PPT医学课件血液透析医学知识专题讲座讲义.ppt

一一 定义定义l血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。l血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。治疗中起到重要作用。二二 血液透析的原理血液透析的原理一 溶质的清除溶质的清除(一一)弥弥散散：溶溶质质依依靠靠浓浓度度梯梯度度差差进进行行的的转转运运称称为为弥弥散散。弥弥散散是是清清除除中中小小分分子子毒毒素素的的主主要要机机制制。弥弥散散转转运运依依从从Fick定律：定律：J=-DA C XJ：溶溶质质的的弥弥散散量量；D：弥弥散散系系数数；A：膜膜的的有有效效弥弥散散面面积积；C：溶溶质质浓浓度度梯梯度度差差；X：溶溶质质有有效效弥弥散散距距离离。其其中中A=nr2，n为膜孔数；为膜孔数；r为膜孔半径，为膜孔半径，为圆围率。为圆围率。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶质的清除溶质的清除实际血透中影响弥散转运的主要因素有：实际血透中影响弥散转运的主要因素有：溶质的分子量。溶质的分子量。溶质浓度梯度溶质浓度梯度。溶质蛋白结合率溶质蛋白结合率。膜的阻力膜的阻力。血液与透析流速血液与透析流速。其它：如温度，血液浓度等等。其它：如温度，血液浓度等等。二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶质的清除一溶质的清除(二二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。血血透透中中影影响响对对流流转转运运的的主主要要是是溶溶液液的的超超滤滤量量和和膜膜的的筛筛选选系数系数(S)S)，其中：其中：S=S=Ca Ca Cb Cb Ca Ca为超滤液中的溶质浓度，为超滤液中的溶质浓度，CbCb为血中的溶质浓度为血中的溶质浓度。二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶质的清除一溶质的清除(三三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。二二 血液透析的原理血液透析的原理二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。向压力低侧移动，这称为超滤。血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差产生的跨膜压力差(跨膜压跨膜压)远大于渗透压，以至于后者远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。三三 血液透析装置血液透析装置血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括：l水处理系统，水处理系统，l透析液，透析液，l透析机，透析机，l透析器。透析器。三三 血液透析装置血液透析装置一、水处理系统砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。活活性性炭炭：吸吸附附游游离离氯氯、氯氯胺胺及及部部分分分分子子量量小小于于200300d的的非离子有机溶质。非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。反反渗渗机机：水水处处理理系系统统的的最最后后屏屏障障，通通过过反反渗渗膜膜滤滤过过化化学学物物质质，微微生生物物及及胶胶体体物物质质，能能清清除除98%以以上上无无机机溶溶质质，99%分分子子量量大大于于300d的的有有机机物物质质和和细细菌菌。经经反反渗渗机机处处理理后的透析用水也称反渗水。后的透析用水也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。三三 血液透析装置血液透析装置二、透析液二、透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩液必须分开配制。液必须分开配制。A液含液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL及醋酸，含或不含葡萄糖。及醋酸，含或不含葡萄糖。B液为碳酸氢钠溶液。使用液为碳酸氢钠溶液。使用时透析机按先时透析机按先A液后液后B液的顺序将两种浓缩液与反渗水混液的顺序将两种浓缩液与反渗水混合稀释而成为可使用的透析液。其中合稀释而成为可使用的透析液。其中B液须使用前临时液须使用前临时配制，以防碳酸氢盐释放配制，以防碳酸氢盐释放CO2气体造成浓度下降。气体造成浓度下降。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机三、透析机血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：透析液供给系统，透析液供给系统，血循环控制系统，血循环控制系统，控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。三三 血液透析装置血液透析装置.三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：透析液供给系统三、透析机：透析液供给系统 透透析析液液供供给给系系统统可可细细分分为为三三个个系系统统：反反渗渗水水预预处处理理系系统，透析液配制系统及透析液监测系统。统，透析液配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器以完成透析。透析液主要监测指标为电导度透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。全。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：血液循环控制系统三、透析机：血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。脉夹。一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全路，同时血泵停转，确保患者安全.三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：超滤系统三、透析机：超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。重要指标。超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。者称定容超滤。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透透析析器器是是血血透透的的心心脏脏部部件件，它它的的性性能能决决定定透透析效果。