高血压诊断与治疗进展惠汝太.ppt
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1、高血压诊断与治疗进展惠汝太高血压诊断和治疗可能是医学史上错误及误导最多的病状高血压诊断和治疗可能是医学史上错误及误导最多的病状1836年左右年左右:认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致,治疗治疗-放血:放血:蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代:年代:Eminencebasedmedicine.1931年年,波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到写到“高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它即使我们能控制它也别去招惹它也别去招惹它.”Hay1931年年在在英英国国医医学学杂杂志志(2:4347)写写到到”
2、对对于于一一个个高高血血压压患患者者,最最危危险险的的事事情情是是发发现现自自己己患患有有高高血血压压,因因为为一一旦旦发现自己有高血压发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代年代:“高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血治疗高血压应该象治疗发烧一样压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人对一个发热病人,不能只去降低体温不能只去降低体温而不管原因而不管原因;不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。这种观点使得这种观点使得19301940年代年代,高血压的治疗问题很多高血压的治疗问题很多.1946
3、1946年年年年,FriedbergFriedberg在在在在DiseaseDiseaseofofHeartHeart一一一一书书书书中中中中把把把把轻轻轻轻度度度度高高高高血血血血压压压压定定定定义义义义为为为为血血血血压压压压200/100mmHg200/100mmHg,此此此此血血血血压压压压水水水水平平平平无无无无进进进进行行行行降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的必必必必要要要要。对对对对这这这这类类类类病病病病人人人人应应应应“继继继继续续续续观观观观察察察察”及及及及保守治疗:保守治疗:保守治疗:保守治疗:aa)建立信心;建立信心;建立信心;建立信心;bb)少量镇静剂;少量镇
4、静剂;少量镇静剂;少量镇静剂;cc)减轻体重。减轻体重。减轻体重。减轻体重。FDR年份年份血压血压并发症并发症治疗治疗1935(53岁岁)136/781937162/98苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941170-180/90-100低低盐盐,低低脂脂,按按摩摩,洋地黄洋地黄1941188/105心脏扩大心脏扩大多发腔梗多发腔梗1944186/108充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12脑出血死亡脑出血死亡,享年享年63岁岁误诊误诊:极度疲劳极度疲劳,阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促轻度活
5、动便气促,心衰心衰.他他的的保保健健医医生生认认为为是是气气管管炎炎,过过敏敏,感感冒冒;民民主主党党说说,总总统健康良好,女儿坚持请会诊。统健康良好,女儿坚持请会诊。全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动(1 1 1 1)1972197219721972年在年在年在年在NIH NIH NIH NIH 心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立 National High National High National High National Hig
6、h Blood Blood Blood Blood Pressure Education Program Pressure Education Program Pressure Education Program Pressure Education Program,成为美国国,成为美国国,成为美国国,成为美国国家对家对家对家对 高血压努力的一部分,每高血压努力的一部分,每高血压努力的一部分,每高血压努力的一部分,每4 4 4 4 年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。(2 2 2 2)American Society of Hypertension Specialist A
7、merican Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist Program Program Program Program,确定高血压专科医师的条件及职责。,确定高血压专科医师的条件及职责。,确定高血压专科医师的条件及职责。,确定高血压专科医师的条件及职责。到到到到2002200220022002年年年年9 9 9 9月止,在美国、加拿大,有月止,在美国、加拿大,有月止,在美国、加拿大,有月止,
8、在美国、加拿大,有800800800800医医医医生生生生 被认定为:被认定为:被认定为:被认定为:Specialist in clinical Specialist in clinical Specialist in clinical Specialist in clinical Hypertension.Hypertension.Hypertension.Hypertension.1,高血压定义及分期高血压定义及分期:对高血压专科医师的临床技能有专门的要求对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务主要任务需要的技术和知识;需要的技术和知识;1 1、白大衣高血压、白大衣高血压熟熟悉悉各各
