高血压的诊断治疗zxlppt课件.ppt
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1、高血高血压的的诊断治断治疗n黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科n章章锡林林1.概述n高血高血压(Hypertension)是以体循)是以体循环动脉脉压升高升高为主要表主要表现的的临床床综合症。合症。n分分为原原发性高血性高血压(Primary Hypertension,高血,高血压病)和病)和继发性性高血高血压(Secondary Hypertension),前者占,前者占95%以上,后者不足以上,后者不足5%。n靶器官靶器官损害:心、害:心、脑、肾、视网膜。网膜。2.原发性高血压定义n以血以血压升高(收升高(收缩压 140mmHg140mmHg和(或)和(或)舒舒张压 90mmHg90
2、mmHg)为主要主要临床表床表现的的综合合征,征,简称高血称高血压。n是心是心脑血管疾病的重要病因和危血管疾病的重要病因和危险因素因素n影响重要影响重要脏器,如心、器,如心、脑、肾的的结构和功构和功能,最能,最终导致致这些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一3.高血高血压是我国是我国严重的公共重的公共卫生生问题n2006年中国高血年中国高血压人数人数2亿每年新增高血每年新增高血压患者患者1000万万n高血高血压是中国人群心血管病的第是中国人群心血管病的第1位危位危险因素因素中国心血管病报告 20064.病因病因n原原发性高血性高血压的病因
3、不明的病因不明n目前目前认为是在一定的是在一定的遗传背景下,由于背景下,由于多种后天因素(包括血多种后天因素(包括血压调节异常、异常、RAS异常、高异常、高钠、精神神、精神神经因素、血管因素、血管内皮功能异常、胰内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸素抵抗、肥胖、吸烟、大量烟、大量饮酒等)使血酒等)使血压的正常的正常调节机机制失代制失代偿所致。所致。5.病因:主要的病因:主要的遗传和和环境因素境因素(1 1)遗传因素(占因素(占40%40%):):父母有高血父母有高血压其子女其子女46%46%亦患高血亦患高血压;60%60%的高血的高血压病人有家族史。病人有家族史。(2)(2)环境因素(占境因素(
4、占60%60%)饮食食 精神精神应激激:脑力力劳动、过度度紧张。6.病因:主要病因:主要遗传和和环境因素境因素(3)其他因素)其他因素 体重体重:体重指数(体重指数(BMI)-体重体重/身高(身高(kg/m2)20-24位正常范位正常范围,高血,高血压者者1/3肥胖肥胖;避孕避孕药 阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合症合症(OSAS)50%有高血有高血压,血,血压高度与病高度与病程有关程有关 吸烟、吸烟、过量量饮酒。酒。7.1、血血压调节 平均平均动脉脉压=心排血量心排血量总外周阻力外周阻力nCO:体液容量、:体液容量、HR、心肌收、心肌收缩力力nTPR:阻力小:阻力小动脉脉结构构 血管壁
5、血管壁顺应性性 血管的舒、血管的舒、缩状状态急性急性调节:压力感受器,交感神力感受器,交感神经活活动慢性慢性调节:R-A-A系系统及及肾脏对体液容量体液容量 的的调节8.2、遗传学学说n临床床观察:高血察:高血压有群有群集某些家族,双集某些家族,双亲有高有高血血压,子女,子女发生高血生高血压的机率高的机率高n动物物实验:自:自发性高血性高血压大鼠(大鼠(SHR)9.3、肾素素-血管血管紧张素系素系统(RAS)n肾球旁球旁细胞胞RATIATIIADHnATII作用:作用:血管收血管收缩TPR增高;增高;醛固固酮分泌分泌水、水、钠储留;刺激交感神留;刺激交感神经NE增加增加nRAS激活因素:激活因
