放射科诊断报告书写综合规范审核核心制度及综合流程.doc

放射科诊疗汇报书写规范、审核制度及步骤
（X线、CT、MRI）
X线部分
一、 胸部X线汇报
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有没有病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有没有空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有没有肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有没有增定及有没有肿块发觉等。
横隔：位置、形态有没有改变，肋隔角和心膈角情况。
心脏：外形有没有异常改变，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊疗汇报
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔和横形态有没有异常。
肺部：关键描述肺门、肺内动、静脉血管纹理改变，有没有肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大类型，肺动脉段外形改变，各房室增大情况，食道左房压迹改变情况。
三、泌尿系统X线诊疗汇报
1、平片
（1）两肾轮廓、位置、形态和大小。
（2）全尿路区域有没有钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有没有异常。
（5）肠道内容情况及其它腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功效显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功效差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎和骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎和骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界和邻近脏器关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘和周围情况。
（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有没有其它异常发觉。

四、头颅、五官X线诊疗汇报
1、头颅平片X线诊疗汇报
（1）头颅大小和形态。
（2）颅骨内外板和板障厚度和密度情况。
（3）颅缝和囱门有没有异常。
（4）脑回压迹有没有增多、增深。
（5）颅板血管压迹有没有异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有没有异常。
（7）颅内有没有生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目怎样。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊疗汇报
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有没有异常，黏膜有没有增厚，有否液平。
（3）鼻腔和眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应关键描述病理改变情况。
3、乳突X线诊疗汇报
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口和鼓窦区有没有扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊疗汇报
（1）眶窝大小和形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦和颅内情况。
5、下颌骨X线诊疗汇报
（1）下颔骨骨质有没有异常情况，如有病变应按基础病理改变关键描述。
（2）牙槽有没有病变情况。
（3）软组织情况。
五、骨和关节系统X线诊疗汇报
1、骨和关节外伤X线诊疗汇报
（1）骨折或关节脱位部位和名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有没有积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有没有骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊疗汇报
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨和关节骨质结构有没有异常：如有病变应按基础病理改变关键描述。
（3）关节间隙和软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊疗汇报
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基础病理改变情况应关键描述
（3）软组织改变情况。
（4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方法（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变和正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊疗汇报
（1）脊柱曲度改变情况。
（2）病椎部位，数目和基础病理改变情况应关键描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织尤其是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊疗汇报
1、立位片：胃肠腔有没有扩张、积气、积液或液平面和隔下有没有游离气体。
2、卧位片：
（1）  膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏轮廓，位置、形态及大小。
（2）  腰大肌和腹膜内外脂肪层影。
（3）  何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布和位置怎样？有没有肿块或高密度结石影。
（4）  脊柱、盆腔、骨骼有没有异常。

七、消化道造影X线诊疗汇报
1、食道造影诊疗汇报
（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有没有食物滞留。
（2）食道钡剂经过各段充盈情况，有没有受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有没有受阻，局部有没有肿块，有没有受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离怎样。
2、上胃肠造影诊疗汇报
（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有没有异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有没有异常。
（6）十二指肠各部形态，功效改变。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有没有异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊疗汇报
（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利是否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有没有受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功效、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有没有充盈缺损或息肉样改变等情况。
CT和MRI部分
一、颅脑和五官CT或MRI诊疗汇报
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质和脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发觉病灶则应关键描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号改变等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂和视神经管。
（3）眼球：大小、形态和内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌和眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉和眼动脉‘请况。
（7）眶周围鼻窦窦和颅内情况。
3、耳和颈骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖和乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦和周围区域骨质情况。
4、鼻和副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内和各组副鼻窦内密度或信号有没有异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊疗汇报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁和顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙和茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺和甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙和喉周结构及颈部其它结构有没有异常情况。

