急性呼吸窘迫综合征ARDS[4].ppt

急性呼吸窘迫综合征ARDS4 定义定义(acute respiratory distress syndrome，ARDS)因肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征第二页，共35页。概述第一次世界大战第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张第二次世界大战第二次世界大战 创伤性湿肺创伤性湿肺1919世界世界6060年代年代 休克肺休克肺1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 AECC Adult Acute1994 AECC Adult Acute Acute Lung Injury Acute Lung Injury2012 Berlin Difinition2012 Berlin Difinition第三页，共35页。病因及高危因素肺部重症肺部重症感染感染肺炎肺炎各种新出现的各种新出现的流行性病毒综流行性病毒综合征合征误吸误吸中毒中毒有害气体有害气体胎粪胎粪溺水溺水烟雾烟雾有机磷中毒有机磷中毒创伤创伤烧伤烧伤肺部挫伤肺部挫伤胸、颅脑损伤胸、颅脑损伤肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞休克肺休克肺灌注肺灌注肺脓毒症脓毒症休克休克MODS体外循环体外循环大量输血大量输血肿瘤肿瘤化疗化疗移植移植白血病白血病器官移植排异器官移植排异机械通气机械通气损伤损伤氧中毒氧中毒呼吸机相关损呼吸机相关损伤和肺炎伤和肺炎第四页，共35页。第五页，共35页。第六页，共35页。1症状、体征及临床过程与侵袭的方式、强度及机体的反应有关侵袭的方式、强度及机体的反应有关2胸部影像学胸胸片片：早早期期仅仅有有肺肺纹纹理理增增多多及及少少许许片片影影大大片片间间质质和和实实质质浸浸润润、肺肺不不张张，病病灶灶间间肺肺充充气气正正常常大大片片融融合合或或心心脏脏边边缘缘不不清清或或消消失失，呈呈白白肺样改变肺样改变胸部胸部CTCT：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象 3血气分析早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒临床表现第七页，共35页。ALI急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据诊断标准诊断标准ARDS急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据1994年美欧联席会议共识（AECC）第八页，共35页。柏林ARDS的诊断标准 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气第九页，共35页。AECC诊断标准的局限第十页，共35页。无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。鉴于以上考虑，相关人士组织发起了小儿ALI共识会议（PALICC）。本次会议的目标是：（1）建立小儿急性呼吸窘迫综合征（pARDS）定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）为pARDS的支持治疗提供建议；（3）明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学术组织，这些专家均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究的学者。PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。通过RAND/UCLA评分（分值范围从1到9）来进行判断。当所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为强烈推荐。当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时，这项建议为一般推荐。对于那些一般推荐的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了强烈推荐，对于第二轮后，仍为一般推荐的建议，计算出每个一般推荐建议中，评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计算方法，则强烈推荐就相当于95%以上的专家同意率。第十一页，共35页。第十二页，共35页。年龄年龄pARDSpARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，童。然而，pARDSpARDS的排除标准应包括围生期特的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤（例如胎粪吸入综合征以及病，围生期肺损伤（例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症），或其他先天分娩期间获得的肺炎和脓毒症），或其他先天异常（例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不异常（例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良）（强烈推荐）良）（强烈推荐）第十三页，共35页。pARDSpARDS发病时间和诱因发病时间和诱因 导致导致pARDSpARDS明确病因引起的低氧血症症状明确病因引起的低氧血症症状和和X X线改变的时间必须在线改变的时间必须在7 d7 d以内（强烈以内（强烈推荐）推荐）。第十四页，共35页。左心功能不全患儿pARDS的定义 左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS（强烈推荐）。第十五页，共35页。影像学检查 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断pARDS的必要条件（强烈推荐）第十六页，共35页。监测氧合的方法（低氧血症的确定）对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数（OI）（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2）作为肺疾病严重程度的主要指标，优于P/F的比值。对于接受无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数（OSI）（FiO2Paw100/SpO2）评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。