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耐药细菌感染与治疗.ppt
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1、耐药细菌感染与治疗 细菌耐药现状细菌耐药现状四大感染之病原菌:细菌、真菌、病毒、寄生虫抗菌药物的临床地位:感染的治疗与预防涉与临床各个科室品种多、消耗量大不合应用现象普遍存在2 2不合理用药的结果不合理用药的结果不合理用药导致不合理用药导致:()()医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加诱导细菌耐药性的产生诱导细菌耐药性的产生不合理用药不合理用药 是细菌耐药性产生的重要是细菌耐药性产生的重要因素。因素。3 3 细菌如何产生耐药性?细菌如何产生耐药性?为什么会出现耐药菌感染?选择?诱导突变?转导?4 4耐药菌株极少xx抗生素暴露抗生素暴露
2、xxxxxxxxxx耐药菌株的选择耐药菌株的选择(同一菌中耐药菌的选择)5 5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟)(头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南(亚胺培南/美罗培南)美罗培南)嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择6 6 诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程细菌自我
3、保护,自然界抗生现象细菌产生抗生物质人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变 代谢途径代谢途径对抗生素产生耐药性对抗生素产生耐药性人类开发新抗生素,细菌不断受到选择压力人类开发新抗生素,细菌不断受到选择压力细菌发生基因突变细菌发生基因突变,产生新的耐药性产生新的耐药性抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌7 78 8耐药基因的横向传播与转导耐药基因的横向传播与转导鲍曼不动
4、杆菌的暴发流行鲍曼不动杆菌的暴发流行耐药基因转给金葡菌等阳性菌耐药基因转给金葡菌等阳性菌9 9 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战革兰阳性菌:革兰阳性菌:,革兰阴性菌:革兰阴性菌:产和的肠杆菌科细菌产和的肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药()()铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药()鲍曼不动杆菌)鲍曼不动杆菌(产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物1010 在全球范围内在全球范围内“”耐药已成为导致患者耐药已成为导致患者发病与死亡的重要原因发病与死亡的重要原因1111革兰阳性耐药菌与其感染革兰阳性耐药菌与其感染的治疗药物选择的治疗药
5、物选择1212 株革兰阳性球菌的菌种分布 细菌细菌株株百分比百分比()细菌细菌株株百分比百分比()金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌 表皮葡表皮葡 屎肠球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 其他肠球菌 人葡萄球菌人葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 头葡萄球菌 溶链球菌 模仿葡萄球菌 溶链球菌 其他凝固酶阴 组 性葡萄球菌 组 组 组 未分型 其他链球菌1313 与其感染的治疗与其感染的治疗u年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(,)。)。u 世纪年代,已在全世界的许多医院流行。世纪年代,已在全世界的许多医院流行。1414金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化金
6、葡菌金葡菌青霉素青霉素青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌甲氧西林甲氧西林甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌()万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌()万古霉素万古霉素万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药金葡菌金葡菌()万古霉素耐药万古霉素耐药金葡菌金葡菌()1515在中国大陆:在中国大陆:协和医院 40.3%北京医院 78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%1616耐药机制耐药机制固有耐药是由染色体介导的耐固有耐药是由染色
