主动脉夹层的护理查房ppt培训课件.ppt
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1、主动脉夹层的医疗护主动脉夹层的医疗护理查房理查房病例简介n患者患者岳桂花,岳桂花,女性女性,64,64岁岁,主因主因“左上肢麻木、酸困左上肢麻木、酸困2 2天,胸部酸困天,胸部酸困1 1天。天。”于于2016-09-102016-09-10入院。入院。n现病史现病史:患者患者2 2天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困,无心悸,无黑天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困,无心悸,无黑曚,眩晕,无恶心,呕吐,无胸痛、胸闷,患者就诊于当地医院,考曚,眩晕,无恶心,呕吐,无胸痛、胸闷,患者就诊于当地医院,考虑上肢动脉栓塞,建议上级医院治疗。途中呕吐一次,后出现胸部酸虑上肢动脉栓塞,建议上级医院治疗。途中呕吐
2、一次,后出现胸部酸困,持续不缓解,无心悸,无黑曚,眩晕,就诊于我院急诊科,查困,持续不缓解,无心悸,无黑曚,眩晕,就诊于我院急诊科,查CTCT提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治,转入我科。提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治,转入我科。n既往史既往史:高血压病史高血压病史5 5余年余余年余。n辅助检查辅助检查:2016-9-10:2016-9-10我院心脏彩超示:主动脉硬化,升主动脉增宽,我院心脏彩超示:主动脉硬化,升主动脉增宽,EF=66%EF=66%。上肢彩超示:左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成,左。上肢彩超示:左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成,左上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成(急
3、性),右上肢动脉及双上肢上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成(急性),右上肢动脉及双上肢深静脉未见异常。深静脉未见异常。CTCT示:锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重示:锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重度狭窄度狭窄,双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。主动脉夹层(。主动脉夹层(DeBakey IDeBakey I型型 ),左),左肾动脉开口受累,左侧锁骨下动脉开口受累。肾动脉开口受累,左侧锁骨下动脉开口受累。n诊断诊断 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 左上肢动脉栓塞左上肢动脉栓塞 高血压病高血压病3 3级(极高危组)级(极高危组)n诊疗经过诊疗经过:入院后予以对症降压、降心率治疗入院后予以
4、对症降压、降心率治疗。于于2016-9-202016-9-20在全麻及在全麻及体外循环下行升主动脉置换术体外循环下行升主动脉置换术+Sun+Sun氏术,术后转氏术,术后转ICUICU。n于于2016-10-82016-10-8转入我科继续治疗转入我科继续治疗n2016-10-11 2016-10-11 患者外出行头颅患者外出行头颅CTCT检查时突发血氧饱和度下降,呼之不检查时突发血氧饱和度下降,呼之不应,立即停止检查返回病房应,立即停止检查返回病房。呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌,呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌,同时予以氨茶碱扩张支气管,平喘,抗感染诊疗。同时予以氨茶碱扩张支气管,平喘
5、,抗感染诊疗。n2016-10-13 2016-10-13 胸部胸部B B超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术。n2016-10-19 2016-10-19 胸部胸部B B超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术。n患者诉气促,平卧加重,坐起患者诉气促,平卧加重,坐起或侧卧或侧卧好转,咳痰可,精神欠佳,食欲好转,咳痰可,精神欠佳,食欲欠佳,无发热欠佳,无发热。概念n 主动脉夹层:主动脉夹层:指主动脉腔内的血液通过内膜的破口指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,进入主动脉壁中层
6、而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,有别于主动脉瘤,过去此种情况被称为主动脉夹层动脉有别于主动脉瘤,过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤,现多改称为主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,瘤,现多改称为主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。简称主动脉夹层。胸主动脉腹主动脉 主动脉夹层主动脉夹层主动脉假腔真腔 定时炸弹定时炸弹突发、病情凶险突发、病情凶险突发、病情凶险突发、病情凶险 死亡率死亡率死亡率死亡率 48484848小时内小时内小时内小时内 75757575 一周内一周内一周内一周内 90909090误诊为:心肌梗死 脑溢血 急腹症发病率发病率u主动脉夹层,是较常见也是最复杂、最危险的
7、主动脉夹层,是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一,其发病率为每年心血管疾病之一,其发病率为每年50-100人人/10万人群,呈上升趋势。万人群,呈上升趋势。u 本病多急剧发病,多数病例在起病后数小时至本病多急剧发病,多数病例在起病后数小时至数天内死亡,起病数天内死亡,起病24小时内每小时死亡率为小时内每小时死亡率为1%2%。65%75%病人在急性期病人在急性期(2周内周内)死于心死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁,男性发病率较女性为高,男女之比为岁,男性发病率较女性为高,男女之比为23:1。主动脉夹层的发病机制易患因素 主动脉
