不稳定性心绞痛(UA)诊断和治疗建议.ppt

不稳定性心绞痛(UA)诊断和治疗建议30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2 2诊诊断断 根根根根据据据据临临临临床床床床症症症症状状状状和和和和心心心心电电电电图图图图的的的的改改改改变变变变可可可可作作作作出出出出诊诊诊诊断断断断但应注意以下几点：但应注意以下几点：但应注意以下几点：但应注意以下几点：（1 1）应应应应结结结结合合合合心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作的的的的特特特特点点点点、发发发发作作作作时时时时心心心心电电电电图图图图和和和和冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素判判判判断断断断，提提提提高高高高诊诊诊诊断的准确性断的准确性断的准确性断的准确性 （2 2）心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作时时时时心心心心电电电电图图图图的的的的STST段段段段和和和和T T波波波波的的的的动态改变最具诊断价值动态改变最具诊断价值动态改变最具诊断价值动态改变最具诊断价值 （3 3）UAUA急急急急性性性性期期期期应应应应避避避避免免免免进进进进行行行行任任任任何何何何形形形形式式式式的的的的负负负负荷试验荷试验荷试验荷试验30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3 3不稳定心绞痛的危险度分层不稳定心绞痛的危险度分层30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军4 4注意：注意：注意：注意：陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗塞塞患患者者，其其危危险险分分层层上上调调一一层层若若心心绞绞痛痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组由非梗塞区缺血所致，应视为高危组 左室射学分数（左室射学分数（左室射学分数（左室射学分数（LVEFLVEF）40%40%时归入高危组时归入高危组时归入高危组时归入高危组 心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作时时时时并并并并发发发发左左左左心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣返返返返流流流流、严严严严重重重重心律失常或低血压，归入高危组心律失常或低血压，归入高危组心律失常或低血压，归入高危组心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类横向指标不一致时，按危险度高的指标归类横向指标不一致时，按危险度高的指标归类横向指标不一致时，按危险度高的指标归类30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军5 5不稳定心绞痛的非创伤性检查不稳定心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情和预后目的：判断患者病情和预后方方法法：活活动动平平板板、运运动动同同位位素素心心肌肌灌灌注注扫扫描描和和药物负荷试验等药物负荷试验等选选择择：（1）低低危危组组患患者者在在病病情情稳稳定定1周周以以上上可可考虑运动试验考虑运动试验（2）中中危危和和高高危危组组患患者者在在病病情情稳稳定定1周周以以上上可可考虑症状限制运动试验考虑症状限制运动试验30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军6 6冠脉造影检查冠脉造影检查对对对对于于于于中中中中危危危危和和和和高高高高危危危危组组组组患患患患者者者者应应应应行行行行冠冠冠冠造造造造以以以以明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断和和和和指导治疗指导治疗指导治疗指导治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军7 7不稳定心绞痛的预后影响因素不稳定心绞痛的预后影响因素1心室功能：最强的独立危险因素心室功能：最强的独立危险因素2冠冠脉脉病病变变部部位位和和范范围围：左左主主干干病病变变危危险险性性最最高，其次为三支病变或前降支病变高，其次为三支病变或前降支病变3年龄年龄4 合并其他的器质性疾病合并其他的器质性疾病 30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军8 8药物治疗药物治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军9 9一般内科治疗一般内科治疗UA急急性性期期卧卧床床1-3天天、吸吸氧氧、持持续续心心电电监监护、充分的镇静和镇痛护、充分的镇静和镇痛 30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1010抗血小板治疗抗血小板治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1111抗凝治疗抗凝治疗对对于于中中危危和和高高危危患患者者可可使使用用静静脉脉肝肝素素治治疗疗，基基于于已已有有的的临临床床试试验验的的结结果果，目目前前建建议议可可使使用用低低分分子子肝肝素素替替代代普普通通肝肝素素使用。使用。肝肝素素肝肝素素5000单单位位静静脉脉注注射射，继继以以1000U/小小时时滴滴注注2-5天天，调调整整剂剂量量保保持持aPTT延延长长在在对对照照的的1.5-2倍倍，后后改改为为7500单位皮下注射每单位皮下注射每12小时一次，使用小时一次，使用1-2天。天。低低分分子子肝肝素素现现有有的的证证据据肯肯定定依依诺诺肝肝素素（enoxaparin）和和那那曲曲肝肝素素（fraxiparin）在在降降低低不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者的的心心脏脏事事件件上上优优于于或或等等于于普普通通肝肝素素。而而且且，具具有有使使用用方方便便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。出血并发症少无需监测凝血时间的优点。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1212硝酸甘油治疗硝酸甘油治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1313-受体阻滞剂受体阻滞剂对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。