6、素:肾缺血、血容量降低、缺血、血容量降低、低低钾、紧张;寒冷、直立运;寒冷、直立运动10.RAAS系系统血管血管血管血管紧张紧张素原素原素原素原血管血管血管血管紧张紧张素素素素 I I I I血管血管血管血管紧张紧张素素素素 IIIIIIII替代途径替代途径替代途径替代途径(tonin,tonin,tonin,tonin,胃促胰胃促胰胃促胰胃促胰酶酶,CAGE)CAGE)CAGE)CAGE)ATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体肾肾素素素素ACEACEACEACE血管血管血管血管紧张紧张素素素素(AT)AT)AT)AT)受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂缓缓激激激激肽肽无活性片断无活性
7、片断无活性片断无活性片断科素科素亚11.4、钠与高血与高血压n高高钠摄入入血血压增高增高n低低钠饮食食降低血降低血压n遗传因素参与因素参与遗传性性钠转运障碍运障碍n机制:机制:钠潴留潴留细胞外容量增加胞外容量增加CO增增 加加;Na+-Ca+交交换细胞内胞内钙增加增加血管收血管收缩TPR增高增高 12.5、精神神、精神神经学学说n长期精神期精神紧张、压力、焦力、焦虑、噪音、噪音大大脑皮皮层兴奋血管运血管运动中枢平中枢平衡失衡失调交感神交感神经活活动增增强 CA,NE释放放小小动脉收脉收缩继发性血管性血管平滑平滑细胞增生胞增生血管壁血管壁/腔比腔比值增高增高外周阻力增大外周阻力增大血血压升高升高
8、13.6、血管内皮功能异常、血管内皮功能异常n血管内皮升成、血管内皮升成、释放多中血管活性物放多中血管活性物质n舒舒张性物性物质:PGI2、EDRF(NO)n收收缩性物性物质:ET-1、EDCF、ATIIn高血高血压时:1、NO减少、减少、ET-1增加;增加;2、血管、血管对舒舒张因子反因子反应降低、降低、对收收缩因子反因子反应增增强14.7、胰胰岛素抵抗素抵抗n高血高血压患者空腹胰患者空腹胰岛素水平高,而糖耐素水平高,而糖耐量降低量降低胰胰岛素抵抗素抵抗n胰胰岛素的血素的血压升高机制:升高机制:n1、肾小管小管对钠重吸收增加重吸收增加n2、增、增强交感活性交感活性n3、细胞内胞内钠、钙浓度增
9、加度增加n4、刺激血管壁增生肥厚、刺激血管壁增生肥厚15.8、其他因素其他因素n肥胖肥胖n吸烟吸烟n过度度饮酒酒n低低钙、低、低镁、低、低钾16.发病机制n交感神交感神经系系统活性亢活性亢进:神:神经中枢功能改中枢功能改变,交感,交感神神经系系统活性亢活性亢进,儿茶酚胺,儿茶酚胺浓度升高,阻力小度升高,阻力小动脉收脉收缩增增强。n肾性水性水钠潴留:各种病因引起的潴留:各种病因引起的肾性水性水钠潴留,潴留,组织过渡灌注,全身阻力小渡灌注,全身阻力小动脉收脉收缩。n肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统(RAAS)(RAAS)激活:血管激活:血管紧张素素IIII为主要效主要效应物物质,作用于,作用于
10、AT1AT1受体,使小受体,使小动脉收脉收缩,并刺激,并刺激醛固固酮和去甲和去甲肾上腺素分泌。上腺素分泌。n细胞膜离子胞膜离子转运异常运异常17.发病机制病机制n长期精神期精神过渡渡紧张.精神刺激精神刺激.遗传因素因素n大大脑皮皮层和皮和皮层下中枢下中枢调节失衡失衡n交感神交感神经兴奋性性.儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌n全身小全身小动脉脉痉挛肾素血管素血管紧张素系素系统n外周阻力增大外周阻力增大.心心缩增增强 醛固固统分泌分泌n 血血压升高升高 水水钠重吸收重吸收18.病 理n心心脏:左心室肥厚和:左心室肥厚和扩大、心力衰竭大、心力衰竭;冠;冠状状动脉粥脉粥样硬化和微血管病硬化和微血管病变。n脑:
