支气管镜诊治技术.ppt

支气管支气管镜诊治技治技术支气管镜的发展历史支气管镜的发展历史1896189619071907193019301964196419831983硬质气管镜硬质气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜电子纤维支气管镜电子纤维支气管镜第二页，共69页。支气管镜的临床应用支气管镜的临床应用 两方面两方面：诊断疾病方面经支气管镜检查诊断疾病方面经支气管镜检查 治疗疾病方面经支气管镜治疗治疗疾病方面经支气管镜治疗第三页，共69页。支气管镜支气管镜 在诊断呼吸系统疾病中的在诊断呼吸系统疾病中的 临床应用临床应用新新进展进展第四页，共69页。（一）（一）优点优点：直视检查直视检查 准确发现气管及各级支气管腔内各种病变准确发现气管及各级支气管腔内各种病变 准确采集临床所需各种标本准确采集临床所需各种标本第五页，共69页。局限性：局限性：对远端细支气管或气管支气管腔外病灶不易对远端细支气管或气管支气管腔外病灶不易采集到理想的标本，需行相关补充检查方能采集到理想的标本，需行相关补充检查方能明确诊断。明确诊断。第六页，共69页。支气管镜检查的常用技术支气管镜检查的常用技术v支气管镜下直视检查支气管镜下直视检查v 经支气管镜保护性毛刷刷检经支气管镜保护性毛刷刷检v 经支气管镜新生物或粘膜活检经支气管镜新生物或粘膜活检v经支气管镜支气管肺泡灌洗经支气管镜支气管肺泡灌洗v 经支气管镜肺活检术（经支气管镜肺活检术（TBLB）第七页，共69页。TBNA（经支气管镜针吸术）（经支气管镜针吸术）TBNA（经支气管镜针吸术）（经支气管镜针吸术）第八页，共69页。TBNA的适应症1.1.获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁 的淋巴结和病变的标本的淋巴结和病变的标本2.2.管腔内的病变管腔内的病变3.3.肺门病变肺门病变 4.4.外部的肿瘤压迫段支气管外部的肿瘤压迫段支气管5.5.肺实质的病变肺实质的病变第九页，共69页。第十页，共69页。TBNA 穿刺技术方法 Jabbing technique（猛刺术）（猛刺术）Pushing technique（推进术）（推进术）Coughing technique（咳嗽术）（咳嗽术）第十一页，共69页。Proper close positioning of scope in relation to embedded needle to ensure complete penetration（支气管镜的准确定位与植入的穿刺针有关，这样可以确保其完全刺破支气管壁）Incorrect distant positioning of scopein relation to needleHub（支气管镜的不恰当的定位于穿刺针套有关）Proper perpendicular approach of needle to bronchial wall to ensure access to desired lesion（穿刺针垂直刺入支气管壁可确保到达理想的病变位置）Incorrect tangentialApproach（错误的斜面进针）第十二页，共69页。Station 1Anterior Carina6514310879112第十三页，共69页。6514310879112Station 6Left main bronchus第十四页，共69页。开展开展TBNATBNA必须的因素必须的因素v对纵隔的解剖结构相当熟悉，有相当好的三维想象力。v参加有关手把手指导的培训班。v熟悉穿刺针的特性。v熟练掌握定位方法和操作技术。第十五页，共69页。如何提高如何提高TBNA检查阳性率检查阳性率v需要呼吸科医师、技术员、病理科医师之间需要呼吸科医师、技术员、病理科医师之间良好的协作。良好的协作。v呼吸科医师的问题：呼吸科医师的问题：1、看似容易实际有难度的技术、看似容易实际有难度的技术2、许多细小的技巧极大影响着结果和可靠性、许多细小的技巧极大影响着结果和可靠性3、需要相当的训练时间和过程、需要相当的训练时间和过程第十六页，共69页。TBNA 检查阳性率检查阳性率 穿刺技术不熟练：穿刺技术不熟练：1530 穿刺技术熟练：穿刺技术熟练：5570第十七页，共69页。v 超声支气管镜的临床应用超声支气管镜的临床应用v EBUSTBNA第十八页，共69页。