老年高血压的诊断和治疗.ppt
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1、老年高血压的诊断和治疗教学目的要求教学目的要求掌握:掌握:老年高血压的临床特点熟悉熟悉:老年高血压的治疗原则和药物选择了解:了解:老年高血压并存疾病的处理原则2 2教学内容教学内容老年高血压的流行病学老年高血压的诊断标准及注意事项老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的处理3 3高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病,是导致老高血压是老年人最常见的疾病,是导致老高血压是老年人最常见的疾病,是导致老高血压是老年人最常见的疾病,是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾
2、功能衰年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一,是老年人致死致残的首要原因,严重因素之一,是老年人致死致残的首要原因,严重因素之一,是老年人致死致残的首要原因,严重因素之一,是老年人致死致残的首要原因,严重影响老年人的生活质量。影响老年人的生活质量。影响老年人的生活质量。影响老年人的生活质量。4 4老年高血压的发病机制、临床表老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面现和预后等方面及及年轻患者相比,具有年轻患者相比,具
3、有一定的特殊性;尤其是单纯收缩期高血一定的特殊性;尤其是单纯收缩期高血压是高血压的一种特殊类型。压是高血压的一种特殊类型。5 5高血压患病率随着年龄增长而增加高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究60岁岁80岁左右岁左右80岁岁高血压高血压*患病率患病率%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHgFranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.6 6我国老年高血压的患病率逐年增加我国老年高血压的患病率逐年增加全国高血压抽样调查:全国高血压抽样调查:全国高血压抽样调查:全国高血压抽样调查:64-7464-74岁人群中高血压的患病率岁人群
4、中高血压的患病率岁人群中高血压的患病率岁人群中高血压的患病率(%)(%)16.5%1991年年2000-2001年年王薇等王薇等.中华老年医学杂志中华老年医学杂志2005;24:246-7.7 7高血压患者的控制率高血压患者的控制率随着年龄增长而降低随着年龄增长而降低Framingham心脏研究80岁岁FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.血压控制率血压控制率8 8老年高血压的治疗现状令人担忧老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者我国老年高血压患者中中仅仅32.2%32.2%接受治疗接受治疗仅仅7.6%7.6%得到控制得到控制 治疗率治疗率
5、控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)9 9老年人高血压诊断标准:老年人高血压诊断标准:年龄:年龄:年龄:年龄:6060岁岁岁岁,血压:持续或血压:持续或血压:持续或血压:持续或3 3次非同日坐位血压次非同日坐位血压次非同日坐位血压次非同日坐位血压收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和和和/或或或或舒张压舒张压舒张压舒张压 90mmHg90mmHg单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)ISH):收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg140mmHg舒张压舒张压舒张压舒张压9090mmHgmmHg1010老年高血压诊断及其注意事项老年高血
6、压诊断及其注意事项 1111u 详细询问高血压的患病情况详细询问高血压的患病情况,了解了解及及继发性高血压相关的体重变化或夜继发性高血压相关的体重变化或夜尿情况、有无四肢乏力或蛋白尿尿情况、有无四肢乏力或蛋白尿;询问询问与血压有关的药物服用史、高血压家与血压有关的药物服用史、高血压家族史等,作为诊断时的参考。族史等,作为诊断时的参考。1212u听诊间歇听诊间歇听诊间歇听诊间歇 在测量血压时,高血压患者在在测量血压时,高血压患者在在测量血压时,高血压患者在在测量血压时,高血压患者在KorotkoffKorotkoff第第第第1 1音音音音及及及及第第第第3 3音起始间可产生静止音起始间可产生静止
