急性中毒的急诊.ppt
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1、急性中毒的急诊l随着生产的发展和科学技术的进步,人们接触化学物质的机会和品种日益增加,预防和救治急性中毒已成为急诊医学的重要任务。2 什么是中毒?什么是中毒?l由毒物引起的疾病称为中毒。中毒是机体受到毒物的作用而引起机体的功能代谢或器质性改变后出现的疾病状态。3根据从接触毒物到发病的时间长短,将中毒分为:l急性中毒:大量毒物短时间内进入机体很快出急性中毒:大量毒物短时间内进入机体很快出现现l中毒症状甚至死亡者(次或日)。中毒症状甚至死亡者(次或日)。l慢性中毒:小剂量毒物长期或反复进入机体,慢性中毒:小剂量毒物长期或反复进入机体,在在l体内积累到一定的量以后才出现症状者。(数体内积累到一定的量
2、以后才出现症状者。(数月或数年)月或数年)l亚急性中毒:介于以上两者之间。(数日或数亚急性中毒:介于以上两者之间。(数日或数周)周)4急性中毒诊断原则急性中毒诊断原则有明确的接触毒物史,接触方式以及导致短期内大量吸收的原因出现相应的急性中毒的临床表现排除其他原因引起的类似疾病5处理原则l现场抢救(时间生命)l)救出现场,至安全地带l)采取紧急措施,维持生命体征l)眼部污染应及时,充分以清水冲洗l)脱去污染的外衣,大量清水冲洗污染皮肤6注意事项l现场环境中若含有高浓度硫化氢,氰化物,一氧化碳,二氧化碳等毒物,或任何原因致空气中氧浓度低于(尤其是低于),接触者可立即意识丧失,甚至出现电击式死亡。l
3、7l救护者必须作好自身防护,如佩带有效的滤过式防毒面具。切忌在毫无防护措施下进入现场抢救,因为现场可使抢救者立即昏迷,造成更多人中毒,使抢救工作更为困难。l现场抢救必须脱离现场环境。8处理原则l病因治疗(去除病因主要措施)l)防止毒物继续吸收l)排除体内已吸收毒物或其代谢产物l)特效解毒剂的应用l)对症处理9(一)迅速排除毒物 l.吸入性中毒:应迅速使患者脱离中毒环境,呼吸新鲜空气,解开衣扣,及时吸出呼吸道分泌物,必要时吸氧及人工呼吸。ll.接触性中毒:除去污染毒物的衣服,一般用清水洗净体表,毛发及甲缝内毒物(不用热水,以免血管扩张,增加毒物吸收)。10l.食物中毒:l催吐:用手指或压舌板刺激
4、咽后壁诱发呕吐。l 有下列情况时禁用催吐法:l昏迷病人;l抽搐未控制者;l腐蚀性毒物;l汽油、煤油;l同时患有食道静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏病者。11l洗胃:一般于进食毒物 小时内有效。用温水洗胃(每次不超过)l 注意事项:l昏迷病人以防胃内容物进入气管。l 休克病人应先迅速给予升压药物,当收缩压维持在()后再进行洗胃。l 腐蚀性毒物或患有上消化道出血、胃穿孔、食道静脉曲张者不宜洗胃。l 洗胃的同时应给特殊解毒剂及其他对症治疗。12(二)促进毒物排泄 l利尿排毒:大多数毒物由肾脏排泄,积极利尿是加速毒物排泄的重要措施。l积极补液是促使毒物随尿液排出的最简单的方法。补液速度可每小时,同时静脉注
5、射速尿。13(三)特效解毒剂 l氰化物:亚硝酸异戊酯l亚硝酸盐,芳香族的氨基,硝基化合:美蓝l有机磷:胆硷酯酶复能剂:解磷定l阿托品l吗啡类及酒精中毒:纳洛酮l金属中毒:l铅,汞:依地酸二钠钙l砷,汞:二硫基丙醇14(四)对症处理 l、控制惊厥。l、抢救呼吸衰竭。l 、抗休克。l、纠正水、电解质紊乱及贫血。l 、治疗和保护重要器官的功能。l 、预防和治疗继发感染。15有机磷农药中毒有机磷农药中毒16有机磷农药中毒有机磷农药中毒l有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种,如对硫磷()、甲拌磷()、内吸磷()、敌敌畏、乐果、敌百虫等。17l
6、有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状,色泽由淡黄至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。除敌百虫外,一般难溶于水,不易溶于多种有机溶剂,在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。18中毒机理l有机磷农药中毒的机理,一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性,造成组织中乙酰胆碱的积聚,其结果引起胆碱能受体活性紊乱,而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状,与毒蕈中毒所引起的症状相似,则称为毒蕈样症状;凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状,与烟碱中毒所引起的症状相似,故称烟碱样症状。19l急性中毒l急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒,
