病历书写-诊断思维.ppt

病病历书写写-诊断思断思维病历书写 第五章第六节临床诊断思维 第十章 诊断学（diagnostics）：n运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。绪论基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等 临床医临床医 学导论学导论 临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。诊诊断断学学绪论 临床医学导论内容n病史采集（问诊）n症状和体征n体格检查n实验室检查：n辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。绪论 临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。基本概念基本概念 病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。基本概念基本概念病历书写：书写病历的过程及内容。病历书写病历书写 为什么要书写病历？为什么要书写病历？n 病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。n 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研、和信息管理的基础资料；同时也反映了医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险陪偿的主要依据；n 病历是具有法力效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，我国卫生部对病历书写具有严格规范和要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料；患者也有权利复印病历资料。病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求 病历种类n住院病历：住院病人的住院记录 住院完整病历 入院记录（誌）n门诊病历：门诊病人的门诊记录病历书写基本要求n内容真实、及时书写n格式规范、项目完整n表述清楚、用词恰当n字迹工整、签名清晰n审阅严格、修改规范n法律意识、尊重权益n内容真实、及时书写 病历书写记录时间规定n门诊病历即时书写、记录n住院病历在患者入院24小时内完成n危重患者病历应及时完成，因患者危急抢救未及时书写的病历，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间n 病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整；重点突出、层次分明、表书准确、表述准确、语言简练通顺、书写清楚工整，不超各超线。若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。n格式规范、项目完整n病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。n病历中各项栏目必须认真填写，无内容者记录为“/”、”n填写眉栏（姓名、住院号、科室、床号）及页码完整n度量衡单位采用法定计量单位n门诊检查报告单整理归入 表述清楚、用词恰当n使用通用的医学词汇和医学术语n 病历书写应当使用汉语；外文及词汇规范使用n患者叙述既往所患疾病及手术名称应加引号n各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制或国际记录方式。n规范使用汉字、简化字，以新华字典为准 字迹工整、签名清晰n病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便他人阅读n病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药物过敏者，应在病历中用红笔标注过敏药物的名称；计算机打印的病历要按相关规定符合病历保存要求 审阅严格、修改规范n实习医师、进修医生书写的病历由经过本医疗机构合法的执业医务人员审阅、修改并签名，同时由上级医师书写首次病程记录；修改病历应在病历书写后72小时内完成。n修改：错别字、改动部分用双线划在字迹上，保留原记录清楚可辨认，并注明修改时间、修改人签名。不能采用刮擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 法律意思，尊重权益n病历书写中体现患者的知情权、选择权、隐私权；同时亦是对医务工作者的保护n医务人员必须将治疗方案（方法）、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果、可能出现的风险和处理预案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载，患者或授权人签字确认；n诊疗中治疗方法变更、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，必须与患者或授权人充分沟通，并将结果记录在案，患者或授权人签字确认n按照相关规定，必须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其授权人员签字n紧急抢救时，法定代理人或被授权人无法及时签字时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字n保护性医疗n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或关系人签署同意书n 注意保护性医疗措施，对患者不宜说明的情况，因将病情向其近亲属交代。n 根据有关规定，患者或家属签署各种同意书及授权委托书等。病历书写格式与内容 诊断步骤与临床思维方法 概念概念 诊断：医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。n 诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推理过程。只有正确的诊断，才可能有正确、恰当的治疗。疾病诊断的步骤：1.搜集临床资料；2.分析、评价、整理资料；3.提出初步诊断；4.确立及修正诊断。疾病诊断的步骤 搜集临床资料：病史；体格检查；实验室及其他检查；疾病诊断的步骤 分析、评价、整理资料：疾病诊断的步骤 对疾病提出初步诊断 对各项临床资料分析、评价、整理后，结合医生所掌握的医学知识及临床经验，将可能性较大的疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆测性，需临床进一步验证、确定。疾病诊断的步骤 确立及修正诊断 在初步诊断基础上，经临床实践验证，最后确立的正确诊断。临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式 诊断的内容和格式n病因诊断n病理解剖诊断n病理生理诊断n疾病的分型与分期n并发症的诊断n伴发疾病的诊断n诊断：乙型病毒性肝炎 肝炎后性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 脾功能亢进 诊断：酒精性肝病 酒精性肝硬化 肝功能失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 脾功能亢进诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症 临床诊断思维n临床诊断思维n临床治疗思维 临床思维方法n临床思维方法对疾病现象调查研究、分析综合和判断推理过程中的思维活动，由此认识疾病、判断鉴别并作出决策的一种逻辑方法。临床思维的要素科学思维临床实践验证诊断临床诊断经验解析临床推理、整合应用基本知识进行对比、演绎临床思维步骤临床思维步骤 临床治疗思维n临床治疗的思维过程n临床治疗的基本原则n临床治疗的步骤临床诊断修正治疗临床治疗验证、补充诊断 误诊误诊n误诊：错误的诊断n误诊：错误的治疗错误诊断错误治疗 误诊误治的原因n已知性的误诊误治 麻痹大意n未知性的误诊误治 技术提高n无知性的误诊误治 经验不足 误诊误治分类n错误诊断n延误诊断n漏误诊断 误诊误治的影响n延误治疗n医疗纠纷 教学要求：n掌握病历格式与书写方法（*主诉、现病史的内容和方法）n熟悉病历书写基本要求n熟悉临床诊断过程、临床诊断文件内容与诊断书写基本要求n熟悉误诊误治的原因、分类医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