析效果。透透析析器器由由透透析析膜膜及及其其支支撑撑结结构构组组成成，血血液液与与透透析析液液在在透透析析膜膜两两侧侧反反向向流流动动，借借由由膜膜孔孔完完成成溶溶质和水的交换。质和水的交换。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透透析析器器按按构构形形分分为为管管型型，平平板板型型和和空空心心纤纤维维型。型。目目前前普普遍遍使使用用的的是是空空心心纤纤维维型型，其其由由数数以以千千计计的的空空心心纤纤维维捆捆成成一一束束，固固定定于于透透析析器器两两端端坚坚硬硬的的聚聚氨氨酯酯中中。血血液液由由空空心心纤纤维维内内经经过过，透透析析液液以以相反方向在纤维外流动。相反方向在纤维外流动。三三 血液透析装置血液透析装置.三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透透析析器器按按膜膜材材料料分分为为两两大大类类：纤纤维维素素膜膜及及合合成成膜膜透透析析器器。纤纤维维素素膜膜的的基基础础是是纤纤维维二二碳碳糖糖，其其结结构构表表面面存存在在羟羟基基，可可激激活活血血中中补补体体系系统统，生生物物相相容容性性差差。以以不不同同基基团团取取代代羟羟基基以以改改善善生生物物相相容容性性，便便形形成成了了不不同同的的替替代代纤纤维维膜膜，如如血血仿仿膜膜、铜铜仿仿膜膜、醋醋酸酸纤纤维维膜膜等等。合合成成膜膜是是以以高高分分子子人人工工聚聚合合成成的的纤纤维维膜膜，表表面面无无羟羟基基，生生物物相相容容性性好好，如如聚砜膜聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜(PAN)等。等。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透透析析器器按按超超滤滤系系数数(Kuf)分分为为低低通通量量透透析析器器(Kuf15ml/mmHgh)，其其对对水水及及中中大大分分子子的的通通透透性性有有明明显显差异。差异。一一般般认认为为纤纤维维素素膜膜透透析析器器属属低低通通量量而而合合成成膜膜属属高高通通量量，但但也也有有高高通通量量纤纤维维素素膜膜与与低低通通量量的的合合成膜透析器。成膜透析器。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 由由于于透透析析器器的的种种类类繁繁多多，如如何何选选择择合合适适的的透透析析器器成成为为一一个问题。其主要考虑因素如下：个问题。其主要考虑因素如下：1.清清除除率率：清清除除率率是是透透析析器器最最重重要要的的指指标标，清清除除率率越越高高则则透析效果越好。透析效果越好。2.超超滤滤系系数数：脱脱水水量量较较大大的的患患者者应应选选用用Kuf值值较较高高的的透透析析器。器。3.价格：实际使用中的重要因素。价格：实际使用中的重要因素。4.血血室室容容积积：儿儿童童、心心血血管管不不稳稳定定及及血血压压偏偏低低的的患患者者应应选选择血室容积较小的透析器。择血室容积较小的透析器。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器5.消消毒毒：大大部部分分透透析析器器使使用用环环氧氧乙乙烷烷消消毒毒，而而环环氧氧乙乙烷烷可可造造成成首首次次使使用用综综合合征征及及过过敏敏反反应应，此此时时应应选选用用r射射线线消消毒毒或高压蒸气消毒的透析器。或高压蒸气消毒的透析器。6.抗抗凝凝：合合成成膜膜较较纤纤维维素素膜膜凝凝血血倾倾向向低低，较较少少产产生生透透析析器器内凝血。内凝血。7.生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。则不作为透析器选择标准。四四 血管通路血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：条件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；活影响较小；安全，不易发生出血安全，不易发生出血、血栓、感染等，血栓、感染等，心血管稳定性好。心血管稳定性好。四四 血管通路血管通路一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)外瘘外瘘(二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管四四 血管通路血管通路.四四 血管通路血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)动动-静静脉脉内内瘘瘘：最最安安全全，应应用用时时间间最最长长，范范围围最最广广的的血血管通路。管通路。(二二)血管移植血管移植。永永久久性性血血管管通通路路常常见见并并发发症症有有：血血栓栓形形成成、感感染染、增增加加心心脏脏负负担担引引起起心心衰衰、远远端端缺缺血血、假假性性动动脉脉瘤瘤等等，其其中中血血栓栓是是造造成成血血管管通通路路失失败败的的主主要要原原因因。手手术术后后早早期期血血栓栓应应尽尽快快再再次次手手术术清清除除血血栓栓，并并消消除除诱诱因因。长长期期使使用用中中形形成成的的血血栓栓多多有有血血管管狭狭窄窄、低低血血压压、高高凝凝血血态态等等因因素素存存在在，处理较困难，常导致瘘废用处理较困难，常导致瘘废用。五五 抗凝抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。的抗凝剂。五五 抗凝抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均为平均为16000d。它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的及缓激肽释放酶活性的70%。五五 抗凝抗凝二、肝素代谢二、肝素代谢 静静推推肝肝素素3分分钟钟后后，其其均均匀匀分分布布于于血血浆浆，起起到到抗凝作用。抗凝作用。肝肝素素主主要要由由网网状状内内皮皮系系统统清清除除，半半衰衰期期378分分钟钟，但但个个体体差差异异较较大大，34小小时时后后凝凝血血可可恢恢复复正正常常。肝肝素素的的清清除除速速度度还还与与所所给给剂剂量量有有关关，剂剂量量越大，清除越慢。越大，清除越慢。五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法 血血透透时时抗抗凝凝目目标标值值为为：全全血血部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(WBPTT)或或活活化化凝凝血血时时间间(ACT)在在基基础础值值增增加加80%水水平平，透透析析结结束束时时WBPTT或或ACT在在基基础础值值上上增增加加40%水水平平，但但在在应应注注意意基基础础值值原原本本已已延延长长的的患患者必须酌情调整目标值。