7、体介导的耐药,其耐药性的产生与细菌产生药,其耐药性的产生与细菌产生一种独特的一种独特的,的产生受染色体甲的产生受染色体甲氧西林耐药基因氧西林耐药基因()调节。调节。基因是基因是 特有的耐药基因,在其耐特有的耐药基因,在其耐药性中起决定性的作用。药性中起决定性的作用。获得性耐药是质粒介导的耐药。获得性耐药是质粒介导的耐药。产生产生内酰胺酶:某些菌株通过耐内酰胺酶:某些菌株通过耐药因子产生大量药因子产生大量内酰胺酶,使内酰胺酶,使不耐酶青霉素缓慢失活,表现出不耐酶青霉素缓慢失活,表现出耐药性,多为临界耐药。耐药性,多为临界耐药。主动外排系统:敏感菌亦有,当主动外排系统:敏感菌亦有,当长时间受到环境
8、中底物诱导时,长时间受到环境中底物诱导时,系统的基因被激活,表达增加,系统的基因被激活,表达增加,外排药物的功能大大增强,表现外排药物的功能大大增强,表现出耐药性。出耐药性。1717 感染治疗药物感染治疗药物 万古霉素()万古霉素()替考拉宁()替考拉宁()利奈唑烷()利奈唑烷()链阳霉素()链阳霉素()达托霉素()用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧达托霉素()用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧 感感 染性心膜炎;染性心膜炎;与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由 金黄色葡萄球菌引金黄色葡萄球菌引起的菌血症。起的菌血症。其他:米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素其他:米诺
9、环素、多西环素、利福平、克林霉素 夫西地酸、奎奴普汀夫西地酸、奎奴普汀达福普汀、喹诺达福普汀、喹诺酮类酮类 、氨基糖苷类等、氨基糖苷类等1818 有效药物之适应症有效药物之适应症适应症适应症适应症适应症万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 血流感染血流感染受警告受警告?没批?没批感染性心内膜炎感染性心内膜炎?没批?没批脑膜炎脑膜炎 可透过可透过 不能透过不能透过肺脓肿肺脓肿 脓胸脓胸 腹膜炎腹膜炎 骨髓炎骨髓炎 关节炎关节炎 .万古霉素产品说明书.利奈唑胺产品说明书.替考拉宁产品说明书:导管相关血流感染1919万
10、古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万去甲万去甲万去甲万古霉素古霉素古霉素古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺吸收吸收口服口服与滴注无差别与滴注无差别肌肉注射肌肉注射静脉用药静脉用药分布分布快速、广泛快速、广泛广泛广泛两相分布两相分布快速快速代谢代谢原形原形原形原形原形原形不明不明排泄排泄肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁几乎全部经肾脏几乎全部经肾脏排泄排泄非肾脏清除占非肾脏清除占半衰期半衰期药代动力学药代动力学2020替考拉宁替考拉宁负荷量负荷量维持量维持量疗程疗程皮肤和软组皮肤和软组织、泌尿系、织、泌尿系、呼吸道呼吸道第一天第一天 ,天或天或更
11、长更长骨和关节、骨和关节、败血症、败血症、心内膜炎心内膜炎 ,连续次,连续次 ,儿童(大于儿童(大于月)月)严重感染严重感染和中性粒和中性粒细胞减少细胞减少前剂前剂 随后剂量随后剂量 ,中度感染中度感染 肾功能不全肾功能不全成人及成人及老年人老年人前天前天第天第天 根据具根据具体情况体情况判断判断:或血液透析或血液透析者者持续不卧床持续不卧床腹膜透析者腹膜透析者首次负首次负荷剂量荷剂量 第周透析液第周透析液 给药给药第周于交替的透第周于交替的透析液袋中按析液袋中按 给药给药第周仅在夜第周仅在夜间的透析液间的透析液 中按中按 给药给药2121 美国感染性疾病治疗指南美国感染性疾病治疗指南.肺炎肺
12、炎 推荐推荐:万古霉素、利奈唑胺(万古霉素、利奈唑胺()或克林霉素,)或克林霉素,不推荐不推荐:达托霉素、氟喹诺酮。达托霉素、氟喹诺酮。.菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎 推荐推荐:万古霉素或达托霉素万古霉素或达托霉素.中枢神经系统感染中枢神经系统感染 推荐推荐:万古霉素、利奈唑胺(后者为超说明书适应症用药)。万古霉素、利奈唑胺(后者为超说明书适应症用药)。.复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染 推荐:万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等推荐:万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等.骨关节感染:推荐初始行:万古霉素或达托霉素联合利福平治疗,骨关节感染:推荐初始行:万古霉素或达托霉素联
13、合利福平治疗,其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗美国感染性疾病协会()年月2222众多指南推荐万古霉素为治疗的首选众多指南推荐万古霉素为治疗的首选桑福德抗微生物治疗指南(版)美国胸科协会()关于医院获得性、呼吸机相关与医疗相关肺炎治疗指南(版)美国抗感染协会()关于导管相关感染(版)皮肤软组织感染治疗指南(版)亚洲工作组关于组首次共识欧洲心脏协会()关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南(版)英国抗菌化疗协会()关于感染预防和治疗指南(版)新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南(版)2323(耐万古霉素肠球菌)(耐万古霉素肠球菌)肠