11、脑血管缺血和血管缺血和变性,易形成微性,易形成微动脉瘤,脉瘤,发生生脑出血;出血;脑动脉粥脉粥样硬化,硬化,发生生脑血血栓形成;栓形成;脑小小动脉脉闭塞性病塞性病变,引起腔隙,引起腔隙性性脑梗塞。梗塞。n肾脏:肾小球小球纤维化、萎化、萎缩,以及,以及肾动脉脉硬化。硬化。n视网膜:网膜:视网膜小网膜小动脉脉痉挛、硬化。、硬化。19.高高血血压所所致致的的心心脏代代偿性性肥肥大大 20.高血压患者死后心脏的横切面。可见左心室向心性肥大,心室腔变小,说明无心衰。21.正常心正常心脏VS向心性肥厚的高血向心性肥厚的高血压心心脏正常心正常心脏高血高血压心心脏22.正常心正常心脏VS离心性肥厚的高血离心性
12、肥厚的高血压心心脏 正常心正常心脏高血高血压心心脏23.大脑小动脉回转处可见Charoct Bouchard 动脉瘤形成。该动脉瘤破裂会导致颅内出血,同时血栓容易在此处形成,从而会导致脑卒中。动脉瘤24.原发性高血压患者之肾硬化。可见肾皮质变薄,表面呈颗粒状。肾脏由于贫血而萎缩颗粒状外观萎缩的皮质输尿管25.肾的病的病变 表表现为原原发性性颗粒性固粒性固缩肾(1)肉眼)肉眼观:双:双肾对称性、弥漫性病称性、弥漫性病变、体、体积缩小、重量小、重量 减减轻、质硬、硬、表面表面见弥漫的弥漫的细小小颗粒粒、切面皮、切面皮质变薄。薄。肉眼肉眼观双双侧肾脏对称性称性缩小,小,质地地变硬,硬,肾表面凸凹不平
13、,呈表面凸凹不平,呈细颗粒状。粒状。原原发性性颗粒性固粒性固缩肾VS正常正常肾26.正常正常视网膜网膜 高血高血压视网膜病网膜病变27.n级 视网膜网膜动脉脉变细n级 视网膜网膜动脉狭窄,脉狭窄,动静脉静脉交叉交叉压迫;迫;n级 眼底出血眼底出血或棉絮状渗出;或棉絮状渗出;n级 出血或渗出血或渗出物伴有出物伴有视神神经乳乳头水水肿28.左上图为恶性高血压患者的眼底。可见大面积出血、软性渗出物以及视神经乳头水肿。经药物治疗后血压得以控制,患者状况良好。n右下图为高血压患者蛛网膜下腔出血后的眼底,左侧可见大的透明膜下出血块,另可见动静脉交叉处的银丝和渗出物。29.内内囊囊处可可见2X2CM的的出出
14、血血灶灶,并并有有脑组织水水肿 30.脑软化化:缺血:缺血脑组织发生生贫血性梗死血性梗死,液化,形,液化,形成成质地疏松的地疏松的筛网状病灶。坏死网状病灶。坏死脑组织由胶由胶质细胞增生修复,因胞增生修复,因病灶病灶较小小,一般不引起,一般不引起严重后果。重后果。Li XuenongLi Xuenong31.粥粥样硬化的冠状硬化的冠状动脉之横切面。可脉之横切面。可见血管血管内膜呈内膜呈纤维性增生性增生变厚,并有大量脂厚,并有大量脂质在在一端沉一端沉积。管腔。管腔缩小,呈裂小,呈裂缝。脂质沉积管腔增厚的内膜32.Circulation.2001;104:365-372;N Engl J Med.1
15、999;340:115-126;单核核细胞胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬巨噬细胞胞泡沫泡沫细胞胞氧化的氧化的LDL-C斑斑块破裂破裂CRP 内皮功能受内皮功能受损是启是启动因子因子 LDL-C是罪魁是罪魁祸首首 炎症反炎症反应贯穿全程穿全程动脉粥脉粥样硬化的病理机制硬化的病理机制33.高血高血压加加剧动脉粥脉粥样硬化硬化发生生单核核细胞胞LDL穿透性穿透性巨噬巨噬细胞胞内皮依内皮依赖的血的血管舒管舒张性性内皮通透性内皮通透性oxLDL脂蛋白与血管壁脂蛋白与血管壁的接触的接触时间Pharmacology&Therapeutics 117(2008)35437334.临床表现症状症状:n大多起病
16、大多起病缓慢、慢、渐进,一般缺乏特异性,一般缺乏特异性临床表床表现。n头晕、头痛、疲痛、疲劳、心悸等,不一定与、心悸等,不一定与血血压水平有关。水平有关。n可出可出现视力模糊、鼻出血等力模糊、鼻出血等较重症状重症状n约1/51/5患者在患者在测量血量血压和和发生并生并发症症时才才发现35.临床表现体征:体征:n血血压随季随季节、昼夜、情、昼夜、情绪等因素有等因素有较大大波波动n听听诊时可有主可有主动脉瓣区第二心音亢脉瓣区第二心音亢进、收收缩期期杂音、音、少数在少数在颈部或腹部可听到血管部或腹部可听到血管杂音。音。36.实验室检查n常常规检查:尿常尿常规、血糖、血、血糖、血电解解质、血胆固醇、血
