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骨科术后疼痛治疗课件 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会急性疼痛可能开展急性疼痛可能开展为难以控制的慢性疼痛以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能延延长住院住院时间增加医增加医疗费用用影响患者正常生活和社交活影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志;28(1):78-812021/1/122疼痛治疼痛治疗的含的含义：是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微创介入各种综合治疗方法，到达治愈的目的。2021/1/123疼痛疼痛外科手术的本质外科手术的本质是对病人有益的损伤是对病人有益的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性2021/1/124 围手术镇痛是进步手术疗效的重要手段外科择期手术 75.5%的病人担忧术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛缺乏,50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。2021/1/125常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻轻度疼痛度疼痛评分评分1-31-3分分 关关节节清洗清洗术术，局部，局部软组织软组织手手术术，内固定取出等内固定取出等中度疼痛中度疼痛评分评分4-74-7分分 关关节韧带节韧带重建，脊柱融合重建，脊柱融合术术，椎板切除椎板切除术术等等重度疼痛重度疼痛评分评分8-108-10分分骨骨肿肿瘤手瘤手术术，关关节节置置换术换术，骨折内固定骨折内固定术术，截肢，截肢术术等等中华骨科杂志中华骨科杂志;28(1):78-812021/1/126术后疼痛后疼痛-急性疼痛急性疼痛 致痛因素：致痛因素：化学因素化学因素-内源性致痛物质内源性致痛物质 -降低痛阈的物质降低痛阈的物质 物理因素物理因素-肿胀、牵拉、挛缩、肿胀、牵拉、挛缩、张力、感染、炎症等张力、感染、炎症等 2021/1/127内源性生化物内源性生化物质：乙酰胆碱、乙酰胆碱、5-HT5-HT、组胺、组胺、前列腺素前列腺素、P P物质、缓激肽物质、缓激肽 神神经递质 内源性致痛因子内源性致痛因子2021/1/128疼痛不仅仅是生理性的疼痛不仅仅是生理性的生理生理心理心理社会社会疼痛疼痛2021/1/129常用镇痛药物 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)局麻药2021/1/1210阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用弱阿片类哌替啶、强痛定等主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗2021/1/1211阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡2021/1/1212阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.与阿片受体与阿片受体结合，合，阻断疼痛冲阻断疼痛冲动传导有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛不会增加出血不会增加出血风险无封无封顶效效应相关不良反相关不良反应严重重容易形成耐受性及成容易形成耐受性及成瘾性性无抗炎作用无抗炎作用不能抑制超敏，只能不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛阻断疼痛作用机制 临床优势 主要限制2021/1/1213阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 只对静止时疼痛有效突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日屡次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.2021/1/1214Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物阿片类药物PCA给药给药阿片类药物硬膜外给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统呼吸系统(呼吸抑制后果最严重呼吸抑制后果最严重)瘙痒症瘙痒症中枢神经系统中枢神经系统(常见过度嗜睡常见过度嗜睡)尿潴留尿潴留不良事件发生率不良事件发生率(%)胃肠道胃肠道(恶心呕吐最常见恶心呕吐最常见)阿片类药物静注阿片类药物静注/肌注肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反响2021/1/1215围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。2021/1/1216NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛镇痛镇痛阿片类药物镇痛镇痛+抗炎抗炎1.徐建国等，疼痛药物治疗学，徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-1332.孙燕等，麻醉药品临床使用与标准化管理培训教材，孙燕等，麻醉药品临床使用与标准化管理培训教材，2004:28-292021/1/1217具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。