14、球菌广泛分布在自然界,常栖居于人、动物的肠道和肠球菌广泛分布在自然界,常栖居于人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统,是人类的正常菌群之一。女性泌尿生殖系统,是人类的正常菌群之一。肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中,肠球肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中,肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。所致感染:泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、所致感染:泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染,严重时可导致脓心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染,严重时可导致脓毒症,病死率达毒症,病死率达。分离率:在分离的肠球菌中,粪
15、肠球菌占绝大多数(),分离率:在分离的肠球菌中,粪肠球菌占绝大多数(),其次为屎肠球菌。其次为屎肠球菌。2424肠球菌的耐药性肠球菌的耐药性天然耐药:肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比,具天然耐药:肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比,具有更强的天然耐药性,存在对头孢菌素类、林克霉素、部分有更强的天然耐药性,存在对头孢菌素类、林克霉素、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。获得性耐药:由质粒将耐药基因转移到染色体,继而代代相获得性耐药:由质粒将耐药基因转移到染色体,继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下,出现了对传。肠
16、球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下,出现了对内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药,其耐药机制各不相同。平等药物的获得性耐药,其耐药机制各不相同。耐万古霉素肠球菌:肠球菌在使用糖肽类抗菌药物(万古霉耐万古霉素肠球菌:肠球菌在使用糖肽类抗菌药物(万古霉素)治疗过程中,其自身代谢和结构发生改变,使细菌对糖素)治疗过程中,其自身代谢和结构发生改变,使细菌对糖肽类(万古霉素)抗菌药物敏感性下降,甚至出现敏感性完肽类(万古霉素)抗菌药物敏感性下降,甚至出现敏感性完全丧失,即。全丧失,即。我国分离率约,我国分离率约,美国
17、。美国。2525 的分型的分型vanD vanC vanB vanA vanG vanE 可分不同表型和基因型可分不同表型和基因型不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同耐药基因,可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌耐药基因,可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌2626的分型的分型与与药物敏感性药物敏感性 表型表型()万古霉素替考拉宁 抗性表达万古霉素诱导型型诱导型诱导型固有型固有型固有型固有型替考拉宁诱导型型固有型固有型固有型固有型固有型基因簇位置质粒染色体染色体质粒染色体染色体染色体染色体耐药靶位耐药性转移结合转移非结合转移2727肠球菌药物治疗肠球
18、菌药物治疗 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋 呋喃妥因、磷霉素。呋喃妥因、磷霉素。年发现第一例耐万古霉素肠球菌(),可年发现第一例耐万古霉素肠球菌(),可选选:替考拉宁环丙沙星替考拉宁环丙沙星链阳霉素链阳霉素恶唑烷酮类恶唑烷酮类:利耐唑胺,第一个获准用于利耐唑胺,第一个获准用于治疗的口服抗菌药。治疗的口服抗菌药。甘酰胺环素:替加环素甘酰胺环素:替加环素新糖肽类脂肽类新糖肽类脂肽类新喹诺酮类新喹诺酮类2828.肺炎链球菌的耐药性肺炎链球菌的耐药性与与其感染的治疗其感染的治疗2929肺炎链球菌肺炎链球菌医学上重要的链球菌主要有:化脓性链球菌、草
19、绿色链球医学上重要的链球菌主要有:化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。链球菌引起人类的疾病主要有:链球菌引起人类的疾病主要有:化脓性炎症(猩红热、丹毒等)化脓性炎症(猩红热、丹毒等)毒素性疾病毒素性疾病超敏反应性疾病(风湿热、肾小球肾炎等)。超敏反应性疾病(风湿热、肾小球肾炎等)。肺炎链球菌肺炎链球菌:持有持有溶血性,在化脓性球菌中,肺炎链球溶血性,在化脓性球菌中,肺炎链球 菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。肺炎球菌引起:呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染与肺炎球菌引起:呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染与 脑膜炎。脑膜炎。