8、夹层 促促使使导导致致其他:严重主动其他:严重主动脉外伤、大脉外伤、大动脉炎、妊动脉炎、妊娠末期、心娠末期、心血管诊疗技血管诊疗技术术 结缔组织遗传缺结缔组织遗传缺陷性疾病陷性疾病:马凡马凡综合、先天性综合、先天性主动脉缩窄主动脉缩窄粥样斑块内腔破裂粥样斑块内腔破裂分型 根据病变部位和扩展范围将本病分为三型根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 (De BakeyDe Bakey分型):分型):I I 型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见;直至腹主动脉,此型最为常见;II II型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围
9、局限于升主动脉型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓;或主动脉弓;IIIIII型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据夹层累型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据夹层累及范围又分为及范围又分为IIIaIIIa,IIIbIIIb。IIIIIIa a型:夹层累及胸主动脉。型:夹层累及胸主动脉。IIIbIIIb型:夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。型:夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。I I型型 II II型型 IIIIII型型主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理n主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形
10、成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。n内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大,引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大,引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞,也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动心包填塞,也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高,夹层可向远端及主动脉的各大分支脉内压力高,夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通,形成双通道主动脉,病情可转为与主动脉贯通,形成双通道主
11、动脉,病情可转为相对缓解。相对缓解。症状:症状:症状:症状:1 1、胸痛胸痛胸痛胸痛90%90%90%90%病人首发症状为突然发生的、持续性、病人首发症状为突然发生的、持续性、病人首发症状为突然发生的、持续性、病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛,呈刺痛、撕裂样或刀割样疼进行性加重的剧烈胸痛,呈刺痛、撕裂样或刀割样疼进行性加重的剧烈胸痛,呈刺痛、撕裂样或刀割样疼进行性加重的剧烈胸痛,呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛,病人往往不能忍受,此时大汗淋漓,含服硝酸甘痛,病人往往不能忍受,此时大汗淋漓,含服硝酸甘痛,病人往往不能忍受,此时大汗淋漓,含服硝酸甘痛,病人往往不能忍受,此时大汗淋漓
12、,含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。2 2 2 2、高血压、高血压、高血压、高血压 患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高增高,如外膜破裂出血则血压降低
13、。不少患者原有高增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压,起病后剧痛使血压更高。血压,起病后剧痛使血压更高。血压,起病后剧痛使血压更高。血压,起病后剧痛使血压更高。临床表现3 3、休克病人出现面色苍白,大汗,精神紧张、休克病人出现面色苍白,大汗,精神紧张、休克病人出现面色苍白,大汗,精神紧张、休克病人出现面色苍白,大汗,精神紧张或晕厥,四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压或晕厥,四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压或晕厥,四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压或晕厥,四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压范围或略有下降,这时多见于夹层血肿到空腔脏范围
14、或略有下降,这时多见于夹层血肿到空腔脏范围或略有下降,这时多见于夹层血肿到空腔脏范围或略有下降,这时多见于夹层血肿到空腔脏器中。器中。器中。器中。4 4、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端,病人、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端,病人、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端,病人、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端,病人可有腹痛,呕吐,呕血及便血。系夹层血肿压迫可有腹痛,呕吐,呕血及便血。系夹层血肿压迫可有腹痛,呕吐,呕血及便血。系夹层血肿压迫可有腹痛,呕吐,呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。5 5
15、、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。反射异常、视力与大小便障碍。反射异常、视力与大小便障碍。反射异常、视力与大小