7、一般在接触后发病,口服毒在至内出现症状。一旦中毒症状出现后,病情迅速发展。20急性中毒症状l、毒蕈碱样症状l、烟碱样症状l、中枢神经系统症状21(一)毒蕈碱样表现l、腺体症状:表现为出汗、流泪、流延、流涕和肺部湿性罗音,严重者满布湿性罗音及肺水肿。ll、平滑肌症状:支气管平滑肌症状,表现为胸闷、气短、呼吸困难;消化道平滑肌症状,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大便失禁;眼球平滑肌症状,表现为眼痛、视力模糊和瞳孔缩小;心血管平滑肌和膀胱平滑肌症状,有心动过缓、血压下降和小便失禁。22(二二)烟碱样表现烟碱样表现l骨骼肌:表现为先兴奋后抑制症状,先有面部、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维震
8、颤,而后有肌无力和肌麻痹。l呼吸肌麻痹可致气憋、呼吸困难,甚至呼吸停止。l交感神经:有机磷农药作用于交感神经节和肾上腺髓质,释放肾上腺素和正肾上腺素,表现为皮肤苍白、心率增快、心律失常、有时血压升高(初期)、偶有瞳孔增大。23(三三)中枢神经系统表现中枢神经系统表现l有机磷农药通过血脑屏障引起中枢神经系统症状,l轻度病人一般有头晕、头痛、乏力、焦虑和嗜睡;l重度病人出现抽搐、昏迷、呼吸和循环中枢受抑等,意识障碍、抽搐等出现脑水肿,或因呼吸衰竭而死亡。24有机磷农药中毒分度有机磷农药中毒分度l有机磷农药中毒根据出现的中毒症状和体征及全血胆碱酯酶活力,一般分为:l轻度中毒:l中度中毒:l重度中毒:
9、25(一)轻度中毒l主要出现轻度毒蕈样和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛和无力。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的。26(二)中度中毒l有上述症状外,出现较明显的烟碱样症状,瞳孔缩小、肌束颤动、大汗、腹痛或腹泻、轻度呼吸困难、精神恍惚。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的。27(三)重度中毒l上述症状加重,呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的以下。28(一一)诊断依据诊断依据l.接触史l为重要的诊断依据。应仔细询问接触农药的品种、剂型、剂量、方式、时间及接触同伴症状,尽量取来原物证实。除职业中毒外,更应重视意外中毒,如食用被污染的粮食、食品,
10、刚喷洒农药的水果、蔬菜,穿着用农药除虫灭虱的衣服。29l.症状和体征l典型的表现有大汗、流涎、瞳孔缩小和肌颤。其中肌颤为较特异,在四肢内侧、颈部和胸部较易观察,但轻度病人一般不出现,中、重度病人亦不易见到,可用手指叩击诱发。一般强调心动过缓,但由于儿茶酚胺分泌亢进,极少数病人可出现心动过速,或瞳孔扩大。30l.胆碱酯酶活力测定l测定全血胆碱酯酶活力作为诊断和病情分度的依据,l检测全血胆碱酯酶,方法简单,分钟可得结果,不仅可作诊断,亦可作指导治疗,如达到,则可停药观察。l目前测定胆碱酯酶的方法很多,但必须熟悉本单位所用方法的临床意义及正常值,以便指导治疗。31l.有机磷农药的鉴定l可用剩余物,口
11、服者的呕吐物、洗胃时首次抽出的胃内容物,可检测有无有机磷农药或鉴定其他毒物。尿中可检测有机磷农药分解产物,如敌百虫的代谢产物是三氯乙醇;对硫磷的是对位硝基苯。32(二)鉴别诊断l如昏迷、瞳孔缩小应与桥脑出血,鸦片、毒蕈和吩噻嗪中毒鉴别;l多汗应与低血糖、甲亢危象鉴别;l昏迷、腹泻应与中毒性菌痢鉴别;l神志清楚、腹痛、腹泻应于急腹症、急性胃肠炎、食物中毒、中暑鉴别,33急性有机磷农药中毒的治疗急性有机磷农药中毒的治疗l急性有机磷农药中毒毒理学核心是胆碱酯急性有机磷农药中毒毒理学核心是胆碱酯酶活力受抑酶活力受抑,而出现胆碱能危象。因此,而出现胆碱能危象。因此,近年来强调早期、足量使用复活剂,尽快近