2021/1/1218非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分2021/1/1219NSAIDs常见不良反响不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 低心血管副作用 备注目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)2021/1/1220Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs 抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂治疗剂量前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制2021/1/1221 重视患者的GI风险1.高龄1如关节置换术患者2.使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者3.使用抗凝药物1如关节置换术患者4.应激性溃疡使用使用NSAID的的高危人群高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志;28(1):78-81非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 会增加会增加 胃肠道溃疡、出血风险胃肠道溃疡、出血风险这时使用非选择性这时使用非选择性NSAIDsNSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？2021/1/1222COX-2COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛抑制剂在外周及中枢均参与止痛西乐葆西乐葆 （塞来昔布）（塞来昔布）消除导致疼痛的消除导致疼痛的炎症因子炎症因子西乐葆西乐葆（塞来昔布）（塞来昔布）抑制手术后的抑制手术后的痛觉超敏痛觉超敏2021/1/1224骨科手术患者术后疼痛特点骨科手术患者术后疼痛特点疼痛强度大疼痛强度大,8-10分；术后疼痛出现早分；术后疼痛出现早部分炎症反响强烈：可加重疼痛部分炎症反响强烈：可加重疼痛需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长长10-14d各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高换者多为老年人，胃肠道风险较高硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡物的平衡2021/1/1225术后药物止痛要求术后药物止痛要求起效快、持续时间长起效快、持续时间长满足术后管理要求满足术后管理要求病人舒适度病人舒适度药物的平安性药物的平安性给药途径方便给药途径方便尽量减少吗啡类用量尽量减少吗啡类用量2021/1/1226COX-2抑制剂的好处中枢外周双重止痛机制抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用降低慢性疼痛风险选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小对出血及骨愈合无影响促进功能恢复，进步患者满意度2.麻醉药品临床使用与标准培训麻醉药品临床使用与标准培训3.Reuben SS,et al.Can J Anaesth.2005;52(5):506-124.Simon LS et al.Arthritis Rheum.1998;41:1591-16025.Ekman Ef,et al.Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.2021/1/1229术后应用与本卷须知中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物结合多形式镇痛，有显著的阿片节省大手术与阿片药物结合多形式镇痛，有显著的阿片节省作用作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶效应，故不应超量给药封顶效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征本卷本卷须知须知2021/1/1230舒适镇痛舒适镇痛单独应用阿片类药物单独应用阿片类药物,非甾体非甾体药物及局麻药能否满足？药物及局麻药能否满足？Question2021/1/1231多形式镇痛结合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而到达最大的效应/副作用比。临床上常在以下类型药物之间进展组合：NSAIDs、局麻药和阿片类2021/1/1232减少减少39%全膝关节置换术全膝关节置换术 (n=128)全髋关节置换术全髋关节置换术(n=120)减少减少28%多形式镇痛：特耐结合多形式镇痛：特耐结合PCA显著减少吗显著减少吗啡用量啡用量显著减少阿片著减少阿片类相关不良反响相关不良反响2021/1/1233对照组对照组(n=89)恶心恶心 呕吐呕吐 排尿困难排尿困难 四肢无力四肢无力/虚弱虚弱 瘙痒瘙痒帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组(n=104)*14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-1207阿片类相关不良事件阿片类相关不良事件(例例)结合PCA显著减少阿片类相关不良反响 2021/1/1234三阶梯镇痛方案及原则根本原则：1.按阶梯给药2.口服/无创给药3.按时给药4.个体化5.注意详细细节 重度 强阿片类药物+非阿片类药物 +铺助药物 中度 弱阿片类药物+非阿片类药物 +铺助药物轻度 非阿片类药物+铺助药物2021/1/1235第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物非甾类抗炎药，该药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效。但当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他类药物，而就直接升到第二阶梯用药。2021/1/1236第二阶梯：首次使用弱阿片类药物加NSAID可产生良好的止疼效果。但当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药。2021/1/1237第三阶梯:强效阿片类药物以吗啡为代表。长期应用阿片类药物可引起欣快症和成瘾性。