除非有禁忌症，应常规使用。美托洛尔美托洛尔25-50mg，每日每日2-3次次 阿替洛尔阿替洛尔12.5-25mg，每日每日2次次 比索洛尔比索洛尔5-10mg，每日一次每日一次但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用主张使用 30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1414钙拮抗剂钙拮抗剂变变异异型型心心绞绞痛痛可可使使用用地地尔尔硫硫卓卓30-60mg，每每日日3-4次次30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1515溶栓治疗溶栓治疗已已有有的的临临床床研研究究证证实实，采采用用AMI的的溶溶栓栓方方法法治治疗疗UA有有增增加加AMI发发生生率率的的危危险险，因因此此不不主主张使用。张使用。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1616不稳定心绞痛的介入治疗和外科手不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗术治疗对对于于大大多多数数的的患患者者，介介入入治治疗疗应应选选择择在在病病情情稳稳定定至至少少48小小时时后进行后进行对对于于高高危危患患者者如如存存在在以以下下情情况况应应行行急急诊诊介介入入治治疗疗或或CABG：心心绞绞痛痛内内科科强强化化治治疗疗后后仍仍反反复复发发作作；心心绞绞痛痛发发作作时时间间超超过过1小小时时，药药物物治治疗疗不不能能缓缓解解发发作作；心心绞绞痛痛发发作作时时伴伴有有血血流流动动力力学学不不稳稳或或有有严严重重的的心心律律失失常常，必必要要时时可可使使用用IABP稳定血流动力学。稳定血流动力学。对对于于左左主主干干病病变变和和弥弥漫漫性性冠冠脉脉病病变变不不宜宜使使用用介介入入治治疗疗，应应选选择择CABG治疗治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1717出院后的治疗方案出院后的治疗方案随访：低危患者随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。一次，如病情稳定，随访半年即可。健康宣教和控制并存冠心病的危险因素健康宣教和控制并存冠心病的危险因素药物治疗药物治疗 阿司匹林：小剂量阿司匹林：小剂量50-150mg/d维持长期使用维持长期使用受体阻滞剂：不主张突然减量和停药受体阻滞剂：不主张突然减量和停药调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC4.1mmol/L或或LDL-C2.6mmol/L；TG应应1.69mmol/L，当当2.26mmol/L时，可使用贝特类药物时，可使用贝特类药物30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1818ACC/AHA不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞诊疗指南段抬高急性心肌梗塞诊疗指南2000年版之年版之2002年年3月修定意见要点月修定意见要点30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军1919简便易行地评估不稳定性心绞痛非简便易行地评估不稳定性心绞痛非ST段抬段抬高的急性心肌梗塞患者的预后高的急性心肌梗塞患者的预后Antman EM等等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI:A method for prognostication and therapeutic decision making.JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42）有有感感于于不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛非非ST段段抬抬高高的的急急性性心心肌肌梗梗塞塞患患者者的的死死亡亡危危险险和和心心肌肌缺缺血血事事件件的的发发生生率率有有极极大大不不同同。故故设设计计了了一一种种简简易易的的危危险险评评估估方方法法，有有利利于于治治疗疗方方案案的的选选择择。他他们们对对两两个个大大型型随随机机双双盲盲的的临临床床试试验验进进行行了了研研究究（the Thrombolysis in Myocardial Infarction TIMI 11B trial August 1996-March 1998 and the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave MI trial ESSENCE;October 1994-May 1996），试试验验终终点点是是各各种种原因的死亡率、心肌梗死、复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术。原因的死亡率、心肌梗死、复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2020个预测变量分别是：个预测变量分别是：、大于岁、大于岁、至少有个冠心病的危险因素、至少有个冠心病的危险因素、既往有大于冠脉狭窄、既往有大于冠脉狭窄、段的变化、段的变化、既往小时发生了至少次以上的胸痛事件、既往小时发生了至少次以上的胸痛事件、既往天用了阿斯匹林、既往天用了阿斯匹林、心肌标志物升高。、心肌标志物升高。分分数数为为，事事件件发发生生率率4.7%；分分数数为为时时为为8.3%；分分数数为为时时为为13.2%；分分数数为为时时为为19.9%；分分数数为为时时为为26.2%；分分数数为为时为时为40.9%。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2121不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞段抬高急性心肌梗塞抗血小板及抗凝治疗建议抗血小板及抗凝治疗建议I I类类类类1.应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。（A类证据）类证据）2.阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予氯吡格雷。氯吡格雷。（A类证据）类证据）3.计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行氯吡格雷加氯吡格雷加阿斯匹林的阿斯匹林的联合治疗方案。