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水电解质及酸碱平衡诊断与治疗.ppt
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1、水电解质及酸碱平衡诊断与治疗体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型容量失调容量失调:等渗体液的增加或减少,只引起细等渗体液的增加或减少,只引起细胞外液量的变化。如胞外液量的变化。如:水中毒、缺水。水中毒、缺水。浓度失调浓度失调:细胞外液中的水分增加或减少,使细胞外液中的水分增加或减少,使细胞外液中主要的渗透微粒细胞外液中主要的渗透微粒-钠离子浓度发生钠离子浓度发生改变,即渗透压发生改变。如改变,即渗透压发生改变。如:低钠低钠、高钠。、高钠。成分失调成分失调:细胞外液中除钠以外的其它离子浓细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响,仅度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响,仅造成
2、成分失调,但其浓度的改变可产生各自造成成分失调,但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响,如的病理生理影响,如:低钾,高钾,低钙,高低钾,高钾,低钙,高钙,低镁,高镁,酸中毒,碱中毒。钙,低镁,高镁,酸中毒,碱中毒。2 2体液在男性占体重的体液在男性占体重的60%,女性占,女性占55%,新,新生儿和婴儿占体重的生儿和婴儿占体重的7560%,14岁后与成岁后与成人相仿。人相仿。细胞内液占体重细胞内液占体重40%,细胞外液占体重,细胞外液占体重20%。细胞外液中细胞外液中5%为血浆,为血浆,15%为组织间液为组织间液(分分功能性细胞外液和非功能性细胞外液功能性细胞外液和非功能性细胞外液)。体液量受多
3、因素的影响体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥瘦。年龄、性别以及肥瘦。3 3体液的分布体液的分布功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。细胞外液。体体液液细胞外液细胞外液(Na+)(20%)细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细
4、功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液(1-2%)组织液组织液15%)血浆血浆(5%)4 4体液平衡及渗透压体液平衡及渗透压体液平衡体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下,单位时机体在神经内分泌系统的调节下,单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡,包括环境的稳定称体液平衡,包括:水平衡,电解质平衡,水平衡,电解质平衡,渗透压平衡,酸碱平衡。渗透压平衡,酸碱平衡。渗透压渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比,而与高低与溶质、
5、离子或分子的数目多少成正比,而与粒子的电荷或颗粒大小无关。粒子的电荷或颗粒大小无关。晶体渗透压晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容它对维持体液容量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。5 5表表正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(ml/d)入入量量出出量量饮料饮料10001500 尿尿10001500食物含水食物含水700 粪便含水粪便含水15
6、0氧化生水氧化生水300 皮肤蒸发皮肤蒸发500呼气含水呼气含水350共计共计20002500 共计共计200025006 62.电解质平衡电解质平衡成人每天需钠量为成人每天需钠量为75150mmol(相当于相当于NaCI4.59g,1gNaCI含含Na+17mmol),Na+主要经肾排出,主要经肾排出,“多进多排,少进少排,不多进多排,少进少排,不进不排进不排”。成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50100mmol(相当于氯相当于氯化钾化钾48g),肾脏保留钾的能力较钠为弱,肾脏保留钾的能力较钠为弱,“多进多排,少进少排,不进也排多进多排,少进少排,不进也排”。7 7表表:正常血浆主要电解
7、质含量:正常血浆主要电解质含量细胞内外细胞内外阳离子阳离子 mmol/L阴离子阴离子mmol/L 细胞外液细胞外液 NaNa+142CICI103 HCOHCO3 327细胞内液细胞内液K K+4HPOHPO4 41 蛋白质蛋白质0.8其它其它 CaCa2+2+2.5SOSO2 24 40.5MgMg2+2+1.5有机酸有机酸58 83.水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节渴感的作用渴感的作用9 9抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用1010醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠排钾保钠)1111失平衡失平衡.脱水脱水.水中毒水中毒.低钾血症低钾血症.高钾血症高钾血症.低钙血症低钙血症.低镁血症低