17、胆固醇和甘油三和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、脂蛋白、肾功能、血尿酸和心功能、血尿酸和心电图 眼底眼底检查、超声心、超声心动图37.实验室检查n特殊特殊检查 24小小时动态血血压检测、踝、踝/臂血臂血压比比值、心率、心率变异、异、颈动脉内膜脉内膜中中层厚度、厚度、动脉脉弹性功能性功能测定、定、血血浆肾素活性等素活性等38.诊断标准n高血高血压的的诊断必断必须以未服用降以未服用降压药物情况下物情况下2次或次或2次以上非次以上非同日多次血同日多次血压测定所得的平均定所得的平均值为依据依据n鉴别原原发性性还是是继发性性n高血高血压分分级n高血高血压危危险分分层39.正确
18、的血压测量40.测血血压常常见错误41.听听诊器器体体件件塞塞进血血压计袖袖带中中42.血血压的正确的正确测量量n方法方法n直接直接n间接接n血血压计n水水银柱式柱式n仪表式表式n电子式子式n注意事注意事项n血管病血管病变的影响的影响n血血压的波的波动性性n不可重复性。不可重复性。43.体位、肢体与袖体位、肢体与袖带n体位体位n坐位坐位n卧位卧位n肢体肢体n通常上肢通常上肢n特殊情况下下肢特殊情况下下肢n袖袖带 n大小大小n位置平整,松位置平整,松紧适度适度n大大约心心脏水平部水平部n下下 缘 在在 肘肘 关关 节 前前 自自 然然 皱 褶褶 上上 方方 的的2.5cm处n气气带中心正好位于肱
19、中心正好位于肱动脉的部位脉的部位44.血血压测量量n听听诊器膜式听器膜式听头放在肱放在肱动脉部位脉部位n不接触袖袋但和皮肤全面接触不接触袖袋但和皮肤全面接触n眼睛保持在血眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平玻璃刻度中段水平n充充气气至至“最最高高充充气气压”,动脉脉搏搏动声声消消失失再再升高升高20-30mmHgn缓慢放松气慢放松气阀,以,以2-6mmHg速度速度n以以Korot koff音音第第一一期期和和第第五五期期分分别为收收缩压、舒、舒张压读数数45.测量血量血压注意事注意事项n室内要保持温暖、安静室内要保持温暖、安静n精神放松,排空膀胱精神放松,排空膀胱n减少器材和人减少器材和人为的的误
20、差差n正确正确读取取读数数n重复重复测量量46.汞柱式血汞柱式血压计的的维护n水水银必必须充足充足n刻度准确刻度准确n阀门不漏气不漏气n管路通管路通畅47.血血压测量量n诊所偶所偶测血血压 n自我自我测量血量血压n动态血血压监测48.诊所血所血压测量量规范范1.1.至少安静休息至少安静休息5 5分分钟,在在测量前量前30分分钟内禁止内禁止吸烟和吸烟和饮咖啡,排空膀胱,袖咖啡,排空膀胱,袖带下下缘应在肘弯在肘弯上上2.5cm。气囊内。气囊内压力力应达到达到桡动脉搏脉搏动消失消失并再升高并再升高30mmHg。2.2.取坐位,取坐位,测右上臂,肘部与心右上臂,肘部与心脏同一水平;首同一水平;首诊时测
21、双臂血双臂血压;必要;必要时加加测立位血立位血压3.3.使用使用标准的水准的水银柱式血柱式血压计和大小合适的袖和大小合适的袖带49.诊所血所血压测量量规范范4.4.测量量时快速充气,以恒定速率快速充气,以恒定速率缓慢放慢放气(气(2-62-6mmHg mmHg/秒)秒)5.5.收收缩压读数取柯式音第数取柯式音第时相,舒相,舒张压读数取柯氏音第数取柯氏音第时相(消失音)相(消失音)6.6.血血压单位用毫米汞柱(位用毫米汞柱(mmHgmmHg)7.7.应相隔相隔2分分钟重复重复测量,量,一般取一般取2 2次血次血压读数的平均数的平均值记录50.不同地区血不同地区血压的定的定义和分和分类类别JNC
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