早产儿动脉导管未闭的管理.ppt

早产儿动脉导管未闭的管理1.PDA定义PDA对早产儿的影响血流动力学改变显著的PDAPDA的预防性治疗药物干预PDA的最佳时机PDA手术结扎指征2.动脉导管未闭的定义动脉导管（ductus arteriosus，DA）原本系胎儿时期肺动脉与主动脉之间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动脉导管进入降主动脉。3.4.5.出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一般足月儿出生约1015小时生理上关闭，80%生后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）。没有没有杂音不能作音不能作为导管关管关闭的的证据。据。6.7.病理分型管型：管型：导管长度多在1cm左右，直径粗细不等；漏斗型：漏斗型：长度与管型相似，但其近主动脉端粗大，向肺动脉端逐渐变窄；窗型：窗型：肺动脉与主动脉紧贴，两者之间为一孔道，直径往往较大。8.9.早产儿动脉导管未闭（PDA）PDA是早产儿常见的并发症之一，胎龄越小，出生体重越低，发生率越高。足月儿生后72小时动脉导管（DA）将近100%关闭，早产儿DA关闭延迟，出生体重10001500g的早产儿DA到生后第7天的自发性关闭率为67%；临床上凡生后床上凡生后72小小时DA仍未自仍未自发性关性关闭定定义为PDA。目前常用目前常用hs-PDAhs-PDA（hemodynamically significant hemodynamically significant PDAPDA）表示需要治）表示需要治疗的的PDAPDA。10.PDA影响因素发病率增高的相关因素病率增高的相关因素 早产 RDS 机械通气 生后早期液体量大 窒息 复杂先心及多种综合征发病率降低的相关因素病率降低的相关因素产前使用类固醇 IUGR胎膜早破11.PDA病理生理机制功能性关闭：生后几小时或34天解剖闭合：生后23周 收收缩和和扩张的平衡的平衡 收缩：PaO2、乙酰胆碱 扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素 氧气的收缩作用越小 胎龄越小 对PGE2的扩张作用越敏感12.影响影响导管分流的量和方向的因素管分流的量和方向的因素 1、血管大小：直径、长度 2、主肺动脉的压差 3、体肺循环间血管阻力之比13.左右分流肺静脉回流 左室舒张容量负荷（前负荷）左室扩张 左室舒张末压 继发左房压 左心衰、肺水肿 右心衰 PHPDA病理生理机制导管管“盗血盗血”：左向右分流 体循环血流再分布 肾、肠、脑血流减少14.PDA血流动力学变化（Hemodynamics of PDA）15.PDA对早产儿机体的影响PDA在早产儿中更多见，是早产儿中常见的临床问题，出生胎龄越低，PDA发生率越高，出生胎龄28周以下的早早产儿中儿中PDAPDA发生率高达生率高达70%70%。PDA严重者可对早早产儿循儿循环产生更加不利的影响生更加不利的影响，对其存活和预后有较大影响。16.PDA临床表床表现受到受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心管阻力、心脏代代偿能力和其他器官状况等能力和其他器官状况等诸多影响。多影响。17.临床表现PDA直径1.5mm的小型导管分流量较小，心脏可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的较粗导管可因左向右分流导致肺充血肺充血和体循体循环盗盗血血，并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列表现。18.临床表现生后34天或生时出现症状呼吸系呼吸系统 1、呼吸暂停 2、RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数天、数小时 3、CLD患儿呼吸过程更复杂心血管系心血管系统 左心衰、肺水肿、肝大其他：其他：尿少、喂养不耐受、气急、呛咳、多汗、体重 不增，甚至心衰。19.PDA对脑血流的影响中到大量左向右分流降低脑血流和氧合。