9、种种血血压压记记录录方方法法及及结结果果分分析析,解解释释血血压压结果不同的原因;结果不同的原因;2 2、难治性高血压、难治性高血压病病因因诊诊断断:继继发发性性高高血血压压,血血压压调调控控,影影响响血血压压调调节及治疗的因素,节及治疗的因素,各种治疗的优缺点、降压效果、副作用,各种治疗的优缺点、降压效果、副作用,影响血压测量的因素;影响血压测量的因素;3 3、对降压药的副反应较多较大、对降压药的副反应较多较大 的患者的治疗的患者的治疗临床药理学知识,用药障碍;临床药理学知识,用药障碍;4 4、继发性高血压:、继发性高血压:肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上
10、腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症皮质醇增加及相关综合症其他药物反应,先天或获得性某些综合症其他药物反应,先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病单基因引起的高血压及低血压病5 5、伴复杂血管疾病的高血压、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验:熟悉与治疗经验:脑血管病、动脉硬化综合症脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6 6、伴其他需复杂药物治疗的情况、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺抑郁、老年病、慢肺 高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医
11、师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求社区高血压筛查社区高血压筛查非偏性测量方法,非偏性测量方法,流行病,高血压分类指南;流行病,高血压分类指南;质量控制质量控制熟熟悉悉近近来来的的指指南南、综综述述、数数据据处处理理、干干预预、实实验验结结果果并并根根据据中中国国实实际际来来应用;应用;新治疗体系新治疗体系工作现场控制血压;工作现场控制血压;效价比效价比医疗经济,效价分析医疗经济,效价分析药药评估评估临床实验结果。临床实验结果。高血压专科医师面临的机遇及挑战高血压专科医师面临的机遇及挑战中国有中国有1.81.8亿高血
12、压病人亿高血压病人1 1)冠心病及周围血管病人)冠心病及周围血管病人10001000万,其中约有万,其中约有 20 20 45 45有不同程度的肾动脉狭窄:有不同程度的肾动脉狭窄:1 1,000000万万(20204545)200200450450万万2 2)嗜铬细胞瘤:高血压病人中:万分之五,)嗜铬细胞瘤:高血压病人中:万分之五,90,000 90,000人,人,约约13,00013,000人为家族性人为家族性.3 3)原发性醛固酮增高症:在不加选择的高血压)原发性醛固酮增高症:在不加选择的高血压病人中约病人中约3%3%14%,54014%,540万万2 2,500500万万国际高水平的高血
13、压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科MayoClinicMayoClinic高血压科:医生高血压科:医生高血压科:医生高血压科:医生1515,医生辅助人员:,医生辅助人员:,医生辅助人员:,医生辅助人员:4040,年接收专科医,年接收专科医,年接收专科医,年接收专科医 生培训:生培训:生培训:生培训:6060,年门诊量:?,年门诊量:?,年门诊量:?,年门诊量:?年培养专科大夫:?年培养专科大夫:?年培养专科大夫:?年培养专科大夫:?涵盖专业:涵盖专业:涵盖专业:涵盖专业:cardiology,nephrology,cardiology,nephrology
14、,pharmacology,nurse,pharmacology,nurse,physicaltrainingspecialist,physicaltrainingspecialist,nutritionspecialist.nutritionspecialist.需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。高高血血压压患患者者就就诊诊目目的的:1,确确诊诊是是否否有有高高血血压压,2,有有,严严重重程程度度:前前期期,I,II,III3,靶靶器器官官损损害害4,继继发发原原因因5,合合并并危危险险因因
15、素素6,存存在在影影响响选选用用降降压压药药的的因因素素2.舒张压舒张压/单纯收缩期高血压最有害单纯收缩期高血压最有害WhichoneSBP140,而,而DBP90危害:增加左室做功,肥厚,危害:增加左室做功,肥厚,增加增加CVD危险危险34倍。倍。对对50岁以下的人危害岁以下的人危害青年人青年人舒张压增高为主舒张压增高为主.SHEP(n=4736)SHEP(n=4736)SYSTSYSTEurEur(n=4695)(n=4695)SYSTSYSTChinaChina(n=2394)(n=2394)基础基础基础基础BPBP160-219/160-219/9090160-219/160-219/
16、9595160-219/160-219/9595BPBP下降下降下降下降27/927/923/723/720/520/5药物药物药物药物氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心安安安安尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿噻噻噻噻尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻 中风中风中风中风333342423838CADCAD272730302727CHFCHF55552929各种各种各种各种CVDCVD323231312525治疗单纯收
17、缩期高血压,能降低心脑血管病发病治疗单纯收缩期高血压,能降低心脑血管病发病单纯收缩期高血压的治疗用药:单纯收缩期高血压的治疗用药:首选:尼群地平、利尿剂、首选:尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB,安体舒安体舒通。除非有通。除非有CHF及及CAD,否则,否则,受体阻滞受体阻滞剂不作剂不作为首选(心跳慢,充盈充分,心搏量增加,收为首选(心跳慢,充盈充分,心搏量增加,收缩压更缩压更高)。要用,必需同时加利尿剂,血高)。要用,必需同时加利尿剂,血K+应保应保持在持在3.5mEq/LDBP55mmHg。3.3.靶器官损害靶器官损害肾损害肾损害结构异常结构异常功能异常:功能异常:血尿,蛋白尿血尿,蛋白尿