EBUSTBNA特点特点：能够清楚分辨出血管和组织；能够清楚分辨出血管和组织；能更准确地定位避免损伤血管的危险性能更准确地定位避免损伤血管的危险性 提高提高TBNA检查的检查的准确性准确性 提高操作的提高操作的安全性安全性第十九页，共69页。EBUSTBNA的临床应用价值的临床应用价值A：肺癌分期更准确：肺癌分期更准确 可探查到气管及支气管周围淋巴结情况及肿可探查到气管及支气管周围淋巴结情况及肿瘤对气管及支气管壁的浸润程度，可制定科瘤对气管及支气管壁的浸润程度，可制定科学治疗方案。学治疗方案。B：提高检查阳性率及安全性：提高检查阳性率及安全性C：引导支气管镜介入治疗：引导支气管镜介入治疗 电灼、微波、植入粒子等。电灼、微波、植入粒子等。第二十页，共69页。实时通过超声图像，观察所需检查区域，进行淋巴结穿刺取样第二十一页，共69页。诊断分期：诊断分期：vTNMTNM分期分期 -确定癌症发展过程的方式，决定治疗方针确定癌症发展过程的方式，决定治疗方针参考；癌症转移路径1.血液流通 2.淋巴性转移 3.播散从毛细血管或静脉进去，通过动脉转移通过淋巴管转移到其他内脏内脏表面出来的癌症，散播到其他内脏T-扩散程度N-淋巴结淋巴结累及程度M-是否有远处转移淋巴结取样的重要意义淋巴结取样的重要意义第二十二页，共69页。纵隔镜：纵隔镜：从胸骨下面插入从胸骨下面插入硬性镜，进行活检，进行活检纵隔镜纵隔镜淋巴结淋巴结食道淋巴结淋巴结为了一个诊断，损伤太大呢？为了一个诊断，损伤太大呢？-大的创伤-可碰触到的淋巴结有限-高费用(必须全麻)-美容方面因素高精确率第二十三页，共69页。TBNATBNA：使用常规的支气管镜穿刺淋巴结使用常规的支气管镜穿刺淋巴结TBNA(Trance Bronchial Needle Aspiration)=经支气管针吸引活检(ET:NA-1C-1/NA-2C-1)-相对减少创伤-低费用-精确率低精确率低(盲穿，不一定穿到盲穿，不一定穿到)-有穿刺到血管的危险有穿刺到血管的危险第二十四页，共69页。取样淋巴结组织的难点：取样淋巴结组织的难点：v纵隔镜纵隔镜大的创伤vTBNATBNA精确率低期待一个期待一个即可减少创伤、又有高精确率的方法即可减少创伤、又有高精确率的方法!目前最新的解决办法是目前最新的解决办法是EBUS-TBNA！第二十五页，共69页。超声支气管内镜（EBUS）引导下的经支气管针吸引活检（TBNA）EBUS-TBNA在清晰查看到针头与血管在清晰查看到针头与血管的位置的状态下，使用支的位置的状态下，使用支气管镜取样淋巴结组织气管镜取样淋巴结组织第二十六页，共69页。EBUS-TBNA的设备：的设备：u 超声光纤电子支气管镜超声光纤电子支气管镜u穿刺吸引针穿刺吸引针第二十七页，共69页。超细支气管镜的临床应用超细支气管镜的临床应用v普通支气管镜的外径：普通支气管镜的外径：45mm63mmv 检查范围：检查范围：4级级5级支气管级支气管v超细支气管镜的外径：超细支气管镜的外径：18mm28mmv 检查范围：能进入到第检查范围：能进入到第8级支气管级支气管第二十八页，共69页。超细支气管镜的适应症超细支气管镜的适应症A老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，预老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，预计检查风险大者。计检查风险大者。B儿童患者儿童患者C气道狭窄时需观察远端气道病变或肺外周气道狭窄时需观察远端气道病变或肺外周病变情况者病变情况者D引导直视下气道内支架置入。引导直视下气道内支架置入。第二十九页，共69页。自发荧光支气管镜的临床应用自发荧光支气管镜的临床应用采用波长采用波长442纳米的单色光照射组织，观察纳米的单色光照射组织，观察支气管粘膜上皮发射的荧光，根据荧光的不支气管粘膜上皮发射的荧光，根据荧光的不同来判断细胞是否发生了癌变，为早期诊断同来判断细胞是否发生了癌变，为早期诊断支气管肺癌提供了新方法。多数研究表明：支气管肺癌提供了新方法。多数研究表明：自发荧光支气管镜能显著提高气道内早期癌自发荧光支气管镜能显著提高气道内早期癌症检出率。症检出率。第三十页，共69页。自自 发发 荧荧 光光 支支 气气 管管 镜镜v肺癌早期诊断困难，确诊时肺癌早期诊断困难，确诊时85均属晚期。均属晚期。v日本研制的自发荧光支气管镜可以发现癌前日本研制的自发荧光支气管镜可以发现癌前病变（过度增生和异常增生）和原位癌。病变（过度增生和异常增生）和原位癌。