有研究观察到较大PDA的婴儿脑血流异常，可能出现脑动脉舒张期血液逆流、减少或消失。有研究显示，有PDA的婴儿脑室内出血的危险增加。20.PDA对肺脏的影响增加肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良、降低肺功能。PDA关闭后可改善肺的顺应性和通气。下图是PDA肺水肿治疗前后的变化。(图片来自uptodate）21.PDA对循环的影响PDA盗血的婴儿，导管后血流减少，氧气运输减少和重要器官灌注降低。例如有研究显示腹主动脉血流降低，增加了早产儿发生NEC的危险。22.临床表现体征杂音：音：典型病例于胸骨左缘第2肋间有响亮粗糙的连续性机器样杂音，但新生儿期由于肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不 明显，可常常仅听到收缩期杂音或无杂音；肺动脉第2音亢进。心前区搏心前区搏动增增强左室血流量所致；周周围血管征、脉血管征、脉压差差分流致舒张压；低血低血压可能是最早的临床表现“无声”PDA，平均动脉压低可能是 唯一表现；下半身青紫（差异性青紫）和杵状趾下半身青紫（差异性青紫）和杵状趾。23.hsPDA的临床表现心脏杂音：经常在整个心前区都能听到，最明显在左侧锁骨下区域和左上侧胸骨边缘。最初可能只有在心脏收缩期听到喷射样杂音。当肺血管阻力和肺动脉压力下降，主动脉压力在收缩期和舒张期均高于肺动脉压力，产生经过导管的持续分流，听到持续的机械样杂音。左室搏动明显。水冲脉。脉压差增大：脉压差大于25mmHg或者收缩压与舒张压的差值超过收缩压的一半。其他心血管外表现，如：气促、呼吸气促、呼吸暂停、二氧化停、二氧化碳潴留增加、或机械通气需求增加碳潴留增加、或机械通气需求增加。24.PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）1、肺水肿2、充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）3、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）4、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）5、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）6、机械通气或供氧延长7、住院时间延长25.血流动力学改变显著的PDA（hsPDA）对PDA的管理仍然存在许多争议，一般认为hsPDAhsPDA需需积极极处理理，而非hsPDA可仅观察。尤其是在血流动力学改变显著PDA（hsPDA）的定义、PDA干预价值、干预的最佳时机、药物干预指征、药物选择与使用方法、手术指征等方面观点纷呈，争论从未停息。26.hsPDA定义：目前尚无统一标准，以下标准各有特色，但均存在不够全面的缺陷。Yeh等早期采用心血管系统评分（CVD评分）3分作为hsPDA的标准。Cooke等将hsPDA定义为超声确诊PDA患儿出现临床上和（或）放射学改变证据的心力衰竭。27.hsPDAMalviya等则将hsPDA定义为：超声明确存在：超声明确存在：左向右分流（或双向双期分流）；左房与主动脉根部比值1.3（胸骨旁长轴）；导管直径1.5mm/kg BW并且有以下临床征象之一：心脏杂音、水冲脉、心动过速、心前区搏动增强、脉压差增大、呼吸情况恶化；降主降主动脉舒脉舒张期血流完全逆向；期血流完全逆向；大大脑前前动脉阻力指数脉阻力指数0.90.9；第第2 2天以后直径天以后直径DADA肺肺动脉。脉。28.hsPDA2007年McNamara和Sehgal依据临床表现和超声指标，提出了一个更详尽、可行的PDA分级标准，近年来被绝大部分研究所采纳。按该标准，如临床分级C3级以上，超声E3级以上，诊断为hsPDA，具有积极干预的指征。该标准虽相相对完善完善，但评价价起来较为复复杂。29.BNP与hsPDA近年来，人们仍在积极探寻更简单可靠的hsPDA诊断方法，其中BNP被认为与hsPDA存在显著相关性，早早期期BNPBNP水平越高，水平越高，hsPDAhsPDA风险越高越高，具有较高的敏感度和特异度，且在导管关闭后迅速下降，有望成为PDA评价的重要客观指标。