医药妊娠高血压疾病并发症的处理.ppt

医药妊娠高血压疾病并发症的处理病例病例1：孕：孕1产产0孕孕28周，抽搐一次入院周，抽搐一次入院镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产病例病例2：孕：孕1产产0孕孕32周，血压升高一周不能平周，血压升高一周不能平卧两天。卧两天。FGR 大量腹水及心包积液。米索前大量腹水及心包积液。米索前列醇引产成功列醇引产成功概述概述 是妊娠特有疾病是妊娠特有疾病是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一是产科治疗的难点及研究热点是产科治疗的难点及研究热点病因病因 不明不明 遗传易感学说遗传易感学说免疫适应免疫适应不良学说不良学说胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘缺血胎盘缺血 学说学说细胞因子变化细胞因子变化氧化应激氧化应激 学说学说 子痫子痫发病机制发病机制全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛血管外周阻力增大血管外周阻力增大 血管内皮损伤、血液高凝血管内皮损伤、血液高凝 血管通透性增加血管通透性增加 体液及蛋白渗漏体液及蛋白渗漏血压血压 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 血液浓缩血液浓缩血管内皮的激活可损伤血管内皮的激活可损伤脏器灌流量、功能脏器灌流量、功能并发脑血管意外并发脑血管意外N脑出血、脑出血、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血1血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致脑水肿及点状出血脑水肿及点状出血2平均动脉压平均动脉压140mmHg，脑，脑血管自动调节功能丧失血管自动调节功能丧失3脑动脉瘤、动静脉血管畸形脑动脉瘤、动静脉血管畸形 44 凝血功能异常凝血功能异常脑血栓、脑梗死脑血栓、脑梗死1血管痉挛、血管内皮受损血管痉挛、血管内皮受损2血液浓缩、血液粘滞度血液浓缩、血液粘滞度3脑水肿、颅内压脑水肿、颅内压治疗原则治疗原则首选甘露醇，地塞米松首选甘露醇，地塞米松 速尿速尿终止妊娠终止妊娠颅内血肿颅内血肿30ml，在解痉、降压、脱水基础上手术，在解痉、降压、脱水基础上手术并发急性肾功能衰竭并发急性肾功能衰竭PE-E伴发伴发HELLP综合征综合征急性脂肪肝急性脂肪肝胎盘早剥胎盘早剥DIC原有肾脏疾病原有肾脏疾病鉴别要点鉴别要点 功能性肾衰功能性肾衰 器质性肾衰器质性肾衰出现时间出现时间 病程早病程早 发病后较长时间发病后较长时间尿比重尿比重 1.020 1.015尿钠值（尿钠值（mmol/L）20 40尿尿/血渗透压比值血渗透压比值 2 1 1.1 1尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40 1 10 1尿沉渣尿沉渣 正常或偶见透明管型正常或偶见透明管型 透明及颗粒管型透明及颗粒管型甘露醇利尿甘露醇利尿 明显明显 不明显不明显功能性与器质性肾衰的鉴别功能性与器质性肾衰的鉴别治疗原则治疗原则积极治疗原发病积极治疗原发病严格限制入水量严格限制入水量纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱透析透析并发急性心衰、肺水肿并发急性心衰、肺水肿1 血流动力学改变：低排高阻型血浆容量降低心脏前负荷及心搏量降低左心室后负荷升高2 不恰当的扩容治疗 3 贫血3 低蛋白血症4 严重水肿 5 呼吸道感染处理原则处理原则强心强心利尿利尿扩张血管扩张血管镇静镇静糖皮质激素糖皮质激素终止妊娠终止妊娠HELLP综合征综合征溶血、肝酶升高、血小板减少综合征v是临床多种危急重病的并发症，如严重感染，抗磷脂抗体综合征，急性肺损伤，肾功能衰竭，多器官系统损害并伴有DICv产科病人常伴发于PE-E出现v文献中最早报道于孕18周，约70%的病人发生于孕2737周之间，平均34周v母亲病死率可达24，围产儿死亡率可达30%40%治疗原则治疗原则积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降压，补充血制品压，补充血制品救正凝血因子的不足救正凝血因子的不足尽快终止妊娠尽快终止妊娠胎盘功能减退及胎盘早剥胎盘功能减退及胎盘早剥围生儿病率及死亡率围生儿病率及死亡率及时终止妊娠及时终止妊娠PE-E并发症的特点并发症的特点1 临床表现临床表现 复杂性复杂性无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一2 靶器官损伤的不平行性靶器官损伤的不平行性单器官受损占单器官受损占71.70%，早发型，早发型S-PE胎盘受损占胎盘受损占55.26%,肝肝损害占损害占15.79%；晚发型；晚发型S-PE胎盘受损胎盘受损18.42%,心肺心肺10.53%,脑损害脑损害10.53%3 