咳嗽诊断及治疗(阿斯美).ppt
《咳嗽诊断及治疗(阿斯美).ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《咳嗽诊断及治疗(阿斯美).ppt(77页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、咳嗽诊断及治疗(阿斯美)一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础咳嗽感受咳嗽感受器器传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经?咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢(延髓)(延髓)受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出?刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传
2、出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈,胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经l 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈&脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树咳嗽过程图示咳嗽过程图示声音声音千千/秒秒空气体积空气体积声门下压力声门下压力气流流速气流流速吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)秒秒505040403030202010100 0CMH2O咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射
3、性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡(大脑皮层的控制性失衡(?)?)部部位位病病因因中枢神经系统中枢神经系统精神性(心因性)精神性(心因性)Gillesdelatourette综合征综合征咳嗽感受器咳嗽感受器外源性刺激外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后
4、高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激内源性刺激鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤瘤气道和肺气道和肺哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、肺炎、细支气管细支气管炎炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解
5、剖学分类咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生:剧烈咳嗽产生:300mmHg300mmHg以上的胸内压,以上的胸内压,高达高达28000cm/s28000cm/s或或500500里里/小时(小时(8585声速)的气流声速)的气流 速率;速率;收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg(胸部正压时为(胸部正压时为75 mmHg75 mmHg););能量可达能量可达1-251-25焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖器,骨骼肌,胸廓和呼吸器官的多种并发症。器,骨骼肌,胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医患
6、者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽与不适咳嗽与不适二、咳嗽的咳嗽的分类及病因二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽:咳嗽急性咳嗽:咳嗽3周;周;慢性慢性;慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间3周,无明显肺周,无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性3周、亚急性周、亚急性38周、慢性周、慢性8周。周。成人急性咳嗽的病因成人急性咳嗽的病因常见原因常见原因少见原因少见原因普通感冒普
7、通感冒肺炎肺炎急性气管急性气管-支气管炎支气管炎充血性心衰充血性心衰急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎误吸综合症误吸综合症百日咳百日咳肺栓塞肺栓塞COPDCOPD恶化恶化哮喘急性发作哮喘急性发作变应性鼻炎变应性鼻炎环境刺激性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽慢性咳嗽(顽咳顽咳)的定义的定义l咳嗽症状持续咳嗽症状持续3周以上周以上l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状l无咯血,少痰或无痰无咯血,少痰或无痰l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常l无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽慢性咳嗽l美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医l不吸烟者
8、慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过个医师个医师l平均每个病人做过平均每个病人做过次检查次检查成人成人慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因支气管哮喘(支气管哮喘(CVA)和感染后支气管高反应)和感染后支气管高反应33%后鼻道分泌物下滴综合症(后鼻道分泌物下滴综合症(PNDS)28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%慢性支气管炎及慢性支气管炎及COPD12%胃食管返流性疾病有症状(胃食管返流性疾病有症状(GERD)10%无症状性(无症状性(GERD)25%支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质
9、性肺病弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽9495%单一病因占单一病因占72%,二种病因占,二种病因占23%,三种病因占,三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因慢性咳嗽最常见的病因1981年年Irwin慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山,2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER 慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服胸片正常和未服ACEI药者)药者)202534Mor?212441Irwin19906331
10、1Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期P PNDsNDs慢性咳嗽的病理机制慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用气道炎症的作用G GERER致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽诱发诱发刺激刺激轴索反射轴索反射三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977:l通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究研究l制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法(解剖学定位)(解剖学定位)l系统评价慢性
11、咳嗽,提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺系统评价慢性咳嗽,提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因外的潜在性原因(病因学治疗)(病因学治疗)咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断咳嗽(特别是慢性咳嗽)的解剖学诊断程序是目前诊咳嗽(特别是慢性咳嗽)的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法,可以确定断慢性咳嗽的最有效方法,可以确定70%95%的咳的咳嗽病因嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%98%诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成详细询问病史,仔细作体格检查,按咳嗽反射传入支的解剖部位,详细询问病史,仔细作体格检查,按咳嗽反射传入支的解剖部位,
12、考虑引起慢性咳嗽的常见原因;考虑引起慢性咳嗽的常见原因;胸部胸部X线检查,为进一步检查提供线索;线检查,为进一步检查提供线索;如果患者吸烟或服用如果患者吸烟或服用ACEI,胸片正常采取戒烟或停用,胸片正常采取戒烟或停用ACEI,观察,观察4周;周;根据以上信息,选择进一步检查:根据以上信息,选择进一步检查:一切正常:肺功能一切正常:肺功能+支气管激发试验支气管激发试验 提示提示PNDs:鼻窦平片和过敏评价:鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因:食道钡餐透视和还未确定病因:食道钡餐透视和/或或24小时食道小时食道PH值测定值测定 最后,可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺最后,可做诱导痰细胞学检查、纤支