者必须酌情调整目标值。五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常规肝素持续输入法；常规肝素持续输入法；(二二)常规肝素间歇注入法；常规肝素间歇注入法；(三三)边缘化肝素法；边缘化肝素法；(四四)局部肝素化。局部肝素化。五五 抗凝抗凝四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法(一一)低分子肝素法低分子肝素法(二二)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝(三三)无肝素透析无肝素透析 五五 抗凝抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。患者具体情况选择抗凝方式。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少少尿尿，无无尿尿超超过过2448小小时时，无无论论有有无无明明显显尿尿毒毒症症症症状状，只只要要具具备备下下列列条条件件之之一一即即可可进进行行血血透透治治疗疗：血血尿尿素素氮氮28.56mmol/L或或每每天天上上升升9mmol/L；血血肌肌酐酐530.4mol/L；血血钾钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿尿毒毒症症症症状状；有有液液体体潴潴留留或或充充血血性性心心衰表现。衰表现。在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(一一)透透析析时时间间及及频频率率：一一般般主主张张ARF患患者者行行适适时时，低低-中中效效，高高频频率率的的血血透透治治疗疗，以以避避免免内内环环境境剧剧烈烈变变化化，保保证证心心血血管管稳稳定定性性，防防止止透透析析并并发发症症，并并保保护护患患者者生生理理机机能能。但但对对于于高高分分解解代代谢谢型型的的患患者者则则要要高高效效充充分分透透析析，否否则则难难以以控制尿毒症发展。控制尿毒症发展。(二二)血血流流量量：对对心心血血管管不不稳稳定定或或有有低低血血容容量量的的患患者者，血血流流量量应应控控制制在在100200ml/min，尤尤其其在在透透析析的的前前30分分钟钟应应透当控制，其后逐渐增加。透当控制，其后逐渐增加。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(三三)透透析析液液，应应选选用用碳碳酸酸氢氢盐盐透透析析液液，并并调调节节钠钠浓浓度度，利利用用高高钠钠或或序序贯贯钠钠透透析析减减少少低低血血压压及及失失衡衡综综合合征征第第并并发发症症发生。发生。(四四)抗抗凝凝：ARF患患者者血血液液粘粘滞滞度度一一般般较较高高，易易发发生生凝凝血血，应应适适当当加加大大肝肝素素用用量量。对对于于有有活活动动性性出出血血或或有有较较重重出出血血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。(五五)透透析析器器：应应选选择择生生物物相相容容性性好好的的透透析析器器，对对于于老老年年人人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(六六)超超滤滤：过过多多过过快快的的超超滤滤易易引引发发低低血血压压，延延长长少少尿尿期期，减减缓缓患患者者康康复复，必必要要时时可可用用单单纯纯超超滤滤或或序序贯贯透透析析等等方方法法来减少低血压的发生。来减少低血压的发生。(七七)ARF患患者者血血透透中中应应加加强强监监护护，适适当当供供氧氧。遇遇有有变变化化，及及时处理，以策安全。时处理，以策安全。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗一、一、CRF透析指征透析指征 关关于于CRF血血透透指指征征尚尚无无统统一一标标准准，依依照照我我国国经经济济条条件件，目目前前多多主主张张肌肌酐酐清清除除率率为为10ml/min左左右右时时开开始始维维持持性性血血透透。其其它它参参考考指指标标有有：血血尿尿素素氮氮28.6mmol/L；血血肌肌酐酐707.2mol/L；有有高高钾钾血血症症；有有代代谢谢性性酸酸中中毒毒；有有尿尿毒毒症症症症状状；有有水水钠钠潴潴留留；有有CRF并并发发症症如如贫贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理二、透析前处理CRF患患者者的的血血透透是是终终身身替替代代疗疗法法，医医生生应应帮帮助助患患者者及及其其家家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1.了了解解患患者者病病情情，身身体体状状况况及及各各系系统统机机能能，制制定定合合理理的的血血透计划。透计划。2.治治疗疗CRF并并发发症症如如高高血血压压、心心衰衰、感感染染等等，改改善善患患者者一一般情况，并建立血管通路。般情况，并建立血管通路。3.向向患患者者及及家家属属进进行行宣宣教教，使使其其对对CRF及及血血透透有有充充分分了了解解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗三、血液透析充分性 血血透透的的充充分分与与否否关关系系到到血血透透患患者者的的生生活活质质量量与与存存活活时时间间，是是制制定定血血透透方方案案的的主主要要依依据据。临临床床上上所所谓谓透透析析充充分分是是指指：在在摄摄入入一一定定量量蛋蛋白白质质的的情情况况下下，使使血血中中毒毒素素清清除除适适量量，并在透析间期保持低水平。并在透析间期保持低水平。血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。分子溶质和水的清除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(一一)小分子溶质清除指标小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：1 尿素清除指数尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况反映体内尿素单次清除情况2蛋白解解代谢率蛋白解解代谢率(PCR)：反映患者蛋白摄入及代谢情反映患者蛋白摄入及代谢情况况 3 尿素的时间平均浓度尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透时给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。的血尿素氮平均值。一一般般认认为为kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl时透析较为充分。