7、音起始间可产生静止音起始间可产生静止间歇,听不到任何血管音,称听诊间歇。在听间歇,听不到任何血管音,称听诊间歇。在听间歇,听不到任何血管音,称听诊间歇。在听间歇,听不到任何血管音,称听诊间歇。在听诊间歇前先扪诊桡动脉大致确定收缩压水平,诊间歇前先扪诊桡动脉大致确定收缩压水平,诊间歇前先扪诊桡动脉大致确定收缩压水平,诊间歇前先扪诊桡动脉大致确定收缩压水平,然后充气皮囊至此水平以上然后充气皮囊至此水平以上然后充气皮囊至此水平以上然后充气皮囊至此水平以上20 mmHg20 mmHg,以避,以避,以避,以避免误以第免误以第免误以第免误以第3 3音起始点为收缩压。听诊间歇在老音起始点为收缩压。听诊间歇在
8、老音起始点为收缩压。听诊间歇在老音起始点为收缩压。听诊间歇在老年高血压患者中发生率较高。年高血压患者中发生率较高。年高血压患者中发生率较高。年高血压患者中发生率较高。1313u 老年人血压波动大、白大衣高血压发病率老年人血压波动大、白大衣高血压发病率老年人血压波动大、白大衣高血压发病率老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高,在测量血压时,不能仅凭一次血压测定值高,在测量血压时,不能仅凭一次血压测定值高,在测量血压时,不能仅凭一次血压测定值高,在测量血压时,不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据,应多次、间作为高血压诊断或疗效判断依据,应多次、间作为高血压诊断或疗效判断依据,应多次、
9、间作为高血压诊断或疗效判断依据,应多次、间隔测量血压。有条件者最好做隔测量血压。有条件者最好做隔测量血压。有条件者最好做隔测量血压。有条件者最好做2424小时动态血压小时动态血压小时动态血压小时动态血压监测,排除白大衣高血压和白大衣效应。同时监测,排除白大衣高血压和白大衣效应。同时监测,排除白大衣高血压和白大衣效应。同时监测,排除白大衣高血压和白大衣效应。同时参考家庭血压也十分重要。参考家庭血压也十分重要。参考家庭血压也十分重要。参考家庭血压也十分重要。1414u 老年人直立性低血压和餐后低血压老年人直立性低血压和餐后低血压多见。对初诊疑有直立性低血压可能病多见。对初诊疑有直立性低血压可能病例
10、,除测定坐位血压外还应加测卧位、例,除测定坐位血压外还应加测卧位、立位血压。在考虑有餐后低血压存在可立位血压。在考虑有餐后低血压存在可能时,应测量进餐前后的血压。能时,应测量进餐前后的血压。1515u老年人由于肱动脉过度硬化,难以被气囊压迫,老年人由于肱动脉过度硬化,难以被气囊压迫,老年人由于肱动脉过度硬化,难以被气囊压迫,老年人由于肱动脉过度硬化,难以被气囊压迫,使听诊法测得的收缩压和舒张压均明显误高于使听诊法测得的收缩压和舒张压均明显误高于使听诊法测得的收缩压和舒张压均明显误高于使听诊法测得的收缩压和舒张压均明显误高于同时用动脉内直接法测得的血压值。该现象可同时用动脉内直接法测得的血压值。
11、该现象可同时用动脉内直接法测得的血压值。该现象可同时用动脉内直接法测得的血压值。该现象可用用用用OslerOsler手法鉴别:先触知患者肱动脉或桡动手法鉴别:先触知患者肱动脉或桡动手法鉴别:先触知患者肱动脉或桡动手法鉴别:先触知患者肱动脉或桡动脉,再将袖带加压至超过收缩压脉,再将袖带加压至超过收缩压脉,再将袖带加压至超过收缩压脉,再将袖带加压至超过收缩压101020 20 mmHgmmHg,此时若能触知肱动脉或桡动脉者为,此时若能触知肱动脉或桡动脉者为,此时若能触知肱动脉或桡动脉者为,此时若能触知肱动脉或桡动脉者为OslerOsler阳性,提示患者有显著动脉粥样硬化。阳性,提示患者有显著动脉粥
12、样硬化。阳性,提示患者有显著动脉粥样硬化。阳性,提示患者有显著动脉粥样硬化。1616u家庭血压和家庭血压和家庭血压和家庭血压和2424小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测 家庭血压测定或家庭血压测定或家庭血压测定或家庭血压测定或2424小时动态血压监测可以小时动态血压监测可以小时动态血压监测可以小时动态血压监测可以得到更可靠的血压测定值。得到更可靠的血压测定值。得到更可靠的血压测定值。得到更可靠的血压测定值。及及及及诊所血压相比,诊所血压相比,诊所血压相比,诊所血压相比,家庭血压预测心血管事件的价值更大。家庭血压预测心血管事件的价值更大。家庭血压预测心血管事件的价值
13、更大。家庭血压预测心血管事件的价值更大。ESHESHESCESC指南认为,家庭血压在指南认为,家庭血压在指南认为,家庭血压在指南认为,家庭血压在13513585mmHg85mmHg以上时可诊断为高血压。动态血压以上时可诊断为高血压。动态血压以上时可诊断为高血压。动态血压以上时可诊断为高血压。动态血压参数仍是心血管事件重要、独立的危险因素。参数仍是心血管事件重要、独立的危险因素。参数仍是心血管事件重要、独立的危险因素。参数仍是心血管事件重要、独立的危险因素。1717u重视老年继发性高血压重视老年继发性高血压重视老年继发性高血压重视老年继发性高血压 老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成老年