并至少持续联合治疗方案。并至少持续1个月（个月（A类证据）甚至达类证据）甚至达9个月（个月（B类证据）类证据）。4.计划行计划行PCI的患者，应开始加的患者，应开始加氯吡格雷，氯吡格雷，并至少持续并至少持续1个月（个月（A类证据）。类证据）。在无出血危险的患者，可达在无出血危险的患者，可达9个月（个月（B类证据）类证据）。5.准备行准备行CABG并已服用并已服用氯吡格雷的患者，术前应停用至少氯吡格雷的患者，术前应停用至少5天，最好天，最好7天天（B类证据）类证据）。6.皮下注射皮下注射LMWH或静脉输注或静脉输注UFH的抗凝治疗应与氯吡格雷及或的抗凝治疗应与氯吡格雷及或阿斯匹林的阿斯匹林的抗血小板治疗联合使用（抗血小板治疗联合使用（A类证据）类证据）。7.准备行准备行PCI的患者，除使用阿斯匹林的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，应加用及肝素外，应加用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂。剂。GPIIb/IIIa受体拮抗剂可在受体拮抗剂可在PCI术前使用术前使用（A类证据）类证据）。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2222IIa类类1.对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或或UFH的基础上加的基础上加用用Eptifibatide或或tirofiban（A类证据）。类证据）。2.除非除非24小时内准备行小时内准备行CABG，依诺肝素在不稳定性心绞痛及非依诺肝素在不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于UFH（A类证据）类证据）。3.准备进行介入治疗，并已接受肝素、阿斯匹林及准备进行介入治疗，并已接受肝素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者，氯吡格雷的患者，应加用应加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。受体拮抗剂。GPIIb/IIIa受体拮抗剂可在受体拮抗剂可在PCI术术前使用前使用（B类证据）类证据）。IIb类类 对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或或UFH的基础上加用的基础上加用Eptifibatide或或tirofiban（A类证据）类证据）。30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2323III类类1.无急性无急性ST段抬高、正后壁段抬高、正后壁MI或新发左束支或新发左束支传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（A类证类证据）据）。2.未计划行未计划行PCI的患者行的患者行Abciximab的治疗的治疗30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2424氯吡格雷氯吡格雷和阿司匹林之间的作用互补和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷血栓烷A2 SchaferAIAm J Med 1996;101:199209氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体胶原胶原凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2激活激活30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2525CURE研究设计安慰剂安慰剂1 片每日一次片每日一次(6250例患者例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征RN 12,50028 个国家个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次每日一次(6250例患者例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维 300 mg 负荷剂量负荷剂量(不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或无无Q波性波性心肌梗死心肌梗死)R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组随机分组CUREStudyInvestigatorsEur Heart J 2000;21:2033204130 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2626入选条件必须符合下列所有条件必须符合下列所有条件必须符合下列所有条件必须符合下列所有条件:1.1.疑有急性冠脉综合征（疑有急性冠脉综合征（疑有急性冠脉综合征（疑有急性冠脉综合征（ACSACS）而而而而STST段抬高段抬高段抬高段抬高 1 2 2 倍正常值上限倍正常值上限倍正常值上限倍正常值上限 *最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄6060岁且具有缺血的客观证据的患者岁且具有缺血的客观证据的患者岁且具有缺血的客观证据的患者岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初均为合格的入选研究对象。但是，在最初均为合格的入选研究对象。但是，在最初均为合格的入选研究对象。但是，在最初30003000例患者入选后，所有患者均需同时例患者入选后，所有患者均需同时例患者入选后，所有患者均需同时例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。具备心电图变化或心肌标志物的升高。具备心电图变化或心肌标志物的升高。具备心电图变化或心肌标志物的升高。