13、镜、肺CT、鼻窦、鼻窦CT和非侵和非侵入性心脏检查入性心脏检查了解患者:一般情况了解患者:一般情况性别:不同年龄用药剂量剂型不同,如儿童,老年人性别:不同年龄用药剂量剂型不同,如儿童,老年人年龄:如女性考虑妊娠(避免胎儿致畸),哺乳(避年龄:如女性考虑妊娠(避免胎儿致畸),哺乳(避免影响幼儿发育)免影响幼儿发育)职业:特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者职业:特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者:既往疾病史了解患者:既往疾病史呼吸系统疾病:慢支、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病:慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病:心衰、二尖瓣狭窄等循环系统疾病:心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病:肝炎、溃疡病消化
14、系统疾病:肝炎、溃疡病泌尿系统疾病:肾炎等泌尿系统疾病:肾炎等其它疾病:青光眼等其它疾病:青光眼等 病史询问(1)详细询问病史,可对详细询问病史,可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时,应注意以下几个主要方面:询问病史时,应注意以下几个主要方面:咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的节律咳嗽的时间咳嗽的时间发作性特征及诱发因素发作性特征及诱发因素体位影响体位影响伴随症状及全身状态伴随症状及全身状态咳嗽时常常会伴有痰液,痰液的量、色、气味、性质及粘稠咳嗽时常常会伴有痰液,痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用度也会对诊断有提示作用痰
15、液的性状(浆液性、粘液性、脓性、血性等)痰液的性状(浆液性、粘液性、脓性、血性等)痰液的量痰液的量痰液的颜色痰液的颜色痰液的气味痰液的气味肉眼可见的异常物质(支气管管型、肺石、硫磺颗粒等)肉眼可见的异常物质(支气管管型、肺石、硫磺颗粒等)病史询问(病史询问(2 2)检查思维(检查思维(1 1)可疑性呼吸系统疾病,可做以下检查,以明确是否有感染、可疑性呼吸系统疾病,可做以下检查,以明确是否有感染、结核和肿瘤:结核和肿瘤:胸片胸片血象、红细胞沉降率试验血象、红细胞沉降率试验痰涂片痰涂片支气管镜支气管镜肺活检肺活检可作出初步鉴别诊断可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节
16、病EB对对所所有有患患者者进进行行X线线胸胸片片l鼻窦摄片鼻窦摄片l皮肤变应原试验皮肤变应原试验l呼气峰流呼气峰流速速(PEF)日夜监测日夜监测l支气管扩张支气管扩张/激发试验激发试验l纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l诱导痰细胞学和生化学检查诱导痰细胞学和生化学检查l食道钡剂造影食道钡剂造影/食道下端食道下端24hpH测定测定l非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维(检查思维(2 2)可疑心脏病可做以下检查:胸片、超声心动图、可疑心脏病可做以下检查:胸片、超声心动图、右心导管检查右心导管检查可疑鼻后滴流综合征:症状
17、、体征、胸片可疑鼻后滴流综合征:症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查:胃镜、可疑胃食管反流性疾病可做以下检查:胃镜、食管食管pH监测监测咳嗽病因的诊断咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合,咳嗽病因的一般规律相结合,对患者的咳嗽的病因作出正确对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。诊断。慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所2004)2004)询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB
18、鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其它它无效无效特异性治疗特异性治疗有效有效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效R/SGERAC其它其它病因诊断应遵循的原则病因诊断应遵循的原则重视病史和体检(包括耳鼻咽喉和消化系统);重视病史和体检(包括耳鼻咽喉和消化系统);检查由简单到复杂;检查由简单到复杂;根据治疗反应确定咳嗽病因;根据治疗反应确定咳嗽病因;治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查。合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略!合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略!鼻后滴漏综合征鼻后滴漏
19、综合征(Post Nasal Drip Syndrome)慢性咳嗽慢性咳嗽鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感检查发现鼻咽后壁粘液附着,鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着,鹅卵石样况鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦腔模糊,不清腔模糊,不清治疗后(鼻吸入皮质激素,鼻窦炎加用抗治疗后(鼻吸入皮质激素,鼻窦炎加用抗生素),咳嗽明显减轻生素),咳嗽明显减轻哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛支气管痉挛:刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉
20、挛使气管腔狭窄时当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降预计值下降预计值20%即可发生咳嗽即可发生咳嗽 2 激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生分泌,释放多种气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生分泌,释放多种炎症介质炎症介质(LTs、PG、BK等等)可直接引起咳嗽。可直接引起咳嗽。3.气道高反应气道高反应:气道上皮损伤,脱落,使无髓鞘传入神经气道上皮损伤,脱落,使无髓鞘传入神经C纤维暴露纤维暴露释放神经肽,轴索反射对刺激异常敏感。释放神经肽,轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感
21、性增加的模式图哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道正常气道气道炎症气道炎症咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘(CVA)l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位在儿童慢性咳嗽病因中占第一位l是一隐匿性哮喘,又称过敏性咳嗽是一隐匿性哮喘,又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发唯一的症状就是发作性干咳作性干咳,常发生于夜间或凌晨常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作动和过敏原刺激就发作l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效l肺功能正常肺功能正常l组胺或乙酰甲胆碱激发试验()组胺或乙
22、酰甲胆碱激发试验()l诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失l可发展为典型支气管哮喘可发展为典型支气管哮喘l易误诊、漏诊易误诊、漏诊典型哮喘与典型哮喘与CVCVA A的区别的区别哮喘哮喘CVA临床症状临床症状咳嗽、喘息、咳嗽、喘息、呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽体征体征哮鸣音哮鸣音()()PC20更低更低低低喘息阈值喘息阈值低低高高气道内炎症介质气道内炎症介质浓度浓度高高低低胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽有返流症状有返流症状(烧心,上腹烧心,上腹胀饱,胸闷胀饱,胸闷)24小时食道小时食道pH监测:监测:咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率(SAP9
23、5)或或/和和Demeestes总积分总积分积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 嗜酸粒细胞性支气管炎(嗜酸粒细胞性支气管炎(E EB B)咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常肺功能正常无气流受阻改变无气流受阻改变发生率发生率13吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效EB患者气道炎症特点患者气道炎症特点以以Eos浸润为主,多种炎症细胞参与浸润为主,多种炎症细胞参与Eos活化标志物活化标志物ECP重要的炎前因子重要的炎前因子IL-8EB与哮喘的区别与哮喘的区别组胺组胺PGD2高高低低炎症介质浓度炎症介质浓度及释放量及释放量气道激发试验气道激发试验有有无无可
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 咳嗽 诊断 治疗 阿斯美
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。