14、人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成年人。通常内分泌性高血压年人。通常内分泌性高血压年人。通常内分泌性高血压年人。通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症或原发性醛固酮增多症或原发性醛固酮增多症或原发性醛固酮增多症或CushingCushing综合征等综合征等综合征等综合征等)发生率较低。肾实质性高血压和发生率较低。肾实质性高血压和发生率较低。肾实质性高血压和发生率较低。肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑动脉硬化性肾血管性高血压较多。下
15、以情况应怀疑动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑继发性高血压:继发性高血压:继发性高血压:继发性高血压:5555岁以后出现舒张压岁以后出现舒张压岁以后出现舒张压岁以后出现舒张压 105 mm Hg105 mm Hg;以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难;以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难;以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难;以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难;高血压伴低钾血症;高血压伴低钾血症;高血压伴低钾血症;高血压伴低钾血症;高血压伴中度以上的肾功能障碍;高血压伴中度以上的肾功能障碍;高血压伴中度以上的肾功能障碍;高血压伴中度以上的肾功能障碍;腹部血管杂音或影象学检查
16、发现肾脏血流异常。腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。1818老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点1919老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点收缩压增高为主收缩压增高为主 流行病学和临床研究证明,收缩压流行病学和临床研究证明,收缩压流行病学和临床研究证明,收缩压流行病学和临床研究证明,收缩压及及及及卒中、左心室肥厚、卒中、左心室肥厚、卒中、左心室肥厚、卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。心力衰竭比舒张压有更强的相关性。心力衰竭比舒张压有更强的相关性。心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随
17、着年龄增长,收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相随着年龄增长,收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相随着年龄增长,收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相随着年龄增长,收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关,卒中的发生率也急剧升高。关,卒中的发生率也急剧升高。关,卒中的发生率也急剧升高。关,卒中的发生率也急剧升高。老年老年老年老年ISHISHISHISH占高血压病患者的占高血压病患者的占高血压病患者的占高血压病患者的60%60%60%60%,是严重威胁老年人健康和,是严重威胁老年人健康和,是严重威胁老年人健康和,是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病,在临床实践中应充分予以关注。生命的重要疾病,在临床
18、实践中应充分予以关注。生命的重要疾病,在临床实践中应充分予以关注。生命的重要疾病,在临床实践中应充分予以关注。2020老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点脉压增大脉压增大 脉压能较好地反映动脉血管的弹性,老年人脉压增大是脉压能较好地反映动脉血管的弹性,老年人脉压增大是脉压能较好地反映动脉血管的弹性,老年人脉压增大是脉压能较好地反映动脉血管的弹性,老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。重要的心血管事件预测因子。重要的心血管事件预测因子。重要的心血管事件预测因子。Syst-ChinaSyst-ChinaSyst-ChinaSyst-China、Syst-EurSyst-EurSyst-Eu