对于接受无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5 cmH2O的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标（强烈推荐）。第十七页，共35页。此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定（表2），便于早期发现及时干预。第十八页，共35页。第十九页，共35页。慢性心肺疾病患儿pARDS的定义对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性表现（急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变），氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层（强烈推荐）。无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。第二十页，共35页。1.心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静致肺循环流体静压升高，压升高，液体漏出肺毛细血管，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋故水肿液蛋白含量不高。白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高含量较高 鉴别诊断鉴别诊断第二十一页，共35页。2.非非心心源源性性肺肺水水肿肿：ARDSARDS属属非非心心源源性性肺肺水水肿肿的的一一种种，但但非非心心源源性性肺肺水水肿肿决决非非仅仅为为ARDSARDS，尚尚可可见见于于多多种种情情况况：如如输输液液过过量量，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征等等。还还可可见见于于由由于于胸胸腔腔抽抽液液、抽抽气气过过多多、过过快快，或或抽抽吸吸负负压压过过大大，引引起起的的复复张张后后肺肺水水肿肿等等，此此类类患患者者的的特特点点是是，有有明明确确的的病病史史；肺肺水水肿肿的的症症状状、体体征征及及线线征征象象出出现现较较快快，治治疗疗后后消消失失也也快快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。鉴别诊断鉴别诊断第二十二页，共35页。3.急急性性肺肺栓栓塞塞：各各种种原原因因导导致致的的急急性性肺肺栓栓塞塞，患患者者亦亦可可突突然然呼呼吸吸急急促促，烦烦躁躁不不安安，发发绀绀或或咯咯血血；血血气气分分析析PaO2和和PaCO2。与。与ARDS颇为相似。颇为相似。u 急急性性肺肺栓栓塞塞患患者者，多多有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成、肿肿瘤瘤、羊羊水水栓栓塞塞等等病病史史，多多有有较较剧剧烈烈的的胸胸痛痛、发发热热，查查体体可可发发现现心心动动过过速速、肺肺部部湿湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及P2或分裂或分裂,或黄疸等或黄疸等 胸胸部部线线检检查查肺肺内内可可见见典典型型的的楔楔形形或或圆圆形形阴阴影影。选选择择性性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病 鉴别诊断鉴别诊断第二十三页，共35页。ARDSARDS与心源性肺水肿鉴别诊断与心源性肺水肿鉴别诊断第二十四页，共35页。其他药物治疗限制性液体管理策略有创机械通气的小潮气量肺保护策略无创呼吸支持治疗治疗第二十五页，共35页。首选压力控制模式，递减气流，吸呼比1:1或反比，低潮气量6-8ml/Kg最佳PEEP的应用允许性高碳酸血症 肺保护策略肺保护策略 俯卧位通气高频振荡通气（HFO）体外膜氧合器（ECMO）第二十六页，共35页。目前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对目前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对pARDSpARDS预后影响预后影响的研究报道。因此，关于的研究报道。因此，关于pARDSpARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议（强烈患儿的通气模式，尚无推荐建议（强烈推荐）。推荐）。对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据（5 58 ml/8 ml/预计公斤体重），控制潮气量在患儿生理潮气量范围之预计公斤体重），控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下（一般推荐，内或以下（一般推荐，88%88%同意率）。同意率）。根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为性差的患者，潮气量应为3 36 ml/6 ml/预测公斤体重。对于肺顺应性保持预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围（较好的患者，潮气量应更接近生理范围（5 58 ml/8 ml/预测公斤体重）预测公斤体重）（一般推荐，（一般推荐，84%84%同意率）。同意率）。在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过28 cmH2O28 cmH2O。胸壁弹。胸壁弹性增加（即胸壁顺应性减小）的患者可以允许吸气平台压稍高一点性增加（即胸壁顺应性减小）的患者可以允许吸气平台压稍高一点（292932 cmH2O32 cmH2O）（一般推荐，（一般推荐，72%72%同意率）。同意率）。第二十七页，共35页。PEEP/肺复张 对于严重pARDS患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP可以设置稍高一些（1015 cmH2O）（一般推荐，88%同意率）。对于特别严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压（强烈推荐）。当PEEP值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等（强烈推荐）。通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对pARDS患者进行持续肺复张（一般推荐，88%同意率）。第二十八页，共35页。高频通气 对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于据且气道平台压大于28 cmH2O28 cmH2O，则可以考虑将高频振荡通气，则可以考虑将高频振荡通气（HFOVHFOV）作为机械通气模式的一种替代方案。）