严重性严重性S-PE并发症的监测及防范并发症的监测及防范保守治疗的选择保守治疗的选择：母儿病情的评估：母儿病情的评估血压可控制者血压可控制者尿蛋白异常但病情稳定者尿蛋白异常但病情稳定者入院前发生过子痫但得到了有效控制者入院前发生过子痫但得到了有效控制者伴有伴有HELLP但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者超声及胎监提示无异常超声及胎监提示无异常S-PE并发症的监测及防范并发症的监测及防范严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标胎儿安危检测：胎儿安危检测：胎心、胎动、超声（胎儿胎心、胎动、超声（胎儿 胎盘胎盘 羊水羊水 S/D）、）、NST稳步有效控制血压稳步有效控制血压及时发现异常及时处理及时发现异常及时处理基本治疗 原则l休息、镇静、解痉l有指征的使用降压药和 利尿剂l一般不推荐扩容治疗l适时终止妊娠重视子痫前期重视子痫前期-子痫的治疗子痫的治疗1明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的2病率死亡率和严重后遗症。病率死亡率和严重后遗症。2分级管理：及时宫内转诊分级管理：及时宫内转诊3规范硫酸镁的应用：首选规范硫酸镁的应用：首选 预防子痫发作、轻度降压、改预防子痫发作、轻度降压、改4善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力4降压药的应用降压药的应用 Bp160/110mmHg 需快速降压，首选芬妥需快速降压，首选芬妥5拉明、拉贝洛尔拉明、拉贝洛尔重视子痫前期重视子痫前期-子痫的治疗子痫的治疗5 利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时6扩容剂的应用：一般不用。扩容剂的应用：一般不用。HCT、尿少时可扩容尿少时可扩容77 适时终止妊娠：根本治疗适时终止妊娠：根本治疗 妊娠妊娠36周周控制病情的同时尽快终止妊娠：控制病情的同时尽快终止妊娠：1 阴道分娩阴道分娩:使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第2产程行助产防止产程行助产防止脑血管意外。脑血管意外。2 剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。终止妊娠终止妊娠 妊娠妊娠36周周 1 期待治疗期待治疗 近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持至妊娠至妊娠34周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。时，应立即终止妊娠。下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；26周前出现脐血流舒张期周前出现脐血流舒张期断流；病情严重者。断流；病情严重者。32周前分娩的新生儿较周前分娩的新生儿较32周后分娩者预后差。周后分娩者预后差。2 终止妊娠终止妊娠终止妊娠时机：终止妊娠时机：新生儿预后取决于胎龄、新生儿预后取决于胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染的条件和有无新生儿感染大量的前詹性研究发现妊娠大量的前詹性研究发现妊娠32周和周和34周分娩的新生儿的存周分娩的新生儿的存活率相似，但活率相似，但34周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时间缩短。间缩短。终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并发发 症；孕周超过症；孕周超过36周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末期脐血流逆转、羊水过少等。期脐血流逆转、羊水过少等。3 分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑多种因素。大量研究发现多种因素。大量研究发现32周周 之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴道分娩对改善围产儿预后并无明显差异。以母体安全、健康为道分娩对改善围产儿预后并无明显差异。以母体安全、健康为主，有利再孕。主，有利再孕。阴道分娩阴道分娩剖宫产：胎儿窘迫、产科指征、疤痕子宫；引产失败；母亲存剖宫产：胎儿窘迫、产科指征、疤痕子宫；引产失败；母亲存在严重并发症。在严重并发症。时机和方式个体化原则。时机和方式个体化原则。产科工作原则产科工作原则掌握主动性、原则性、灵活性掌握主动性、原则性、灵活性戒盲目性戒盲目性谢谢 谢谢资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