学习班脊柱结核化学治疗及外科治疗.ppt
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1、学习班脊柱结核化学治疗及外科治疗三、结核分枝杆菌的特性(1)1.结核分枝杆菌是绝对需氧菌绝对需氧菌,氧分压高的环境(如肺)有利其代谢生长,故菌量高;骨关节结核病灶中氧分压较肺部低,因而菌量少。2.结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快,而骨结核病灶为碱性环境,不利其代谢生长,故菌量也少。2特性(特性(2)结核分枝杆菌的代谢分类结核分枝杆菌的代谢分类1)快速繁殖菌(快速繁殖菌(A菌群):菌群):代谢活跃生长快速,除极少数耐药菌株外,均可被SM、INH、RFP甚至单用INH所杀灭。2)间断繁殖菌(间断繁殖菌(B菌群):菌群):大部分时间处于代谢低下的半静止状态,但可在较短的时间内突然生长繁殖,利
2、福平和异烟肼治疗有效,此菌群多在干酪样病灶中。3)慢速繁殖菌(慢速繁殖菌(C菌群):菌群):生长慢,代谢低下,存在于巨噬细胞内,一般药物不能迅速消灭它,需一定疗程,吡嗪酰胺最有效。34)完全休眠菌(完全休眠菌(D菌群):菌群):完全静止休眠的菌群,但其数量少,完全静止休眠的菌群,但其数量少,利福平有效。利福平有效。4四、常用化疗药物与特性1)链霉素(SM):用药4h后能渗入骨病灶脓肿内,结核菌接触69h后有23d的延缓生长期;机理是干扰蛋白质合成,付反应有听力障碍、眩晕、肾功能伤害;用法750mg1.0/日。2)异烟肼(INH):用药4h后能渗入骨病灶脓肿内,接触24h后有510d的延缓生长期
3、;机理是干扰DNA合成,偶有末稍神经炎,肝功损害;用法300mg/日。3)利福平(RFP):用药8h后能渗入骨病灶脓肿内,接触69h后有810d的延缓生长期,机理是干扰MDNA合成,肝功损害,过敏反应;450mg600mg/日。54)利福喷丁(RFT):作用机理是MDNA合成毒副作用为肝损害;用法0.6/每周一次。5)吡嗪酰胺(PZA):作用机理不明,副作用为尿酸血症,肝功损害;用法1.52.0/日。6)乙胺丁醇(EMB):机理干扰RNA合成,视神经炎,用法7)对氨基柳酸(PAS):干扰中间代谢;副作用有胃肠道反应,过敏反应;用法1015/日。8)丙硫异烟肼():干扰蛋白质合成,胃肠道反应,肝
4、功损害;用法750mg1/日67五、脊柱结核化疗原则遵循早期、联合用药,全疗程规则用遵循早期、联合用药,全疗程规则用药和适宜剂量的原则药和适宜剂量的原则 早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。可非手术治愈。8六、常用化疗方案1)长程化疗(标准化疗):长程化疗(标准化疗):INH+PAS头3个月加用SM,全疗程为1.5年,20世纪50年代英国医学研究会总结多篇脊柱结核标准化疗,其治愈率为89,复发率3,死亡率1.4,此标准化疗的疗效为国外学者所肯定。2)短程化疗(详见后)短程化疗(详见后)91、短程化疗方案:常用、短程化疗方案:常用1)优点:优点:高效、毒
5、副作用小、经济、药源充足、便于督导管理2)历史意义:历史意义:Fox与Tom将之归纳为结核化疗发展的第六个里程碑,有人誉之为结核病治疗的金标准。3)具体方法(非常多)具体方法(非常多)1、INH+RFP69个月(最初两个月 SM,g.d),不手术;(国外1979)2、2SHRZ/6H3R3T1病灶清除术,(国内1998)102、短程化疗方案的基本要求短程化疗方案的基本要求1)在强化阶段至少联合两种以上全效杀菌药物如RFP和INH等;2)巩固阶段至少使用一种杀菌药物;3)全程督导管理是骨关节结核化疗和手术成功的关键。11短短程程化化疗疗方方案案123、耐药结核病处理指南1)有关定义:有关定义:耐
6、药菌株结核病,简称简称DR-TB;指患者所排结核分枝杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。又分为原发耐药、初始耐药和获得性耐药。耐多药杆菌耐多药杆菌(MDR-TB)指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。2)产生原因:没有全程联合规则有效用药。3)耐药菌株发生率:中年组最高(4060岁起始耐药率22.9),青年组次之,老年组最低;其中以耐R率增加最快;13a)2000年全国流调统计:初始和获得性 耐药率分别为18.6和46.5;初始和获得性耐多菌率分别为7.6和17.1;b)不同地区有明显差异,初始耐药率为1342.1,获得性耐药率为3866;耐多菌率分别为1543;c)耐药性的发