作为机械通气模式的一种替代方案。HFOVHFOV可以考虑用于可以考虑用于中重度中重度pARDSpARDS患儿（一般推荐，患儿（一般推荐，92%92%同意率）。同意率）。在进行在进行HFOVHFOV时，在连续监测氧合、时，在连续监测氧合、CO2CO2水平及血流动力学变化情况水平及血流动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积（强烈推荐）。（强烈推荐）。不建议对不建议对pARDSpARDS患儿常规使用高频喷射通气（患儿常规使用高频喷射通气（HFJVHFJV）。严重气漏综合）。严重气漏综合征的患者除可使用征的患者除可使用HFOVHFOV外，还可以考虑应用外，还可以考虑应用HFJVHFJV（一般推荐，（一般推荐，64%64%同同意率）。意率）。高频冲击通气（高频冲击通气（HFPVHFPV），不推荐作为），不推荐作为pARDSpARDS常规通气模式（强烈推荐）。常规通气模式（强烈推荐）。对于对于pARDSpARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷（例如吸入性损伤），当患儿以及分泌物诱发的肺萎陷（例如吸入性损伤），当常规临床治疗无效时，可以考虑进行常规临床治疗无效时，可以考虑进行HFPVHFPV（一般推荐，（一般推荐，72%72%同意率）同意率）。第二十九页，共35页。氧合目标氧合目标氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估（强烈推荐）。对于轻型中毒或其他损害的风险来进行滴定评估（强烈推荐）。对于轻型pARDSpARDS，当，当PEEPPEEP低于低于10 cmH2O10 cmH2O时，血氧饱和度一般应保持在时，血氧饱和度一般应保持在92%92%97%97%（一般推荐，（一般推荐，92%92%同意率）。对于同意率）。对于PEEPPEEP不低于不低于10 cmH2O10 cmH2O的的pARDSpARDS患儿，当患儿，当PEEPPEEP达到最优时，血氧饱和度水平可以适当维持在低值达到最优时，血氧饱和度水平可以适当维持在低值（88%88%92%92%）（强烈推荐）。没有充分数据支持设定一个较低的）（强烈推荐）。没有充分数据支持设定一个较低的SpO2SpO2下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低于下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低于92%92%，应监测中心静脉，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推荐）。对于中度至重度血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推荐）。对于中度至重度pARDSpARDS患儿，容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤（强烈患儿，容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤（强烈推荐）。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许推荐）。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许pHpH值维持在值维持在7.157.157.307.30之间。没有足够的数据支持之间。没有足够的数据支持pHpH值可以维持在值可以维持在更低的水平。容许性高碳酸血症的禁忌证应包括：颅内压增高，更低的水平。容许性高碳酸血症的禁忌证应包括：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及明显心功能不全（一般推荐，及明显心功能不全（一般推荐，92%92%同意率）。不推荐常规补充碳同意率）。不推荐常规补充碳酸氢盐（强烈推荐）。酸氢盐（强烈推荐）。第三十页，共35页。特别值得关注的强烈推荐建议是，在特别值得关注的强烈推荐建议是，在pARDSpARDS患儿患儿PEEPPEEP值在值在10 10 cmH2OcmH2O以上时，以上时，SaO2SaO2维持在维持在88%88%92%92%是可以接受的。因为有证是可以接受的。因为有证据表明在接受机械通气的患儿，在恰当镇静并有良好灌注情况据表明在接受机械通气的患儿，在恰当镇静并有良好灌注情况下（低代谢率），下（低代谢率），SaO2SaO2维持在维持在82%82%88%88%是安全的，也足够维持是安全的，也足够维持有氧代谢的需要。因此，共识强调没有必要为取得较高的氧合有氧代谢的需要。因此，共识强调没有必要为取得较高的氧合水平而不断提高呼吸机参数（如水平而不断提高呼吸机参数（如PIPPIP、MAPMAP，PEEPPEEP或或FiO2FiO2），这），这是一种治疗艺术。是一种治疗艺术。第三十一页，共35页。可改善局部和全身可改善局部和全身微循环微循环,减轻弥漫减轻弥漫性肺血栓形成性肺血栓形成,有有DICDIC诱因时可选用诱因时可选用0.1-0.15mg/Kg,q0.1-0.15mg/Kg,q4-8h,H4-8h,H 药物治疗糖皮质激素糖皮质激素抗凝治疗抗凝治疗(肝素）肝素）免疫调节剂免疫调节剂改善低氧血症、肺顺应性，缩短休克持续时间及机械通气时间早期大剂量激素短时冲击治疗无益于预后甲泼尼龙1-2mg/Kg.d一氧化氮吸入一氧化氮吸入肺表面活性物质替代肺表面活性物质替代选择性扩张肺血管，降低肺动脉压改善通气血流比例失调，减少肺水肿形成 ARDS存在PS减少或功能丧失但目前研究未显示其对ARDS的血流动力学指标、氧合、机械通气时间、ICU住院时间及30天生存率有明显改善第三十二页，共35页。柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2PaO2/FiO2氧合指数氧合指数第三十三页，共35页。对对呼呼吸吸窘窘迫迫、低低氧氧血血症症患患儿儿予予高高流流量量鼻鼻导导管吸氧或管吸氧或CPAPCPAP1 1对对严严重重脓脓毒毒症症和和脓脓毒毒性性休休克克病病例例采采用用早早期期充充分分液液体体复复苏苏和和后后期期保保守守液液体体治治疗疗策策略略（最最初初7 7天内至少天内至少2 2天出入量持平或负平衡天出入量持平或负平衡2 2对对液液体体超超载载或或伴伴严严重重肺肺水水肿肿脓脓毒毒症症病病例例，及时予及时予CVVHDFCVVHDF等血滤措施等血滤措施3 3积极治疗原发病和阻断积极治疗原发病和阻断ARDSARDS发病环节发病环节4 4预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤5 5 预防预防第三十四页，共35页。谢谢 谢谢第三十五页，共35页。