利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种内镜。是传统内镜检查技术的突开发的一种内镜。是传统内镜检查技术的突破破第三十一页，共69页。自发荧光支气管镜下表现自发荧光支气管镜下表现正常组织显示绿色荧光图像，粘膜肥厚造正常组织显示绿色荧光图像，粘膜肥厚造成荧光减弱的肿瘤性病变则显示深红色荧成荧光减弱的肿瘤性病变则显示深红色荧光图像，从而提高了肿瘤性病变的识别能光图像，从而提高了肿瘤性病变的识别能力，提高了癌前病变和原位癌的检出率。力，提高了癌前病变和原位癌的检出率。第三十二页，共69页。自发荧光支气管镜自发荧光支气管镜第三十三页，共69页。荧光支气管镜检出适应症荧光支气管镜检出适应症v痰细胞学有中重度不典型增生，或痰细胞学有中重度不典型增生，或6个月胸个月胸片无病灶但疑有癌变者片无病灶但疑有癌变者v肺癌高危人群普查肺癌高危人群普查v高度怀疑肺癌，为确定病灶部位，指导活检高度怀疑肺癌，为确定病灶部位，指导活检者者v早期（早期（、期）肺癌术后，疑有复发者期）肺癌术后，疑有复发者v需监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿瘤需监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿瘤治疗定位者治疗定位者第三十四页，共69页。(二二)支气管镜下支气管镜下 病理取材病理取材 新方法新方法第三十五页，共69页。经支气管镜行粘膜活检术经支气管镜行粘膜活检术第三十六页，共69页。右中间支气管新生物阻塞右中间支气管新生物阻塞(鱗癌鱗癌)第三十七页，共69页。支气管镜下病理取材新方法支气管镜下病理取材新方法vTBNA针吸液涂片细胞学检查针吸液涂片细胞学检查第三十八页，共69页。气道内新生物针吸活检术气道内新生物针吸活检术v幻灯图片幻灯图片第三十九页，共69页。支气管镜下病理取材新方法支气管镜下病理取材新方法 针对气道内新生物针对气道内新生物 高频电切及冷冻技术高频电切及冷冻技术 是最理想的病理取材方法。是最理想的病理取材方法。第四十页，共69页。冷冻取材送病理检验冷冻取材送病理检验第四十一页，共69页。高频电切取材送病理检验高频电切取材送病理检验第四十二页，共69页。高频电切取材送病理检验高频电切取材送病理检验第四十三页，共69页。高频电切取材送病理检验高频电切取材送病理检验第四十四页，共69页。支气管镜检查技术确诊中央型肺癌的情况支气管镜检查技术确诊中央型肺癌的情况v项目项目 例数例数 阳性例次阳性例次 阳性率（阳性率（%）.v刷检刷检 130 58 44.6%v活检活检 96 79 82.3%v盥洗盥洗 80 32 40.0%v冷冻冷冻 35 35 100v电切电切 13 13 100第四十五页，共69页。（三）无痛支气管镜检查术（三）无痛支气管镜检查术v用静脉麻醉作为支气管镜检查的麻醉方法用静脉麻醉作为支气管镜检查的麻醉方法v优点：优点：1 减轻患者接受支气管检查和内镜治疗减轻患者接受支气管检查和内镜治疗时所承受的痛苦时所承受的痛苦 2 提高患者对检查和治疗的依从性提高患者对检查和治疗的依从性第四十六页，共69页。支气管镜下介入治疗支气管镜下介入治疗新技术新技术第四十七页，共69页。（一）氩气刀的临床应用（一）氩气刀的临床应用v氩气刀又称氩等离子体凝固（氩气刀又称氩等离子体凝固（APC），是），是一种利用氩等离子体束传导高频电流，通过一种利用氩等离子体束传导高频电流，通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织，是一种无接触地热凝固组层而作用于组织，是一种无接触地热凝固组织的方法，操作时将氩等离子体用导管经支织的方法，操作时将氩等离子体用导管经支气管镜导入支气管腔内进行止血及组织灭活气管镜导入支气管腔内进行止血及组织灭活的治疗。的治疗。第四十八页，共69页。氩气刀止血治疗氩气刀止血治疗第四十九页，共69页。氩气刀止血治疗后氩气刀止血治疗后第五十页，共69页。气管破裂伤后形成气管肉芽组织气管破裂伤后形成气管肉芽组织第五十一页，共69页。经支气管镜氩气刀烧灼气管肉芽组织后经支气管镜氩气刀烧灼气管肉芽组织后第五十二页，共69页。（二）高（二）高 频频 电电 切切 术术v经支气管镜引入针状或圈套电极对腔内肿瘤经支气管镜引入针状或圈套电极对腔内肿瘤组织进行热凝切的方法接触式治疗组织进行热凝切的方法接触式治疗v（原理：热量通过微小的探头集中在接触组（原理：热量通过微小的探头集中在接触组织表面上的一个点状区域，从而导致组织凝织表面上的一个点状区域，从而导致组织凝固或汽化。）