3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部和气管及下咽部结构有没有异常．
（2）两侧外侧区情况：有没有占位灶。
（3）颈后区情况：有没有占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有没有异常情况，有没有占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有没有异常，增强后情况。有没有占位灶。
三、胸部CT或MRI诊疗汇报
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管和淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发觉病灶应关键描述。
4、胸膜：壁侧和纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构和软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊疗汇报
1、心肌：厚度、密度或信号有没有异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有没有异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干和肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊疗汇报
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形和各叶百分比有没相关调。
（2）肝门结构、肝内胆管和总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包含门脉 ）主干和分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号改变情况，尤其注意增强后各期扫描包含延时扫描其密度或信号改变情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有没有占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包含钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端和胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号改变措况。
（4）胰周有没有异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。

3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度怎样等情。
（2）增强前、后密度或信号改变情况。
（3）脾门和脾周围结构情况。
4、肾脏和肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有没有异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质和髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺和肾脏密度或信号改变情况。
（4）肾盂、肾盏和输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管和淋巴组织和肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊疗汇报
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包含大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊疗汇报：
l、各椎体包含椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有没有异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有没有异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有没有占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有没有异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号改变情况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊疗汇报：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
   发觉病灶则要求关键描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号改变情况。

DSA诊疗汇报书写规范

DSA诊疗汇报书写中均要求首先写明插管方法、导管型号、导管位置。对比剂名称、
浓度及剂量。注射对比剂方法及对比剂流速、造影过程时间等等。
一、 心脏大血管DSA诊疗汇报：
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有没有异常情况。
2、各房室大小、形态有没有异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支（包含瓣膜）充盈情况，有没有异常表现。
二、腹主动脉和选择性肾动脉造影诊疗汇报：
按时间次序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。
有没有异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊疗汇报
1、 颈动脉造影：
（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置和形态情况。
（2）大脑前动脉及各分支（包含回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘和胼周支）充盈管径粗细，位置和形态情况。
（3）大脑中动脉及各分支（包含额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置和形态情况。
（4） 无异常血管，有没有静脉早显成侧支循环。
（5）有没有动脉瘤或动静脉畸形。
（6）深部静脉位直和形态情况。
（7）颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
（1）基底动脉位置、形态和充盈情况。
（2）大脑后动脉及各分支（包含中央小动脉、后脉络膜动脉，额支和枕支）充盈情况，管径粗细、位置和形态。
（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置和形态情况。
（4）小脑后下动脉及各分支（包含蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置和形态情况。
（5）有没有动脉瘤或其它异常发觉。
四、四肢血管DSA诊疗汇报：
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入路径。
2、 按次序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有没有病理血管出现等等情况。

汇报审核制度
1．医学影像检验汇报均由取得执业医师资格人员书写相关诊疗汇报，并提交上级医师审核。核片医师必需由取得主治医师职称以上医师担任,完成当日诊疗汇报审核.严禁未经上级医师审核出具相关诊疗汇报。
2．核片医师对每份摄片必需查对“申请单，片头，汇报”三者姓名，性别，年纪，检验号，科别，住院号，床号，检验日期等基础信息是否符合，结合患者临床资料、相关检验资料及对应影像表现提出合理意见或相关提议，审查汇报时，要认真仔细，不得遗漏。
3．核片医师对每份摄片必需查对检验名称，部位和方法是否达成相关申请和经治医师提出要求（针对性要强）。认为不妥者需立即和主管该病员经治医师联络商榷（亲自联络或请书写汇报医师实施）
4.通常情况影像汇报必需两人以上签发，标准上审核医师职称、年资高于书写医师，审核医师可依据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论经过。
5．核片医师在审核汇报过程中应注意修正错误或不妥专业描述用语，和描述和诊疗结论一致性，尤其是影像学诊疗正确性。必需时提出加做和/或重做相关影像学检验，交书写汇报医师落实实施。尽可能地降低误，漏，过诊之机率，提升汇报正确性。
6．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外阳性症状发觉在汇报中应有述及，并按诊疗关键性主次次序写在结论中以供临床参考。
7．核片医师在同意和修改后经过汇报上署名，字迹要清楚。
8.急诊汇报可由1人单独签发并在汇报上加盖临床诊疗印章，病人必需留下可靠联络方法，工作日有相关上级医师对急诊医学影像检验进行复阅，发觉差错应立即和病人或相关科室联络，立即更正汇报。