休克早期诊断与早期处理.ppt
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1、休克早期休克早期诊断与早期断与早期处理理休克的临床特点n凶险性n迅速性n时限性:黄金1小时,“60分钟急诊科时间限制”n可治性:20至30分钟内给予有效治疗可改善预后早期识别危险、预防病情恶化防患于未然防患于未然开始就正确开始就正确急诊救人、治病原则急诊理念:抢救生命为第一目标急诊医师的职责n救命、识别病情、处所决策(是急诊医师的特征性工作即在病情评价基础上选择最佳治疗处所如就地、抢救室、ICU、普通病房、临时留观或回家。)n诊断、鉴别诊断n治疗方案,首先确定大的治疗方针,在治疗过程中根据患者病情变化逐步调整n疗效评价,持续动态连贯性评价n避免在治疗过程中出现医源性损害n在尽可能避免错误和在经
2、历错误中成长,善于总结职业化的急诊医师n预见能力n判断能力n救命能力n求证能力n应对能力n沟通能力n身体能力急诊医师的能力n最短的时间里n利用最有限的信息n做出最准确的判断n给予最有效地处理早期识别n重视休克的早期症状、体征和提高重要脏器功能衰竭的早期认识,低血压出现后开始治疗,可能已经丧失良机n要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血,消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍n发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断,这是能否及时处理原发病及抢救成败的关键n重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(动脉血氧分压、血氧容量、血氧含量及血氧饱和度一般正常。由于组织不
3、能利用氧,故静脉血氧含量和血氧分压较高,动静脉氧含量差减小。由于毛细血管内氧合血红蛋白量高于正常,患者皮肤粘膜多呈玫瑰红色。)概 念n休克(shock)是指有效循环血容量减少,组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症n休克的是组织供需氧失衡的循环功能障碍n休克是全身组织低灌注的结果,同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)概 念n休克发生后,组织缺氧,代谢紊乱,细胞损害n休克不能及时纠正恢复,可导致多器官功能障碍或衰竭 n休克是临床常见的一种急危重综合征n较重的创伤、出血、剧痛和细菌感染时出现的一种全身性严重致命反应,与临床各科都有广泛和密切的联系n休克发生后如果
4、不能进行紧急而正确的救治,几乎所有的休克病人都要死亡n掌握休克的基本理论、诊断、急救及防治措施非常重要 关键诊断概念n休克可发生在血压正常病人,而低血压不一定是休克n碱基缺失2秒钟),皮肤花纹、黏膜苍白或发绀,尿量30ml/小时或无尿 休克诊断标准(82年)5、收缩压小于80mmHg6、脉压差小于20mmHg7、原有高血压者收缩压较基础下降30%以上(所有患者需询问基础血压情况)凡符合1,以及2、3、4项中两项;或5、6、7项中一项,可诊断休克休克诊断标准(休克诊断标准(8282年)年)休克指数心率与血压不敏感,可以参考使用休克指数心率最早。受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响血压
5、SBP同上休克指数心率/血压1.0,休克,失血20301.5,严重休克,失血3050 2,重度休克,失血 50 尿量能准确反应内脏灌注n 正常 1.0 ml/kg.hrn 明显减少 4mmol/L)碱缺失恶化(100次/分3.呼吸22次/分或PaCO232mmHg4.动脉血碱缺乏4mmol/L5.尿量20分钟不管何种病因符合4项休克严重程度的判断轻度 非生命器官血流减少,如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常,尿量正常或稍下降,不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒中度 心脑以外的生命器官血流下降,如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒,但无明显意识障碍重度 心脑灌注不足,表现为意识障碍、严重少尿、酸
6、中毒及心肌损伤(心电图异常,心排出量下降)休克病因诊断常见四种n过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史n低容量腹痛、腹泻、晕厥、多发伤n脓毒症发热、低体温n心源性胸痛、气憋、心电图异常休克病因诊断少见四种n呼吸困难、颈V怒张、心音遥远心包填塞n呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞n右心衰、心电图异常肺栓塞、右室梗死n四肢瘫痪 神经性休克的治疗38n凡有休克动因的病人突然口干、眼花头昏、晕厥凡有休克动因的病人突然口干、眼花头昏、晕厥n躁动不安躁动不安n皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗n肢端冰冷肢端冰冷n呼吸加快呼吸加快n脉搏细速脉搏细速100100次次/分分n脉压脉压20 mmHg1.0,1.0,轻度休克,失
7、血轻度休克,失血20203030 1.5 1.5,严重休克,失血,严重休克,失血30305050 2 2,重度休克,失血,重度休克,失血 50 50 一般紧急治疗n体位:平卧位,下肢抬高15-20度n保持安静,保暖,少搬动n保持呼吸通畅和吸氧:经鼻导管或面罩吸氧n监测n快速建立静脉通道,可以多条,一般选择较大的静脉 n严重的创伤时,应立即止血、止痛、包扎、固定低血容量休克低血容量休克的主要病理生理改变有效循环血容量急剧减少组织低灌注无氧代谢增加乳酸性酸中毒再灌注损伤内毒素移位 细胞损伤最终导致MODS低血容量休克n低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关n提高其救治率的关键在于尽早去除休克
8、病因n尽快恢复有效的组织灌注,以改善组织细胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能低血容量休克的病因n低血容量休克循环容量丢失:外源性和内源性丢失n外源性丢失是指循环容量丢失至体外,失血是典型的外源性丢失。n 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等;外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致n内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外,但仍然在体内,其原因主要为血管通透性增高,循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内低血容量休克的早期诊断n对预后至关重要n传统的诊断主要依据病史、症状、体征,包括精神状态改变,皮
9、肤湿冷,收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或 脉 压 差 减 少(20mmHg),尿 量 0.5ml/hrkg,心率100次/分,CVP5mmHg或PAWP8mmHg等指标n传统诊断标准的局限性已被人们充分认识n近年来,人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值,血乳酸(mmol/)、碱缺失(-5mmol/),是低血容量休克早期诊断的重要指标n推荐意见:传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(级)。n推荐意见:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(级)。低血容量休克复苏指南(2007)(2007)实验室监测n血常规监测:动态
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