PPT医学课件心肌四项医学知识专题讲座讲义.ppt

心肌梗塞（MI）o心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：o 是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。急性心肌梗塞（AMI）o急性心肌梗塞（AMI）：o 是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要心肌标志物o心肌标志物(cardiac biomarkers)：o 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。临床常用心肌标志物检测项目oCK（肌酸激酶）oCKMB（肌酸激酶同功酶）oMyoglobin（肌红蛋白）oTroponin（肌钙蛋白）nTroponin T（TNT）nTroponin I（TNI）oBNP（B型钠尿）我国心血管疾病发病情况o高血压：1.1亿，每年新增350万o肥胖：7000万，城市学生 20%，成人40%o糖尿病：4000万，每年新增 120万o脑血管病：每年死亡 80-100万（占城市死亡量的1/5）每年新发病 120-150万o心脑血管疾病：平均每13秒有一人致残，每24秒有一人死亡。对策o早期诊断o早期治疗o正确监测心肌再灌注o减轻病人医疗消耗o检测心肌损伤和危险度分层CK（肌酸激酶）oCK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表:组织CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2肝00100CKMB（肌酸激酶同工酶）oCK 是肌肉代谢最基本的酶o有两种活性亚单位(mw 40,000)oM 肌肉oB 脑n3种独立的存在形式oCKBB 主要存在脑内oCKMM 监狱骨骼肌细胞oCKMB 占总CK的20%,主要从心肌细胞分离,但存在于前列腺、脾和骨骼细胞CKMBoCKMB在发生AMI后，由于心肌细胞损伤释放入血n胸痛后4 6小时开始升高n12 24小时达到峰值n24 72小时恢复正常oCKMB的临床应用 n如果有特征性的上升和下降可以考虑AMI的诊断o骨骼肌损伤的时候也可见升高，但是跟心肌损伤引起的上升和下降特征不同n同时用于溶栓治疗后心肌再灌注的疗效检测CK-MB 质量 vs.活性o利用单克隆抗体直接检测MB亚单位 o具有更好的灵敏度和特异性o检测成本高 VS.o利用免疫抑制的方法结合抑制BB和MM亚单位实现MB的检测o灵敏度和特异性低o成本低o用于筛查心源性CKMB升高o急性心肌梗塞AMIo不稳定型心绞痛o充血性心衰o肺栓塞o心脏开放性损伤o血管瘤o其他诊断或者外科需要引起的心肌损伤o心动过速非心源性CKMB升高o急性骨骼肌损伤o慢性骨骼肌损伤o肌炎CKMB概要o临床评价n曾作为心梗诊断的“金标准”o比总CK具有更好的特异性oCK作为AMI标志物的缺点：o早期诊断阳性率不高,AMI患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断o 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别o对心肌微小损伤不敏感肌红蛋白（MYO）Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。肌红蛋白o肌红蛋白在AMI诊断作用n胸痛后2 3小时开始升高 o心肌坏死的最早指标o对心肌损伤没有特异性指示，但是对AMI具有很好的阴性预测率n6 9小时达峰值(比CKMB 早出现3-6 小时)n24小时内恢复正常 n可作为治疗后心肌成功再灌注的监测指标o骨骼肌损伤或者肾衰时会出现假阳性n是心肌再梗死的监测指标肌红蛋白升高的几种情况oAMIo外科手术o过度体育运动o骨骼肌损伤o休克o肌营养不良o遗传性肌营养不良o严重肾衰o肌肉注射肌红蛋白概要o临床评价n最早的指标n胸痛后3小时内肌红蛋白阴性，可以有效排除AMI，预测值接近100%n敏感地监测再梗死n有效监测溶栓治疗后心肌再灌注疗效o局限性n非心肌特异性肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗，使急性心梗病人能尽早得到治疗.肌钙蛋白(CTn)心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活 的调节蛋白。Troponin C 含钙离子结合位点，促发肌肉收缩nTroponin I 抑制收缩o3 种形式：2 种来自骨骼肌，一种来源于心肌细胞nTroponin T 与troponin C和I 肌丝结合o有心肌特异性，但也跟肾脏病人存在交叉肌钙蛋白 临床应用o心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。o有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。o双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。o肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。肌钙蛋白检测不足之处:由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差BNP-B型钠尿B-Type Natriuretic Peptide(BNP)o由心室分泌o心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 o具有强大的利钠、利尿、扩血管作用