19、rSyst-Eur和和和和EWPHEEWPHEEWPHEEWPHE等老年人高血压研究的汇等老年人高血压研究的汇等老年人高血压研究的汇等老年人高血压研究的汇总分析表明:总分析表明:总分析表明:总分析表明:60606060岁以上老年人的基线脉压岁以上老年人的基线脉压岁以上老年人的基线脉压岁以上老年人的基线脉压及及及及总死亡、心总死亡、心总死亡、心总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示,老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中我国的研究提示
20、,老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中我国的研究提示,老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中我国的研究提示,老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。复发有关。复发有关。复发有关。中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005年修订版年修订版)2121老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点血压波动大血压波动大血压波动可通过血压变异性反映,包括:血压波动可通过血压变异性反映,包括:血压波动可通过血压变异性反映,包括:血压波动可通过血压变异性反映,包括:时间变异时间变异时间变异时间变异 1 1 1 1、长时变异(、长时变异(、长时变异(、长时变异(
21、24242424小时夜、昼时间变异)小时夜、昼时间变异)小时夜、昼时间变异)小时夜、昼时间变异)2 2 2 2、短时变异(数小时内血压的波动性变异)、短时变异(数小时内血压的波动性变异)、短时变异(数小时内血压的波动性变异)、短时变异(数小时内血压的波动性变异)季节变异季节变异季节变异季节变异 夏季血压偏低、冬季血压偏高夏季血压偏低、冬季血压偏高夏季血压偏低、冬季血压偏高夏季血压偏低、冬季血压偏高 情绪变异情绪变异情绪变异情绪变异(多为短时变异)(多为短时变异)(多为短时变异)(多为短时变异)2222老年人血压波动幅度大老年人血压波动幅度大老年人血压波动特点:老年人血压波动特点:老年人血压波动
22、特点:老年人血压波动特点:白天血压异常波动;夜间血压下降过低或异常升白天血压异常波动;夜间血压下降过低或异常升白天血压异常波动;夜间血压下降过低或异常升白天血压异常波动;夜间血压下降过低或异常升高;高;高;高;体位性低血压或餐后低血压。体位性低血压或餐后低血压。体位性低血压或餐后低血压。体位性低血压或餐后低血压。2323老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点易发生体位性低血压易发生体位性低血压 体位性低血压的定义:体位性低血压的定义:体位性低血压的定义:体位性低血压的定义:在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3 3 3 3分钟内,收缩压分钟内,收缩
23、压分钟内,收缩压分钟内,收缩压(SBP)(SBP)(SBP)(SBP)下降下降下降下降20mmHg 20mmHg 20mmHg 20mmHg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压(DBP)(DBP)(DBP)(DBP)下降下降下降下降10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg,同时伴有低灌注的,同时伴有低灌注的,同时伴有低灌注的,同时伴有低灌注的症状。症状。症状。症状。JNC-7JNC-7JNC-7JNC-7对体位性低血压的定义:对体位性低血压的定义:对体位性低血压的定义:对体位性低血压的定义:直立位直立位直立位直立位SBPSBPSBPSBP下降下降下降下降10mmHg10mmHg10mmH
24、g10mmHg伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.2424老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血
25、压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常血压昼夜节律类型:血压昼夜节律类型:血压昼夜节律类型:血压昼夜节律类型:1 1、杓型、杓型dipperdipper22、非杓型、非杓型nondipernondiper 3 3、超杓型、超杓型 extreme dipperextreme dipper44、反杓型、反杓型reverse dipperreverse dipper2525血压的波动类型血压的波动类型1、杓型血压杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%20%20%2626老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律
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