30.BNPBNP-B型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难的程度、激素调节系统的状况相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比，可敏感和特异性地反映左心室功能的变化。用BNP协助诊断心力衰竭，判断病情的严重程度和预后。31.BNP脑钠肽（BNP）是一种由32个氨基酸残基构成的多肽类激素，具有多种生物活性，在生理情况下BNP浓度很低。刺激BNP基因表达及分泌增高的因素主要为：1、物理因素、物理因素心室机械牵张即心房和心室肌细胞感受压力和容量负荷后分泌；2、化学因素、化学因素暴露于肾素系统；3、代、代谢因素因素缺氧、缺血三方面。另外，BNP的表达还依赖于去甲去甲肾上腺素上腺素、血管血管紧张素素、内皮内皮素素等神经内分泌途径。BNP的分泌是机体进行自身调节的一种保护性机制，被称为“心脏负荷应急救援激素”。32.BNP在先心病中的变化由于心脏解剖结构的改变，在长期存在心内分流的情况下往往导致心室容量、压力、负荷过重，进一步引起血流动力学改变，因此其血浆脑钠肽（BNP）水平与肺/体循环血流比及左心室舒张末期容积显著相关；脑钠肽（BNP）可作为慢性充血性心力衰竭的血浆标志物，用于早期诊断、严重程度的判断，有研究认为血浆脑钠肽（BNP）浓度 100ng/L可作为诊断慢性充血性心力衰竭的标准，50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。有学者认为脑钠肽（BNP）对心力衰竭诊断价值高，可比作心力衰竭的“白细胞计数”。脑钠肽（BNP）血浆浓度62ng/L为舒张充盈异常的诊断标准。33.需要干预的早产儿PDABNP、NT-前BNP、cTnT（小样本）BNP：生后天数BNP pg/ml敏感度（%）特异性（%）28wk255083862534wk3111010095.3血浆脑钠肽（BNP）浓度 100ng/L可作为诊断慢性充血性心力衰竭的标准，50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。62ng/L为舒张充盈异常的诊断标准。34.需要干预的早产儿PDA-超声左房/主动脉根部直径1.4（胸骨旁长轴）DA直径1.4mm/kg BWLV增大降主动脉舒张期血流完全逆向大脑前动脉阻力指数0.9第2天以后直径DA肺动脉35.PDA预防性治疗由于PDA对早产儿有不利的影响，加上极早早产儿和超低出生体重儿中导管自行关闭率较低，重新开放率较高，部分学者主张对其进行PDA预防性治疗，即生后24h内给予布洛芬或吲哚美辛治疗。但因存在纳入人群、干预方法的差异，结论也不一致。36.PDA的药物治疗1、吲哚美辛非甾体类药物吲哚美辛使用始于20世纪70年代，是非选择性环氧化酶（COX）抑制剂，可同时抑制COX-1和COX-2的活性，静脉制剂是首选，常用剂量每剂0.2mg/kg，间隔1224h，连用3剂，早期应用可减少IVH几率，但肾脏和胃肠道的不良反应较大。37.2、布洛芬主要作用于COX-2，首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔24h。荟萃分析显示，与吲哚美辛疗效方面无差异，但布洛芬在呼吸支持时间、NEC发生率、尿量减少、血肌酐水平等方面有明显优势。自20世纪90年代，布洛芬有逐渐替代吲哚美辛的趋势。值得关注的是，与吲哚美辛比较，口服布洛芬的导管关闭率和远期神经系统预后无明显差异，甚至关闭率还略高于吲哚美辛，对肾功能影响也更小，不足之处是在有消化道出血、喂养不耐受或NEC时无法使用。38.3、对乙酰氨基酚近年来，对乙酰氨基酚在PDA中的应用前景逐渐受到关注，口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在导管关闭率及合并症发生率方面与布洛芬相仿，有望成为布洛芬的替代药物。但该药尚未得到FDA批准，其长期安全性尚需更多研究以证实。39.药物干预的最佳时机一直以来都是争议的焦点，有症状前治症状前治疗（早期治疗）和症状后治症状后治疗（预期治疗）两种做法。