20、3030全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布、.、美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国*().法国法国38.7%3131 :耐青霉素肺炎链球菌肺炎球菌耐青霉素的耐药机制主要由于的改变。肺部感染的治疗肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物对青霉对青霉 素耐药素耐药 头孢曲松头孢曲松 或或头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等沙星、亚胺培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素耐药素耐药万古霉万古霉 素素利福平利福平头孢曲松
21、头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素、红霉素、素、红霉素、四环素、氯霉素、复四环素、氯霉素、复方磺胺均耐药方磺胺均耐药万古霉万古霉 素素利福平利福平莫西沙星、左氧氟沙星、加替莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等,对克林霉素敏感沙星等,对克林霉素敏感3232 革兰阴性耐药菌与其感染革兰阴性耐药菌与其感染的治疗药物选择的治疗药物选择3333株革兰阴性菌的菌种分布株革兰阴性菌的菌种分布 细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌
22、属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属其他假单胞菌枸橼酸菌属黄杆菌属沙雷菌属产碱杆菌属莫根菌属伯克霍尔德菌属伤寒及副伤寒沙门菌其他嗜血杆菌属其他沙门菌卡他莫拉菌志贺菌属其他革兰阴性杆菌普罗菲登菌属3434.产产 致病菌感染的治疗致病菌感染的治疗 定义:超广谱内酰胺酶()是一类能水解青霉素类、头孢菌素类与单环类抗生素的酶,并能诱导细菌对这类抗生素产生耐药。主要由肠道杆菌产生(大肠、肺克等),可被克拉维酸抑制。年德国首先发现。3535 菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 奇异奇异变形杆菌变形杆菌 大肠大肠埃希菌埃希菌产是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制产是肠杆菌科细
23、菌最主要的耐药机制汪复,等.中国感染与化疗杂志.().年的检出率年的检出率3636年来中国的发生率年来中国的发生率 ,.,.,王辉等,中华检验医学杂志 3737 大肠 肺克产产产产内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶酰化作用:含丝氨酸活性中心的酰化作用:含丝氨酸活性中心的酰化作用:含丝氨酸活性中心的酰化作用:含丝氨酸活性中心的内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶水解作用:含锌活性中心水解作用:含锌活性中心水解作用:含锌活性中心水解作用:含锌活性中心内酰内酰内酰内酰胺酶胺酶胺酶胺酶细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排孔蛋白丢失或降低表达
24、,外膜对孔蛋白丢失或降低表达,外膜对孔蛋白丢失或降低表达,外膜对孔蛋白丢失或降低表达,外膜对药物通透性下降药物通透性下降药物通透性下降药物通透性下降外排泵:、外排泵:、外排泵:、外排泵:、青霉素结合蛋白()的改变青霉素结合蛋白()的改变青霉素结合蛋白()的改变青霉素结合蛋白()的改变n n产酶:、酶、耐青霉烯产酶:、酶、耐青霉烯产酶:、酶、耐青霉烯产酶:、酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶n n生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成n n外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失n n和基因突变和基因突变和基因突变和基因
25、突变n n主动外排机制主动外排机制主动外排机制主动外排机制3838产菌感染治疗选择药物产菌感染治疗选择药物 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等帕尼培南等 加酶抑制剂药物:加酶抑制剂药物:哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头霉素类抗菌药物:头孢美他醇、头头霉素类抗菌药物:头孢美他醇、头孢米诺孢米诺 氨基糖苷类:阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类:阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类:环丙沙星、左氧沙星等喹诺酮类:环丙沙星、左氧沙星等 3939多项国际权威指南推荐多项国际权威指南推荐产的肠杆菌科细菌产的肠杆菌科细菌经
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