2021/1/1238遵循三阶梯治疗原则-1口服给药方面-能口服的尽量口服；随着剂型的开展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择-警觉“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁的做法2021/1/1239遵循三阶梯止痛原则-2按时给药-按照药物半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解-反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱2021/1/1240遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药-根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物-反对无方案用药及错误的处方搭配-要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应-强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物2021/1/1241遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化-药物的选择，必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理-根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受才能，个体化的选择药物，确定剂量2021/1/1242遵循三阶梯止痛原则-5注意详细细节：-目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反响最小，从而进步患者的生活质量-亲密观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反响2021/1/1243强调综合治疗 疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗。2021/1/1244总结总结围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，本质是防止外周及中枢敏化的发生。超前镇痛Preventive Analgesia 采用持续的、多形式的、阻止痛觉敏感状态形成的预防性镇痛，以求获得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多形式镇痛(multimodal analgesia)结合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。2021/1/1245多家建立无痛病房医院共同推荐多家建立无痛病房医院共同推荐长期医嘱：长期医嘱：术前术前3 3天，塞来昔布天，塞来昔布 200mg 200mg，BIDBID；(术前术前1 1小时小时/手术完毕缝皮前手术完毕缝皮前,静注静注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg)40mg)术后，盐酸布桂嗪术后，盐酸布桂嗪50mg 50mg 肌注肌注 BID BID 连用连用3-53-5天天 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg BID 40mg BID 静注静注 3 3天天 重度疼痛：地佐辛重度疼痛：地佐辛 10mg 10mg 肌注肌注 BID BID 连用连用3 3天天继续序贯继续序贯 塞来昔布塞来昔布 200mg 200mg，BID 2-3BID 2-3周周西乐葆西乐葆+特耐特耐 是无痛病房疼痛控制的根底用药，加用阿片类药及是无痛病房疼痛控制的根底用药，加用阿片类药及镇痛泵。镇痛泵。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。契合镇痛新形式，推动镇痛新理念，沉着应对围手术期镇痛需求契合镇痛新形式，推动镇痛新理念，沉着应对围手术期镇痛需求2021/1/1246外三科镇痛方案NSAIDsNSAIDs类类 阿片阿片类类 辅辅助用助用氯诺昔康 吗啡 神经妥乐平双氯芬酸钠 哌替啶 卡马西平塞来昔布 布桂嗪 加巴喷丁 地佐辛 乙哌立松手术种类药物种类NSAIDs类阿片类术前术后术前术后择期手术轻、中度疼痛塞来昔布 200mg，BID200mg，BID或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛塞来昔布 200mg，BID术前3天200mg，BID术前3天或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）急诊手术轻、中度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）备备注：注：选选用帕瑞昔布需使用奥美拉用帕瑞昔布需使用奥美拉唑唑40mg 40mg QD QD 3 3天天 选选用此用此镇镇痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便药药物酌情使用物酌情使用辅辅助助药药物物 2021/1/12472021/1/12482021/1/1249入院前疼痛宣教入院前疼痛宣教及及评评分分住院期住院期间间疼痛疼痛评评分分2021/1/1250住住院院期期间超超前前镇痛痛2021/1/1251镇镇痛痛治治疗疗后后2021/1/1252缓缓解解疼疼痛痛也也是是实实现现对对根根本本人人权权尊尊重重和和人人性性化化治疗的详细表达治疗的详细表达我我们们的的研研究究目目的的就就是是讨讨论论在在围围手手术术期期护护理理干干预预结结合合使使用用自自控控镇镇痛痛(PCA)等等多多形形式式互互补补镇痛对术后的影响镇痛对术后的影响,寻找一种最正确的方式。寻找一种最正确的方式。2021/1/1253外三科疼痛管理外三科疼痛管理团队总负责人：人：陈应东医生医生组组长：张炳志炳志成成员：科室各位：科室各位临床医生床医生护理理组负责人：人：杨从芳从芳护理理组组长：张翔、徐英翔、徐英成成员：科室各位：科室各位护理人理人员2021/1/1254资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