8、镁血症1212.脱水脱水(dehydration)1.高高渗渗性性脱脱水水(hypertonicdehydration):特特征征是是以以水水丢丢失失为为主主,缺缺水水多多于于缺缺钠钠,血血清清钠钠高高于于150mmol/L,浆渗透压浆渗透压310mOsm/L,造成细胞内脱水。,造成细胞内脱水。2.低低渗渗性性脱脱水水(hypotonicdehydration):特特征征是是水水和和钠钠同同时时缺缺失失,但但缺缺水水少少于于缺缺钠钠,血血清清钠钠低低于于135mmol/L,血血浆浆渗渗透透压压280mOsm/L,致致细细胞胞外外脱水。脱水。3.等等渗渗性性脱脱水水(isotonicdehydr
9、ation):特特征征是是水水和和钠钠按按 比比 例例 丢丢 失失,血血 清清 钠钠 在在 正正 常常 范范 围围(135145mmol/L),细细 胞胞 外外 液液 渗渗 透透 压压 也也 正正 常常(280310mOsm/L),主要是细胞外脱水。主要是细胞外脱水。1313等渗性脱水等渗性脱水病因病因:胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早大面积的烧伤早期患者期患者大量胸水和腹水形成等。细胞内脱水。大量胸水和腹水形成等。细胞内脱水。临床表现临床表现:缺水缺钠。缺水缺钠。缺水缺水:口干舌燥,眼窝凹陷,皮肤弹性变差、干口干舌燥,眼窝凹陷,皮肤弹性变差、干燥,尿少,无口渴。燥,
10、尿少,无口渴。缺钠缺钠:恶心,厌食,乏力,血压下降,低钠休克。恶心,厌食,乏力,血压下降,低钠休克。轻轻:2-4%,口渴,尿量减少,口渴,尿量减少中中:4-6%,少尿或无尿,低血压,少尿或无尿,低血压重重:6%,明显休克。,明显休克。1414等渗性脱水等渗性脱水诊断诊断:病史病史+症状和体征症状和体征+实验室检查实验室检查治疗治疗:解除病因。解除病因。按缺水程度对症补液按缺水程度对症补液:等渗盐水或平衡盐溶等渗盐水或平衡盐溶液。液。1515低渗性脱水低渗性脱水病因病因细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水:消化液、创面渗液消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多和经肾排水和钠过多排钠增加排钠增
11、加:肾醛固酮分泌增加。肾醛固酮分泌增加。病理生理病理生理:以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液向细胞内移动,加剧了细胞外的液丢失。使细胞外液向细胞内移动,加剧了细胞外的液丢失。临床表现临床表现:细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征轻轻:血血Na130135mmol/L,缺缺NaCI0.5g/kg。疲乏疲乏,头晕,手足麻木,头晕,手足麻木中中:血血Na120130mmol/L,缺缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心呕吐,尿少,直立晕倒恶心呕吐,尿少,直立晕倒重重:血血Na6%,外加脑功能障碍症状,外加脑功能障碍症状1818高
12、渗性脱水高渗性脱水诊断诊断:病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实验室检查(尿尿/血钠和血血钠和血浓缩浓缩)治疗治疗:治本治本:根除病因根除病因治标治标:补液补液5%GS/0.45%NS1.根据临床表现,按体重的百分比根据临床表现,按体重的百分比:补水量补水量(ml)(当天补一半当天补一半)=(测得血钠正测得血钠正常血钠常血钠)kg4(男男4,女,女3,婴儿,婴儿5)1919三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原发病原理理水摄入不足或丧水摄入不足或丧失过多失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失而未予补充
13、失而未予补充发病原发病原因因细胞外液高渗,细胞外液高渗,细胞内液丧失为细胞内液丧失为主主细胞外液低渗,细胞外液低渗,细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主细胞外液等渗,细胞外液等渗,以后高渗,细胞以后高渗,细胞内外液均有丧失内外液均有丧失表现和表现和影响影响口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑细胞脱水细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水体征、休克水体征、休克血清钠血清钠尿钠尿钠150以上以上有有130以下以下减少或无减少或无130150减少,但有减少,但有治治疗疗补充水分为主补充水分为主5%GS一般补一般补NS或或5%氯化钠溶液氯化钠溶液等渗盐水或平衡等
14、渗盐水或平衡盐溶液盐溶液2020三种脱水的临床鉴别三种脱水的临床鉴别临床表现临床表现 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水口渴口渴严重严重无无不明显不明显粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可极差极差差差尿量尿量极少,高比极少,高比重重正常正常(晚期少晚期少)比重低比重低少,比重高少,比重高脉搏脉搏稍快稍快细速细速快快血压血压多正常多正常降低明显降低明显降低降低2121.水中毒水中毒(Waterintoxication)水中毒又叫稀释性低钠血症,应给予利尿限水,静水中毒又叫稀释性低钠血症,应给予利尿限水,静滴高渗盐水。滴高渗盐水。正常人摄入较多的水时,由