症状后治症状后治疗是观察直到患儿出现明显临床体征（如心脏听诊明显杂音、水冲脉和心前区搏动）和（或）临床表现（如呼吸恶化、氧需求增加和呼吸机依赖）时，才开始药物干预。40.症状后治症状后治疗其优点点是可减少不必要的药物暴露，缺点缺点是出现明显症状和体征后，PDA对患儿的损伤已然产生，且此时治疗导管关闭率也较低。症状前治症状前治疗是指一般在生后3天超声检查后，对较大的导管在出在出现明明显体征和体征和临床症状前床症状前即予以治疗，该做法的缺点缺点是暴露于药物的人数增加。41.两组在主要转归方面：生后28天内用氧天数、病死率、矫正胎龄36周时需氧率、消化道穿孔、需外科干预的NEC、或级IVH、败血症及早产儿视网膜病变（ROP）两组均无明显差异。该研究，为单中心研究且样本量较少。同时除药物暴露率更高外，亦未发现症状前治疗组存在更大危险，也未对远期影响进行追踪，故是否是否预期治期治疗是最佳的是最佳的选择值得商榷得商榷，有待更多、更大样本的多中心RCT研究以证实。42.PDA手术结扎指征1963年DeCanq报道了首例出生体重1417g的早产儿动脉导管结扎手术，手术结扎是PDA最早的治疗手段，但随着开始于20世纪70年代的药物治疗和药物治疗的进步，需手术结扎的比例逐渐减少，不过手术治疗仍是重要的治疗手段，手术的成功率与预后受到手术技巧、手术方式、团队协作及术后管理等多重因素的影响。美国国家儿童健康与人类发育研究所研究显示，出生胎龄越小，需手术结扎几率越高，手手术结扎指征仍不明确扎指征仍不明确，一般如药物治物治疗2 2个个疗程无效或存在程无效或存在药物物应用禁忌的用禁忌的hsPDAhsPDA可考可考虑手手术治治疗。由于手术治疗存在如术后炎性反应综合征、低血压、喉返神经损伤、气胸、出血、感染等风险，手术的决策更趋向于谨慎。43.Cochrane证据显示，手术结扎与吲哚美辛治疗比较，确实可降低出院前病死率相对危险度（RR）0.67，可信区间（CI）0.341.31，降低导管关闭失败率（RR 0.04，CI 0.010.27），但同时也增加了3、4期ROP发生率（RR 3.80，CI 1.122.93）以及气胸发生率（RR 2.68，CI 1.454.93）。2009年10月至2011年10月，北京军区总医院附属八一儿童医院进行了43例床旁PDA结扎术，无术中死亡，仅1例术后出现喉返神经损伤，4例因感染、BPD等死亡，其余均痊愈出院。44.这些研究结果为手术结扎带来了更积极的信息，对外科结扎的审慎慎观点或将在未来得以改点或将在未来得以改变。而随着床旁及微创外科手术的发展与成熟，PDA手术损伤与危害正逐渐降低。由于个体差异以及各单位诊疗技术的不同，借助于更多的客观指标如更可靠的血流动力学数据和生物标志物，并紧密结合患儿临床实际情况，对不同的患儿采取有针对性的、个体化的治疗，可能是最佳的选择。尽管PDA管理还存在诸多的困惑，但应该看到，对PDA的认识正在不断深入。尤其是随着更多高质量的多中心大样本RCT研究的推进，对PDA的诊疗正在从争议中走向趋同。45.导管依赖性先心体循环血流肺循环血流1、主动脉瓣狭窄1、肺动脉瓣狭窄2、主动脉缩窄2、肺动脉闭锁3、主动脉弓离断3、三尖瓣闭锁（T）4、左心室发育不良Syn 4、TOF（法四）5、Ebstein畸形 6、TAPVD（完全性肺静 脉异位引流）TGA（完全性大动脉转位）动脉单干（永存动脉干）46.前列腺素保达新血管舒张药，血小板聚集抑制剂注射后96 hr DA对其反应性下降青紫者用药30min内PaO2改善最明显非青紫者常在1.53 hr 改善明显0.05mcg/kg/min，以最低剂量维持不良反应：惊厥、抖动、T、低钙、呼吸暂停、PLT、BP；出血倾向者慎用。47.一般治疗呼吸支持：维持血气正常，提高PEEP有利于控制肺水肿，降低Ti限制液体（3日内130ml/kg）：适当利尿积极治疗贫血（HCT4045%可减少分流？）药物：环氧化酶抑制剂（COXIS）（1976年起）手术介入48.PDA治疗的趋势在VLBW的PDA治疗上，目前保守治保守治疗有增加的有增加的趋势。虽然总的结扎趋势在下降，但是，部分PDA确实需要干预的，由于早期保守观察而错过了药物治疗的机会，导致需要直接手术结扎的人数略有增加（2.2%vs 3.0%）49.Thank You!50.51.谢谢您的观看！52.