时透析较为充分。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(二二)中大分子溶质清除指标中大分子溶质清除指标 目目前前多多以以2-MG作作为为中中大大分分子子物物质质代代表表。2-MG是是一一种种分分子子量量约约11800d的的低低分分子子蛋蛋白白，在在长长程程透透析析患患者者并并发发症症中中起起到到重重要要作作用用，其其清清除除率率也也成成为了中、大分子物质清除的指标。为了中、大分子物质清除的指标。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(三三)水分的清除评估水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：床评估包括：无浮肿；无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常血压正常(肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。八八 血透的并发症血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。的与透析本身有关的并发症。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：常常见见于于尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平很很高高，尿尿毒毒症症症症状状很很明明显显的的患患者者，尤尤其其多多见见于于初初次次透透析析及及透透析析诱诱导导期期。其其原原因因主主要要是是透透后后以以尿尿素素为为主主的的一一些些物物质质在在血血液液和和脑脑组组织织之之间间分分布布不不均均匀匀，加加上上PH值值不不均均衡衡引引起起脑脑水水肿肿及及脑脑缺缺氧氧，表表现现为为透透中中及及透透后后头头痛痛、乏乏力力、倦倦怠怠、恶恶心心呕呕吐吐、血血压压升升高高、睡睡眠眠障障碍碍，重重症症者者可可有有精精神神异异常常、癫癫痫痫样样发发作作、昏昏迷迷甚甚至至死亡。死亡。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：治治疗疗措措施施包包括括：静静脉脉推推注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或高高渗渗盐盐水水；20%甘甘 露露 醇醇 脱脱 水水 减减 轻轻 脑脑 水水 肿肿；抽抽 搐搐 时时 予予 安安 定定1020mg静推；静推；其它对症处理。其它对症处理。预预 防防 措措 施施：首首 次次 血血 透透 控控 制制 在在 3小小 时时 内内，血血 流流 量量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴血压进行性下降，伴休克征象；休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。贫血加重。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。拌音。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。似，治疗亦相同。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症 血血透透技技术术使使慢慢性性肾肾衰衰患患者者生生存存期期明明显显延延长长，然然而而血血透透并并非非完完全全的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗，它它不不能能完完全全清清除除体体内内尿尿素素症症毒毒素素、不不能能完完全全纠纠正正尿尿毒毒症症引引起起的的代代谢谢紊紊乱乱、也也不不能能替替代代肾肾脏脏内内分分泌泌功功能能。随随着着透透析析时时间间延延长长，毒毒素素积积累累，代代谢谢紊紊乱乱和和内内分分泌泌失失调调所所引引起起的的问问题题逐逐渐渐加加重重，可可引引发发一一系系列列并并发发症症，严重影响患者生活质量与生存时间。严重影响患者生活质量与生存时间。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症1.高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及类及钙通道阻滞剂为首选钙通道阻滞剂为首选。3%5%患者为难治性高血压，患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。改行腹透或血液滤过可能有效。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症2.左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。正贫血，控制血压及进行营养治疗。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症3.冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。复发作者可改行腹透或血液滤过。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症4.心包炎：透析开始后心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的周后出现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症5.肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。纠正低蛋白血症可有效预防。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症6.胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。身状态，必要时行胸穿抽液治疗。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症7.消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。凝方法的选择。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症8.肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。死，一旦明确诊断即应手术治疗。八八 血透的并发症血透的并发症二、远期并发症9.肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输难以早期发现。治