7、生更趋向于一线抗结核药如链霉素、异烟肼、利福平,更趋向于对多种药物耐药,尤其是对异烟肼、利福平同时耐药的发生率较高;144)MDR-TB如何预防治疗如何预防治疗a)新患者:在直接督导下采用至少头2个月使用4种药物(异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素)的有效短程化疗(68个月)。b)老患者:专家认为大多数病例应在直接督导下使用WHO推荐的8个月标准复治方案(2SHRZE/1HRZE/5HRE);多数能有效。c)治疗原则(详见后)15 耐多菌结核病的治疗原则A.方案中至少包括23种敏感或未曾使用过的抗结核药联合用药;B.强化期最好由5种药物组成;C.巩固期至少3种药物;D.并发截瘫和窦道者
8、应辅以手术;E.有条件者行药敏试验;F.非结核杆菌感染者对INH和RFP不敏感率达83.7,应注意。16七、近期疗效评估1)按既定化疗方案用药24个月,一般情况无好转,疼痛未减轻或消失,被认为治疗无效;2)B超、ESR、血常规等检查。17八、抗结核药物毒副作用与处理八、抗结核药物毒副作用与处理1、用药前注意事项:、用药前注意事项:1)应熟知各种药物的毒副作用,掌握其适应证和禁忌证;2)详细询问病人有无药物食物过敏史、患者年龄、女病人有无怀孕;3)开始时常规检查肝肾功能,乙、丙肝炎和HIV外,注意60岁以上患者有无糖尿病(患病率约为11.34);182、毒付反应分类、毒付反应分类1)过敏反应:过
9、敏反应:占付反应的60,严重的绝大多数是由利福霉素引起,出现时间多在用药后12个月内发生。几乎所有抗结核药物均可引起皮疹。2)药物毒性反应:药物毒性反应:INH和RFP联用引起的肝损伤是它们“单”用的35倍;PZA可引起关节痛,氧氟沙星影响骨骼发育,儿童忌用。19脊柱结核的外科治疗 1、手术适应征选择 2、手术入路选择 20一、发病特点:一、发病特点:是一种继发性病变;是一种继发性病变;脊柱结核在骨关节结核中占脊柱结核在骨关节结核中占60%;好发于儿童与青少年,男大于女,好发于儿童与青少年,男大于女,30岁岁以下占以下占 80%;以椎体结核占大多数,附件结核罕见;以椎体结核占大多数,附件结核罕
10、见;腰椎最好发,其次胸椎、胸腰椎段、颈腰椎最好发,其次胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎。椎、骶椎。90脊柱结核病灶只有一处;脊柱结核病灶只有一处;10结核结核病灶在两处或病灶在两处或 两处以上两处以上跳跃性病变;跳跃性病变;21二、临二、临 床床 表表 现现1.起病缓慢。起病缓慢。2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。低热、盗汗、贫血、消瘦等。3.腰背痛:与病变部位一致,神经根受压腰背痛:与病变部位一致,神经根受压时疼痛剧烈时疼痛剧烈,易误诊为风湿。脓肿部位,易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛;也可有疼痛;4.后凸畸形:比较常见,多见于胸椎,可后凸畸形:比较常见,多见于胸椎,可为首发表现;为首发表现;5.神经
11、症状:感觉与肌力减退,严重时瘫神经症状:感觉与肌力减退,严重时瘫痪。痪。22三、影象学检查三、影象学检查1)X线片:线片:了解病变大致部位,可见椎体破坏了解病变大致部位,可见椎体破坏塌塌 陷、椎间隙狭窄,显示椎旁与腰大肌脓肿陷、椎间隙狭窄,显示椎旁与腰大肌脓肿阴影;早期正常,在发病数月椎体骨质受累阴影;早期正常,在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来;达一定程度时才能显示出来;2)CT片:片:可清晰显示椎体病灶部位,有无空可清晰显示椎体病灶部位,有无空洞和死骨洞和死骨;3)MRI片:片:可早期诊断(临床症状出现可早期诊断(临床症状出现3个月个月后,后,X片、片、CT片均不明显时),了解
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