15、于神经正常人摄入较多的水时,由于神经内分泌系统和内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出,故不致发生水潴留,更不会发生水中毒排出,故不致发生水潴留,更不会发生水中毒。但给处在但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时,则可引起水在体内潴留,并者输入过多的水分时,则可引起水在体内潴留,并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征,即出伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征,即出现所谓水中毒。现所谓水中毒。2222.低钾血症低钾血症(hypokalemia)mmol/L钾摄入不足钾摄入不足
16、:长期禁食或进食不足,或静脉补钾不足。长期禁食或进食不足,或静脉补钾不足。失钾过多失钾过多1)大量消化液丢失大量消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。2)经肾丢失经肾丢失:成人失钾最重要的原因成人失钾最重要的原因。3)K+转入细胞内造成低钾转入细胞内造成低钾输输入入大大量量葡葡萄萄糖糖加加胰胰岛岛素素,糖糖原原合合成成,促促使使K+进入细胞内。进入细胞内。蛋白质合成增加,也可出现低血钾。蛋白质合成增加,也可出现低血钾。碱中毒时,加速碱中毒时,加速K+进入细胞内。进入细胞内。23232.临床表现临床表现神神经经肌肌肉肉症症状状:肌肌无无力力为为最最早早表表现现,以以
17、四四肢肢肌肌肉肉最最为为明明显显,后后可可延延及及躯躯干干及及呼呼吸吸肌肌,腱腱反反射射减减弱弱或或消失,严重者软瘫。消失,严重者软瘫。胃肠道症状胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。心心血血管管症症状状:主主要要表表现现为为传传导导和和节节律律异异常常,可可有有血血压压下下降降、心心动动过过速速、心心室室纤纤颤颤,用用洋洋地地黄黄的的病病人人缺缺钾钾时时易易中中毒毒。典典型型心心电电图图表表现现T波波低低平平、变变宽宽、双双相相或或倒倒置置,随随后后出出现现U波波。(兴兴奋奋性性:增增高高自自律律性性:增增高高传传导导性性:降降低低收收缩缩性性:早早期期
18、心心肌肌收收缩缩性性增增强强;严严重重的的慢慢性性缺缺钾,心肌收缩性减弱。钾,心肌收缩性减弱。)中中枢枢泌泌尿尿系系:神神志志淡淡漠漠、嗜嗜睡睡,多多尿尿、反反常常性性酸酸性性尿碱中毒等尿碱中毒等2424根据病史、临床表现,一般可作出诊断。根据病史、临床表现,一般可作出诊断。血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L及典型心电图改变,即可确及典型心电图改变,即可确诊。诊。(左为正常,右为低钾左为正常,右为低钾)25254.防治防治首先应除去病因。首先应除去病因。补充钾盐补充钾盐1)口服补钾最安全口服补钾最安全:KCl12gtid2)静脉补钾静脉补钾:先补充血容量,改善肾功。先补充血容量,改善肾功。
19、v原则如下:原则如下:尿畅补钾尿畅补钾:尿量尿量40ml/h。浓度适宜浓度适宜:40mmol/L(或或0.3%)。滴速不快滴速不快:10mmol/h,最快应最快应20mmol/h(或或60滴滴/分分)严禁静注严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。引起高钾而有心跳骤停的危险。严控总量严控总量:一般每天补钾一般每天补钾45g,严重缺钾可补严重缺钾可补68g。严观病情严观病情:尿量、心率、血压等,并反复检查尿量、心率、血压等,并反复检查血钾血钾和和ECG。2626.高钾血症高钾血症(hyperkalemia)血钾血钾5.5mmol/L输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。输入钾盐过量、过快、过浓或
20、大量输入库血。细胞内钾大量释出细胞内钾大量释出缺氧、酸中毒、脓毒性感染。缺氧、酸中毒、脓毒性感染。大面积烧伤及严重挤压伤。大面积烧伤及严重挤压伤。严重溶血性反应。严重溶血性反应。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。肾排钾功能减退,如急性肾衰少尿或无尿期、肾上肾排钾功能减退,如急性肾衰少尿或无尿期、肾上腺皮质功能不全腺皮质功能不全(阿狄森病阿狄森病)、用保钾利尿药等。、用保钾利尿药等。2727神神经经肌肌肉肉应应激激症症状状:四四肢肢乏乏力力,手手足足麻麻木木,腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失,严严重重者者软软瘫瘫。肌肌肉肉的的累累及及是是从从躯躯干干四四肢肢,所所以以呼呼吸吸较
21、较早早受受限限,与与低低钾相反。钾相反。神志淡漠或恍惚。神志淡漠或恍惚。严严重重高高钾钾微微循循环环障障碍碍:皮皮肤肤苍苍白白、发发冷冷、紫紫绀绀、低血压等。低血压等。危危险险的的心心脏脏症症状状:常常有有心心跳跳缓缓慢慢或或心心律律不不齐齐(传传阻阻),甚甚至至心心跳跳骤骤停停于于舒舒张张期期。典典型型的的心心电图电图:T波高尖,波高尖,QRS波增宽。波增宽。2828测定血钾可确诊。测定血钾可确诊。心电图心电图:T波高尖,波高尖,QRS波增宽。波增宽。29294.防治防治预防高钾,应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。预防高钾,应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。高高钾钾有有心心跳跳骤骤停停的的危
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