CUREStudyInvestigatorsEur Heart J2000;21:2033204130 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军2727排除标准 具有下列任一情况：具有下列任一情况：具有下列任一情况：具有下列任一情况：年龄年龄年龄年龄 21 21 岁岁岁岁既往中风致残既往中风致残既往中风致残既往中风致残(严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆)既往颅内出血或出血性中风既往颅内出血或出血性中风既往颅内出血或出血性中风既往颅内出血或出血性中风严重的合并疾病状态，以致预期生存严重的合并疾病状态，以致预期生存严重的合并疾病状态，以致预期生存严重的合并疾病状态，以致预期生存121 mm 1 mm41.9%41.9%明显明显明显明显T T波倒置波倒置波倒置波倒置 2 mm 2 mm 25.6%25.6%T T波倒置波倒置波倒置波倒置 2 2 mm mm 11.3%11.3%STST段抬高段抬高段抬高段抬高 1 2 2 mmmm0.6%0.6%心电图任何异常心电图任何异常心电图任何异常心电图任何异常93.4%93.4%心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常CUREStudyInvestigatorsEur Heart J2000;21:2033204130 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3333CURE随机化分组后的合并用药波立维波立维波立维波立维+单纯单纯单纯单纯标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)(n=6303)(n=6303)阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(%)(%)99.999.999.999.9肝素肝素肝素肝素/低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(%)(%)92.492.4 92.4 92.4 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂(%)(%)84.1 84.1 83.5 83.5 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(%)(%)49.8 49.8 48.7 48.7 ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(%)(%)61.9 61.9 61.561.5降脂药物降脂药物降脂药物降脂药物(%)(%)64.5 64.5 64.464.4包括阿司匹林包括阿司匹林CCB,calciumchannelblockers30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3434CURE主要疗效结果 主要终点主要终点(1)TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212随访月数随访月数随访月数随访月数20%RRRp=0.00009n=12,562标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*0 01010141412124 48 86 62 2包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3535CURE主要疗效结果主要终点主要终点(2)20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，并在并在并在并在1212月内持续增加月内持续增加月内持续增加月内持续增加0123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3636CURE主要疗效结果主要终点主要终点(3)波立维波立维波立维波立维+单纯单纯单纯单纯 RRRRCI CI 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)(n=6303)(n=6303)(%)(%)(%)(%)主要终点主要终点主要终点主要终点 9.3 9.3 11.411.40.800.800.720.72 0.90*0.90*心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 5.1 5.1 5.55.5心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 5.2 5.2 6.76.7中风中风中风中风 1.2 1.2 1.41.4*p=0.00009包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3737CURE主要疗效终点第二主要终点第二主要终点第二主要终点第二主要终点波立维波立维波立维波立维+单纯单纯单纯单纯 RRRRCI CI 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)(n=6303)(n=6303)(%)(%)(%)(%)第二主要终点第二主要终点第二主要终点第二主要终点 16.516.518.818.8 0.860.860.790.79 0.940.94*顽固性缺血顽固性缺血顽固性缺血顽固性缺血 8.7 8.7 9.39.3住院期间住院期间住院期间住院期间 1.4 1.4 2.02.0出院后出院后出院后出院后 7.6 7.6 7.67.6严重缺血严重缺血严重缺血严重缺血 2.8 2.8 3.83.8*p=0.0005CVdeath,MI,stroke,refractoryischemiaincludingASATheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3838 总体总体 12 56211.49.3 ST 段变化段变化+627514.311.5 ST 段变化段变化-62878.67.0 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高+317613.010.9 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病糖尿病+284016.714.2 糖尿病糖尿病-97229.97.9 危险性危险性 低低41876.75.1 中中41859.46.5 高高418418.016.3 随机化后血运重建随机化后血运重建+457713.911.5 随机化后血运重建随机化后血运重建-798510.08.1 血运重建的病史血运重建的病史+224614.48.4 血运重建的病史血运重建的病史-1031610.79.5 患者特征患者特征 2N%事件事件单纯单纯 波立维波立维+标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2RR(95%CI)RR(95%CI)+存在的状况存在的状况 -不存在状况不存在状况TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001主要亚组的初始结果包括阿司匹林包括阿司匹林30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军3939CURE安全性 