虚症状脾肾虚症状 反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药方药：膏淋汤：膏淋汤加减加减：头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤劳淋劳淋症状症状：共症共症+劳淋特征劳淋特征+脾肾虚症候脾肾虚症候 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。细弱。辨证要点辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋：脾肾两虚，湿热留恋治法治法：健脾益肾：健脾益肾方药方药：无比山药丸：无比山药丸加减加减：脾虚下陷，加补中益气汤：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸肾阳虚，加右归丸心劳淋心劳淋：小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数细数 乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾上炎，不能下交于肾 治宜：益气阴，清心火治宜：益气阴，清心火 方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散九、预防与调摄九、预防与调摄增强体质，注意卫生增强体质，注意卫生十、回顾与展望十、回顾与展望 尿路感染的防治尿路感染的防治常常用用清清热热利利湿湿通通淋淋药药：黄黄柏柏、淡淡竹竹叶叶、泽泽泻泻、车车前前、滑滑石石、苡苡米米、木木通通、萆萆薢薢、土土茯茯苓苓、灯灯心心草草、通通草草、瞿瞿麦麦、扁扁蓄蓄、猪猪苓苓、通通草草、石石苇苇、金金钱钱草草、玉玉米米须须、猪笼草、猫须草、木棉花等猪笼草、猫须草、木棉花等淋证病例淋证病例 1男性，男性，42岁，海南岛人，岁，海南岛人，1998年年9月月7日入院日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。现现病病史史：前前二二天天烈烈日日下下劳劳动动，大大量量汗汗出出后后，小小便便量量偏偏少少，尿尿色色黄黄赤赤，继继而而出出现现腰腰腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛，放放射射至至下下肢肢，伴伴呕呕吐吐，疼疼痛痛持持续续不不解解，并并见见尿尿色色红红赤赤如如洗洗肉肉水水，尿尿意意频频频频，尿尿时时刺刺痛痛，尿尿线线变变细细，尿尿意意难难尽尽，口口苦苦口口干干，烦烦躁躁，舌舌红红苔苔黄黄厚粗糙，脉弦数。厚粗糙，脉弦数。体体查查：心心肺肺未未发发现现异异常常。腹腹软软，脐脐左左侧侧腹腹输输尿尿管管中中段段压压痛痛，少腹轻度压痛。无浮肿。少腹轻度压痛。无浮肿。理理化化检检查查：全全程程肉肉眼眼血血尿尿。尿尿液液镜镜检检RBC+，WBC+，蛋白，蛋白+-。血常规：。血常规：WBC1.2x10 ，中性球，中性球88%。B超超：左左肾肾轻轻度度积积液液，左左输输尿尿管管积积液液，左左肾肾、输输尿尿管管多多发发性结石。性结石。9淋证病例淋证病例 2女，女，19岁，岁，1994年年4月月12日入院。日入院。主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。天。现现病病史史：患患者者1994年年4月月6日日因因白白带带量量多多，前前阴阴瘙瘙痒痒，用用温温水水冲冲洗洗，次次日日出出现现小小便便频频数数，灼灼热热刺刺痛痛，伴伴腰腰痛痛，来来我我院院内内科科门门诊诊，尿尿常常规规示示白白细细胞胞+/HP，红红细细胞胞+/HP，蛋蛋白白+，中中段段尿尿培培养养见见腐腐生生性性葡葡萄萄球球菌菌，菌菌落落计计数数215000个个菌菌落落/ml，按按“泌泌尿尿系系感感染染”予予氟氟哌哌酸酸0.2克克，每每日日三三次次，中中药药八八正正散散加加减减内内服服5天天，症症状状有有所所好好转转，为为进进一一步步治治疗疗，要要求求入入院院。现现症症见见：小小便便频频数数短短赤赤，灼灼热热刺刺痛痛，痛痛连连少少腹腹，按按之之亦亦痛痛，腰腰痛痛拒拒按按，口口干干口口苦苦，大大便便干干结结，胃胃纳纳正正常常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。八、小结八、小结定义：定义：淋淋证证是是以以小小便便频频急急、淋淋沥沥不不尽尽、尿尿道道涩涩痛痛小小腹腹拘拘急急、痛引腰腹为主要临床表现的病证痛引腰腹为主要临床表现的病证病因病机：病因病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位：肾与膀胱病位：肾与膀胱分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种症状：共症症状：共症+特殊症状特殊症状治疗：虚，培补脾肾治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋实，清热利湿通淋附：尿浊附：尿浊：病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病因病机：病因病机：湿热蕴结下焦，清浊不分湿热蕴结下焦，清浊不分脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流辨证治疗：辨证治疗：湿热蕴结湿热蕴结清热化湿清热化湿程氏萆解分清饮程氏萆解分清饮脾虚气陷脾虚气陷健脾益气升清固涩健脾益气升清固涩补中益气汤和苍术难名汤补中益气汤和苍术难名汤肾元亏虚肾元亏虚肾阴虚肾阴虚益肾养阴益肾养阴知柏地黄丸合二至丸知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚肾阳虚温肾固涩温肾固涩鹿茸补涩丸鹿茸补涩丸1.什么叫淋证？热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋各有何临床特点？2.膀胱湿热可导致哪些淋证？3.试述淋证的病位及基本病机。4.淋证如何与癃闭鉴别？5.血淋如何与尿血鉴别？6.膏淋如何与尿浊鉴别？7.淋证如何辨虚实？8.试述淋证的治疗原则。9.试述热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋的辨证论治。复习思考题