骨科术后疼痛治疗课件.ppt
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1、骨科术后疼痛治疗课件 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会急性疼痛可能开展急性疼痛可能开展为难以控制的慢性疼痛以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能影响患者躯体和社会功能延延长住院住院时间增加医增加医疗费用用影响患者正常生活和社交活影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志;28(1):78-812021/1/122疼痛治疼痛治疗的含的含义:是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征,采用药物,神经阻滞,微
2、创介入各种综合治疗方法,到达治愈的目的。2021/1/123疼痛疼痛外科手术的本质外科手术的本质是对病人有益的损伤是对病人有益的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性,序贯性选择性,序贯性2021/1/124 围手术镇痛是进步手术疗效的重要手段外科择期手术 75.5%的病人担忧术后疼痛,92%的病人迫切需要术后镇痛,80%病人反映镇痛缺乏,50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。2021/1/125常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼疼 痛痛 程程 度度骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻轻度疼痛度疼痛评分评分1-31-3分分 关关节节清洗清洗术术,局部,局部软组织软组
3、织手手术术,内固定取出等内固定取出等中度疼痛中度疼痛评分评分4-74-7分分 关关节韧带节韧带重建,脊柱融合重建,脊柱融合术术,椎板切除椎板切除术术等等重度疼痛重度疼痛评分评分8-108-10分分骨骨肿肿瘤手瘤手术术,关关节节置置换术换术,骨折内固定骨折内固定术术,截肢,截肢术术等等中华骨科杂志中华骨科杂志;28(1):78-812021/1/126术后疼痛后疼痛-急性疼痛急性疼痛 致痛因素:致痛因素:化学因素化学因素-内源性致痛物质内源性致痛物质 -降低痛阈的物质降低痛阈的物质 物理因素物理因素-肿胀、牵拉、挛缩、肿胀、牵拉、挛缩、张力、感染、炎症等张力、感染、炎症等 2021/1/127内
4、源性生化物内源性生化物质:乙酰胆碱、乙酰胆碱、5-HT5-HT、组胺、组胺、前列腺素前列腺素、P P物质、缓激肽物质、缓激肽 神神经递质 内源性致痛因子内源性致痛因子2021/1/128疼痛不仅仅是生理性的疼痛不仅仅是生理性的生理生理心理心理社会社会疼痛疼痛2021/1/129常用镇痛药物 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)局麻药2021/1/1210阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用弱阿片类哌替啶、强痛定等主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼,主要用于
5、术后重度疼痛治疗2021/1/1211阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡2021/1/1212阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.与阿片受体与阿片受体结合,合,阻
6、断疼痛冲阻断疼痛冲动传导有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛不会增加出血不会增加出血风险无封无封顶效效应相关不良反相关不良反应严重重容易形成耐受性及成容易形成耐受性及成瘾性性无抗炎作用无抗炎作用不能抑制超敏,只能不能抑制超敏,只能暂时阻断疼痛阻断疼痛作用机制 临床优势 主要限制2021/1/1213阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 只对静止时疼痛有效突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂,需每日屡次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et a
7、l.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2 Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.3 Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.2021/1/1214Wheeler M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物阿片类药物PCA给药给药阿片类药物硬膜外给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统呼吸系统(呼吸抑制后果最严重呼吸抑制后果最严重)瘙痒症瘙痒症中枢神经系统中枢神经系统(常见
8、过度嗜睡常见过度嗜睡)尿潴留尿潴留不良事件发生率不良事件发生率(%)胃肠道胃肠道(恶心呕吐最常见恶心呕吐最常见)阿片类药物静注阿片类药物静注/肌注肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反响2021/1/1215围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差,不利于术后早期运动和恢复。2021/1/1216NSAIDs兼备镇痛抗炎作用,临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用,用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国,是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛
9、镇痛镇痛阿片类药物镇痛镇痛+抗炎抗炎1.徐建国等,疼痛药物治疗学,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:132-1332.孙燕等,麻醉药品临床使用与标准化管理培训教材,孙燕等,麻醉药品临床使用与标准化管理培训教材,2004:28-292021/1/1217具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。2021/1/1218非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前
10、、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分2021/1/1219NSAIDs常见不良反响不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 低心血管副作用 备注目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用)2021/1/1220Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):7.前列腺素前列腺素传统NSAIDs 抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成
11、消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂治疗剂量前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤和血小板 功能抑制花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)(主要为病理性)花生四花生四烯酸酸COX-1COX-2(主要为生理性)(主要为病理性)消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制2021/1/1221 重视患者的GI风险1.高龄1如关节置换术患者2.使用激素1如脊髓损伤,脊柱术后患者3.使用抗凝药物1如关节置换术患者4.应激性溃疡使用使用NSAID
12、的的高危人群高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志;28(1):78-81非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 会增加会增加 胃肠道溃疡、出血风险胃肠道溃疡、出血风险这时使用非选择性这时使用非选择性NSAIDsNSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草?是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草?2021/1/1222COX-2COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛抑制剂在外周及中枢均参与止痛西乐葆西乐葆 (塞来昔布)(塞来昔布)消除导致疼痛的消除导致疼痛的炎症因子炎症因子西乐葆西乐葆(塞来昔布)(塞来昔布)抑制手术后的抑制手术后的痛觉超敏痛觉超敏2021/1/1224骨科手术患者术后疼
13、痛特点骨科手术患者术后疼痛特点疼痛强度大疼痛强度大,8-10分;术后疼痛出现早分;术后疼痛出现早部分炎症反响强烈:可加重疼痛部分炎症反响强烈:可加重疼痛需尽早功能锻炼,术后镇痛要求高,时间需尽早功能锻炼,术后镇痛要求高,时间长长10-14d各年龄段,创伤患者多数为年轻,关节置各年龄段,创伤患者多数为年轻,关节置换者多为老年人,胃肠道风险较高换者多为老年人,胃肠道风险较高硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡物的平衡2021/1/1225术后药物止痛要求术后药物止痛要求起效快、持续时间长起效快、持续时间长满足术后管理要求满足术后管理要求病人舒适度病人舒适
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