18、影像影像 早期早期GFRGFR可可正常正常慢性肾脏病变:慢性肾脏病变:慢性肾脏病变:慢性肾脏病变:GFR60ml/GFR60ml/GFR60ml/GFR90ml/90ml/90ml/90ml/分分分分 正常正常正常正常 60 60 60 6089ml/89ml/89ml/89ml/分分分分 轻度轻度轻度轻度 30 30 30 3059ml/59ml/59ml/59ml/分中度分中度分中度分中度 15 15 15 1529ml/29ml/29ml/29ml/分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊 15ml/15ml/15ml/30mg/24 30mg/24 30mg/2
19、4 30mg/24小时小时小时小时 在在在在30303030300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h,尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白 正常正常正常正常 24 24 24 24133 mg/24h133 mg/24h133 mg/24h133 mg/24h 异常异常异常异常 300 mg/24h 300 mg/24h 300 mg/24h 300 mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白 正常正常正常正常 1 1 1 122 mg/24h22 mg/24h22 mg/24h22 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 250
20、 mg/24h 方能查出方能查出方能查出方能查出 每天每天每天每天300 mg/24h300 mg/24h300 mg/24h300 mg/24h,或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床尿尿尿尿微白蛋白血症,这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症,这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症,这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症,这一过程到明显肾衰需1010101015151515年。年。年。年。降降降降压压压压水水水水平平平平 每每每每日日日日蛋蛋蛋蛋白白白白入入入入量量量量无无无无尿尿尿尿微微微微白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白 0 0 0 0.8 8 8 8支
21、支支支/公公公公斤斤斤斤/天天天天有有有有尿尿尿尿微微微微白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白 1 1 1 12 2 2 20 0 0 0/8 8 8 80 0 0 0 0 0 0 0.8 8 8 8支支支支/公公公公斤斤斤斤/天天天天(量量量量低低低低 需需需需求求求求量量量量)确确确确定定定定肾肾肾肾病病病病存存存存在在在在 1 1 1 12 2 2 20 0 0 0/8 8 8 80 0 0 0 0 0 0 0.6 6 6 6/公公公公斤斤斤斤/天天天天肾肾通通透透性性:可可以以通通过过4 4万万d da al lt to on n 的的蛋蛋白白 白白蛋蛋白白平平均均6 6.4 4万万d da al
22、 lt to on n选选择择性性透透过过肾肾但但每每日日 3 30 0m mg g/2 24 4h h(2 20 0m mg g/分分)尿微量白蛋白尿微量白蛋白(最早最早)高血压靶器官损害的识别高血压靶器官损害的识别颈动脉超声颈动脉超声,踝臂比踝臂比眼底眼底X线、超声线、超声心脏几何形态改变:心脏几何形态改变:心脏肥厚心脏肥厚左室重量左室重量相对壁厚度(室壁厚度相对壁厚度(室壁厚度/心腔半径)心腔半径)正常人正常人125克克/m20.45向心性重塑向心性重塑125克克/m20.45向心性肥厚向心性肥厚125克克/m20.45CVD危险程度大危险程度大偏心性肥厚偏心性肥厚125克克/m20.4
23、5心心心脏肥厚的电图诊断:心脏肥厚的电图诊断:EstesBSokolon-Lyon:SV1+RV5,V635mm或或38mm,C McPhie:胸胸前前最最高高R波波及及最最慢慢S导导的的S之之和和45mm,DMinnesota编码:编码:Cornell电压标准(最特异敏感的方法)电压标准(最特异敏感的方法)男男女女SV3+RV128mm20mm心心脏肥厚的早期心电图改变:心心脏肥厚的早期心电图改变:a)左房大:左房大:P波间期波间期0.12秒秒P波双峰间的切迹时间波双峰间的切迹时间0.04秒秒导导P波间期波间期/PR段段1.6PV1第二切迹第二切迹0.04秒秒b)心肌传导延迟,纤维化心肌传导
24、延迟,纤维化:(RavL+Sv3)QRS间期间期2440MV/msec心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍(超声超声):DT(减速时间):正常(减速时间):正常150-250msec(从从E速到速到O的时间的时间),IRT(等容舒张时间等容舒张时间):105msec,(,(1个心跳后左室射血个心跳后左室射血血流经血流经二尖辨为下次心跳储备血的时间),二尖辨为下次心跳储备血的时间),E:心室舒张早期峰充盈相,心室舒张早期峰充盈相,A:房相充盈速率,房相充盈速率,E/A1.5均不正常。均不正常。便宜、容易便宜、容易敏感性敏感性差差特异性特异性胸部胸部X线平片线平片差差心电图心电图不敏感不敏感超声超声O
25、k敏感敏感能同时测心功能能同时测心功能核磁核磁最敏感最敏感贵贵常用诊断左心肥厚的方法比较:常用诊断左心肥厚的方法比较:特异特异最佳运动量:最佳运动量:心率:(心率:(220-年龄)年龄)85(用(用-阻滞剂,阻滞剂,体力差,不能达此心率)体力差,不能达此心率)RPP(心率血压乘积(心率血压乘积25,000,心率,心率(次次/分分)SBP(mmHg)4,1930年代年代1990年代年代降压药物降压药物1930:乌头碱:乌头碱治治疗疗量量及及中中毒毒量量接接近近,难难控控制制剂量;剂量;1940:硫硫氰氰化化物物,担担心心氰氰化化物物中中毒毒,无无副副作作用用则则无效果无效果交交感感神神经经节节阻
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