出血的定义 出血定义为出血定义为出血定义为出血定义为“重要的重要的重要的重要的”和和和和“轻微的轻微的轻微的轻微的”重要出血的定义如下重要出血的定义如下重要出血的定义如下重要出血的定义如下:危及生命：危及生命：危及生命：危及生命：致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少 5 5 g/dlg/dl，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输血血血血4 4个单位以上个单位以上个单位以上个单位以上非危及生命：非危及生命：非危及生命：非危及生命：明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要输血至少输血至少输血至少输血至少2 2个单位个单位个单位个单位轻微轻微轻微轻微任何其它导致研究用药中断的出血任何其它导致研究用药中断的出血任何其它导致研究用药中断的出血任何其它导致研究用药中断的出血TheCUREInvestigators.N Eng J Med August200130 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军4040CURE安全性 CABG术后总体上，波立维治疗组的患者在总体上，波立维治疗组的患者在总体上，波立维治疗组的患者在总体上，波立维治疗组的患者在CABGCABG术后重要的术后重要的术后重要的术后重要的出血并无显著的增加出血并无显著的增加出血并无显著的增加出血并无显著的增加手术前手术前手术前手术前5 5天停用研究药物天停用研究药物天停用研究药物天停用研究药物(n=910)(n=910)，重要出血的发生率在波重要出血的发生率在波重要出血的发生率在波重要出血的发生率在波立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗组标准治疗组标准治疗组标准治疗组 为为为为4.4%4.4%，而单纯标准治疗组，而单纯标准治疗组，而单纯标准治疗组，而单纯标准治疗组 为为为为 5.3%,5.3%,p p=NS=NS手术前手术前手术前手术前5 5天停用研究药物天停用研究药物天停用研究药物天停用研究药物(n=912)(n=912)，重要出血有增加的趋势重要出血有增加的趋势重要出血有增加的趋势重要出血有增加的趋势 (NS)(NS)，但仍在但仍在但仍在但仍在CURECURE研究总体的范围内研究总体的范围内研究总体的范围内研究总体的范围内 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗组标准治疗组标准治疗组标准治疗组 为为为为9.6%9.6%，而单纯标准治疗组而单纯标准治疗组而单纯标准治疗组而单纯标准治疗组 为为为为 6.3%,6.3%,p p=0.06=0.06The CURE Investigators.The CURE Investigators.N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001CABG,CABG,冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术包括阿司匹林包括阿司匹林30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军4141CURE结论在超过在超过在超过在超过1212,500500例不稳定性心绞痛和非例不稳定性心绞痛和非例不稳定性心绞痛和非例不稳定性心绞痛和非STST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗死患者的死患者的死患者的死患者的 CURE CURE 研究中研究中研究中研究中:证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达2020 (p p=0.00009)=0.00009)Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在曲线在用药后数小时即开始分离，并在曲线在用药后数小时即开始分离，并在曲线在用药后数小时即开始分离，并在1212个月的研个月的研个月的研个月的研究过程中继续维持究过程中继续维持究过程中继续维持究过程中继续维持在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维,确实确实确实确实存在早期作用（数小时内），并且，在存在早期作用（数小时内），并且，在存在早期作用（数小时内），并且，在存在早期作用（数小时内），并且，在1212个月的整个研个月的整个研个月的整个研个月的整个研究期间保持长期获益究期间保持长期获益究期间保持长期获益究期间保持长期获益长达长达12个月个月*心血管死亡，心肌梗死和中风心血管死亡，心肌梗死和中风TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile30 30 五月五月五月五月 2024 2024四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 崔凯军崔凯军崔凯军崔凯军4242CURE临床意义CURECURE 研究证实了下列有益作用研究证实了下列有益作用研究证实了下列有益作用研究证实了下列有益作用:在标准治疗在标准治疗在标准治疗在标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林)的基础上，及早开始应用波立维的基础上，及早开始应用波立维的基础上，及早开始应用波立维的基础上，及早开始应用波立维对不稳定性心绞痛对不稳定性心绞痛对不稳定性心绞痛对不稳定性心绞痛/非非非非QQ波性心肌梗死患者应长期应用波立维波性心肌梗死患者应长期应用波立维波性心肌梗死患者应长期应用波立维波性心肌梗死患者应长期应用波立维波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达2020 (p p=0.00009=0.00009)已经证实，在标准治疗已经证实，在标准治疗已经证实，在标准治疗已经证实，在标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林)的基础上应用波立的基础上应用波立的基础上应用波立的基础上应用波立维的总体安全性和耐受性良好维的总体安全性和耐受性良好维的总体安全性和耐受性良好维的总体安全性和耐受性良好TheCUREInvestigators.N Eng J Med August2001Dataonfile长达长达12个月个月*心血管死亡，心肌梗死和中风心血管死亡，心肌梗死和中风30