固或汽化。）第五十三页，共69页。高频电切的临床应用高频电切的临床应用v 可完全或部分切除气管或支气管腔内肿可完全或部分切除气管或支气管腔内肿瘤，解除或减轻气道阻塞，缓解或减轻呼吸瘤，解除或减轻气道阻塞，缓解或减轻呼吸困难，提高病人生活质量。困难，提高病人生活质量。可明确气管或支气管腔内新生物的性质可明确气管或支气管腔内新生物的性质病理取材的新方法病理取材的新方法第五十四页，共69页。高频电切左肺上叶开口处肿瘤高频电切左肺上叶开口处肿瘤第五十五页，共69页。钳出阻塞的肿瘤钳出阻塞的肿瘤第五十六页，共69页。电切后舌叶支气管可见开口电切后舌叶支气管可见开口第五十七页，共69页。电切后舌叶支气管畅通电切后舌叶支气管畅通第五十八页，共69页。（三）冷（三）冷 冻冻 治治 疗疗 术术 v 经支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧经支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧化二氮等将温度降至化二氮等将温度降至70 80治疗气道治疗气道腔内良恶性肿瘤。腔内良恶性肿瘤。第五十九页，共69页。冷冻治疗生物学效应冷冻治疗生物学效应v 冷冻治疗冷冻治疗细胞内水结晶成冰细胞内水结晶成冰细胞停止细胞停止分裂并融解分裂并融解血流停止血流停止微血栓形成微血栓形成缺血缺血性损伤性损伤细胞坏死（数天后出现冷冻治疗细胞坏死（数天后出现冷冻治疗的延迟效应）的延迟效应）第六十页，共69页。冷冻治疗的适应症冷冻治疗的适应症v恶性肿瘤的姑息性切除恶性肿瘤的姑息性切除v支架内肿瘤再生长导致阻塞支架内肿瘤再生长导致阻塞v支气管腔内早期肺癌的根除支气管腔内早期肺癌的根除v良性肿瘤的切除良性肿瘤的切除v取异物、血凝块、痰栓等取异物、血凝块、痰栓等v肿瘤组织取活检及直接切除肿瘤组织取活检及直接切除 第六十一页，共69页。冷冷 冻冻 治治 疗疗 技技 术术 优优 点点v更容易控制深度，穿孔的危险性最小更容易控制深度，穿孔的危险性最小v不损伤气管和支气管软骨不损伤气管和支气管软骨v没有高频电效应，可治疗安有起搏器患者没有高频电效应，可治疗安有起搏器患者v花费低花费低v不损伤支架不损伤支架v冷冻治疗后肿瘤再生比激光治疗后缓慢冷冻治疗后肿瘤再生比激光治疗后缓慢第六十二页，共69页。冷冻治疗右主支气管肿瘤冷冻治疗右主支气管肿瘤第六十三页，共69页。冷冻治疗中取出阻塞肿瘤组织冷冻治疗中取出阻塞肿瘤组织第六十四页，共69页。右主支气管畅通可见右肺中下叶支气管右主支气管畅通可见右肺中下叶支气管第六十五页，共69页。支气管镜下综合介入治疗的临床应用支气管镜下综合介入治疗的临床应用 对于支气管腔内肿瘤的治疗（尤其是肺癌对于支气管腔内肿瘤的治疗（尤其是肺癌晚期的高姑息治疗时），可以采用氩气刀组晚期的高姑息治疗时），可以采用氩气刀组织灭活术、高频电切术、冷冻治疗、氩气刀织灭活术、高频电切术、冷冻治疗、氩气刀止血等综合治疗措施。止血等综合治疗措施。第六十六页，共69页。经支气管镜肺减容术研究进展经支气管镜肺减容术研究进展v经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀（EVI）。）。EVI是由镍钛合金支架和内容的是由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出。而允许气体和分泌物排出。v使用多腔导管向靶区支气管亚段冲洗后负压使用多腔导管向靶区支气管亚段冲洗后负压吸净液体，再从导管注入纤维蛋白黏合剂封吸净液体，再从导管注入纤维蛋白黏合剂封闭全部靶区亚段支气管。闭全部靶区亚段支气管。第六十七页，共69页。小小 结结 v支气管镜是鉴别良恶性肿瘤必不可少的检查手段支气管镜是鉴别良恶性肿瘤必不可少的检查手段v支气管镜检查技术有新突破：支气管镜检查技术有新突破：EBUS、荧光支气管镜、荧光支气管镜、超细支气管镜、无痛支气管镜检查等。超细支气管镜、无痛支气管镜检查等。v支气管镜病理取材新技术：支气管镜病理取材新技术：EBUS、TBNA、冷冻、冷冻、高频电切术等。高频电切术等。v支气管镜介入治疗：冷冻、电切、氩气刀能有效解除支气管镜介入治疗：冷冻、电切、氩气刀能有效解除气道阻塞，缓解呼吸困难。气道阻塞，缓解呼吸困难。第六十八页，共69页。第六十九页，共69页。谢谢！