12、年来强调早期、足量使用复活剂,尽快恢复胆碱酯酶活力;同时使用适量抗胆碱恢复胆碱酯酶活力;同时使用适量抗胆碱药物,消除外周毒蕈碱样症状,特别是气药物,消除外周毒蕈碱样症状,特别是气道分泌物,改善呼吸。道分泌物,改善呼吸。34治疗原则l治本(足量复能剂与彻底洗胃)为主,标(用足量抗胆碱能药物)本兼治;l两条线同时进行35急性有机磷农药中毒的治疗l、迅速将患者脱离中毒现场,立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。ll、用大量生理盐水或清水或肥皂水(敌百虫中毒者禁用)清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。36l、口服中毒者应尽早催吐及洗胃。l用清水洗胃直至洗出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备,病人又处于清醒状态
13、时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐,如此反复多次进行,直至呕吐出的水达到要求为止。此法简便快速易行有效l*对硫磷中毒者禁用高猛酸钾溶液洗胃l*敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠溶液洗胃。37特效解毒剂l.阿托品:能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。l用药原则:早期、适量、反复给药,快速达到阿托品化(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速)。38l不追求颜面潮红和瞳孔扩大,如达到上述指标,肺部罗音一般基本消失,亦可根据这些指标,调整维持用药。阿托品的剂量应个体化,互相差异可能很大,但应防过量。阿托品中毒表现为狂躁、幻觉、谵妄、高热和尿潴留,严重者可昏迷及
14、呼吸抑制。39阿托品用法l轻度中毒,每次,皮下或肌注,每小时次,达“阿托品化”后改为口服,每日次。l中度中毒,首次,静注。l重度中毒首次,静注。40l首次,静注,如毒蕈碱样症状未好转或未达“阿托品化”,则分钟后重复半量或全量;达“阿托品化”,直至毒蕈碱样症状明显好转,改用维持量。l如症状、体征基本消退,可减量观察小时,如病情无反复,可停药。l轻度中毒中度及重度中毒合并应用阿托品及胆碱酯酶复能剂。合并用药有协同作用,剂量应适当减少。少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小,无全身中毒症状者,不必用阿托品作全身治疗,应用阿托品滴眼即可。41有机磷农药中毒阿托品参考剂量表药名药名用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒
15、中毒中度中毒中度重度中毒重度中毒阿托品初始量皮下注射每小时次首剂,静脉注射,每分钟次首剂,静脉注射,每分钟次阿托品化,每小时次皮下注射,每小时次静脉注射每小时次静脉注射42注意事项:l()防止全身用药过量引起阿托品中毒(瞳孔扩大、心动过速、尿储留、体温升高、幻觉、谵妄、狂躁、抽搐、昏迷、高热、呼吸麻痹等)。l如发生阿托品中毒时应立即停药,症状严重者可应用毛果芸香碱或新斯的明等药拮抗阿托品的作用。43l()较长时间大剂量应用阿托品可引起阿托品依赖现象,表现为阿托品减量或停用时出现面色苍白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中毒“反跳”现象。一旦发生此现象,应逐渐减量至停药。l(山茛菪碱)的药理作
16、用与阿托品相似,对有机磷中毒有一定疗效。44.胆碱酯酶复能剂:肟类复能剂为解磷定l复能剂应及早应用,中毒后小时磷酰化胆碱酯酶即“老化”,不易重新活化。l复能剂用时间为天.45l用法:轻中度中毒,解磷定静注,必要时小时后重复一次。l重度中毒解磷定溶于葡萄糖液缓慢静注,半小时后如病情无明显好转,可重复一次,后改为静滴,速度一般每小时不超过。l烟碱样症状好转后逐步停药。l一般应用日。用药过多过快可引起呼吸抑制,应立即停药,施行人工呼吸或气管插管加压给氧。一般短时间即可恢复自发呼吸。46对症处理、控制惊厥。、抢救呼吸衰竭。、抗休克。、纠正水、电解质紊乱及贫血。、治疗和保护重要器官的功能。、预防和治疗继
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