16、便障碍。6 6、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所致。致。致。致。7 7、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、咯
17、血、哮喘等。的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。压的检查。压的检查。压的检查。I I 型和型和型和型和II II型主动脉夹层患者如无名动脉受型主动脉夹层患者如无名动脉受型主动脉夹层患者如无名动脉
18、受型主动脉夹层患者如无名动脉受累,则右上肢血压低于对侧,脉搏减弱。累,则右上肢血压低于对侧,脉搏减弱。累,则右上肢血压低于对侧,脉搏减弱。累,则右上肢血压低于对侧,脉搏减弱。IIIIII型累及型累及型累及型累及左锁骨下动脉开口时,左上肢血压低于对侧,脉搏左锁骨下动脉开口时,左上肢血压低于对侧,脉搏左锁骨下动脉开口时,左上肢血压低于对侧,脉搏左锁骨下动脉开口时,左上肢血压低于对侧,脉搏减弱。下肢血压下降,足背动脉搏动减弱提示夹层减弱。下肢血压下降,足背动脉搏动减弱提示夹层减弱。下肢血压下降,足背动脉搏动减弱提示夹层减弱。下肢血压下降,足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血
19、压下降累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。血障碍导致的低心排。血障碍导致的低心排。血障碍导致的低心排。体征诊断要点主动脉夹层分离发生主动脉夹层分离发生辅助检查血管内超声血管内超声CT、MRI主动脉造影主动脉造影能确定病变部位与能确定病变部位与AD分离范围分离范围快速、准确、简便快速、准确、简便诊断诊断AD金
20、标准金标准是确诊的首要可靠的方法是确诊的首要可靠的方法超声心动图超声心动图治疗要点DebakeyIII型型 主动脉夹层腔内主动脉夹层腔内隔绝术隔绝术 1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗2.2.外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗3.3.介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗1.1.止痛止痛止痛止痛3.补充血容量补充血容量2.降压降压1.Debakey型人工型人工血管置换术改良支血管置换术改良支架象鼻手术架象鼻手术A型患者型患者2.ebakey型行升型行升主动脉人工血管置换主动脉人工血管置换术术术前护理诊断n疼痛疼痛n知识缺乏知识缺乏n有感染的危险有感染的危险 与长期绝对卧床有关与长
21、期绝对卧床有关n潜在并发症潜在并发症?n焦虑焦虑n生活自理缺陷生活自理缺陷n睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱n有便秘的的危险有便秘的的危险n有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险术后护理诊断n气体交换受损气体交换受损n清理呼吸道无效清理呼吸道无效n活动无耐力活动无耐力n疼痛疼痛n营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量n有感染的危险有感染的危险n潜在并发症潜在并发症 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭n焦虑焦虑术前护理措施n遵医嘱给予降压遵医嘱给予降压 镇静药物,完善术前准备镇静药物,完善术前准备n测四肢血压,以未受累血管的一侧肢体为真实血压测四肢血压,以未受累血管的一侧肢体为真实血压n绝对卧
22、床休息,根据病情取合适体位,保持病室环境安静绝对卧床休息,根据病情取合适体位,保持病室环境安静n采取有效方法镇痛采取有效方法镇痛n饮食指导,保持大便通畅,勿用力排便饮食指导,保持大便通畅,勿用力排便n做好心理疏导及相关知识宣教做好心理疏导及相关知识宣教术后护理措施n心电监护心电监护n准确记录出入量,观察病情变化准确记录出入量,观察病情变化n吸氧吸氧n引流管的护理引流管的护理n遵医嘱给药,补钾,呼吸兴奋剂遵医嘱给药,补钾,呼吸兴奋剂n雾化吸入护理,体疗拍背,翻身,必要时吸痰雾化吸入护理,体疗拍背,翻身,必要时吸痰n教会有效咳嗽的方法教会有效咳嗽的方法n心理护理心理护理n基础护理基础护理n饮食指导
23、饮食指导n皮肤护理皮肤护理n肢体功能锻炼肢体功能锻炼该病人存在的护理问题与夹层分离有关与夹层分离有关1.绝对卧床休息,绝对卧床休息,保持安静保持安静 2.给氧给氧3.心理护理心理护理4.止痛止痛长期卧床有关长期卧床有关1.指导合理进食指导合理进食2.给予乳果糖,从给予乳果糖,从蓉通便液口服蓉通便液口服3 适当给予开塞露适当给予开塞露缓泻缓泻2.有便秘的危险有便秘的危险1.疼痛疼痛该病人大便通畅该病人大便通畅血压控制后,疼痛缓解血压控制后,疼痛缓解3.3.潜在并发症潜在并发症与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.1.缺血性休克缺血性休克2.2.心脏压塞至猝死心脏压塞至猝死3.3.急
24、性肾衰急性肾衰4.4.脑血管意外脑血管意外5.5.急性急性左心衰左心衰未出现上述并发症未出现上述并发症该病人存在的护理问题与夹层撕裂范围及程度有关与夹层撕裂范围及程度有关1.缺血性休克缺血性休克2.心脏压塞至心脏压塞至猝死猝死3.急性肾衰急性肾衰4.脑血管意外脑血管意外5.急性左心衰急性左心衰 与剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关与长期卧床有关与长期卧床有关1.定时帮助其更换定时帮助其更换卧位,按摩骨突卧位,按摩骨突处处2.供给营养,增强供给营养,增强抵抗力抵抗力3.必要时予气垫床必要时予气垫床5.恐惧恐惧6.有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险4.潜在并发症潜在并发症该病人乐观,配合治疗
25、该病人乐观,配合治疗心理疏导,指导病心理疏导,指导病人及家属正确对待人及家属正确对待自己病情自己病情皮肤完好无损皮肤完好无损未出现上述并发症未出现上述并发症 1 1:术前护理:术前护理:术前护理:术前护理:(1 1)、控制血压)、控制血压)、控制血压)、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息,避免情绪激动。给予血压监测,心电监护、卧床休息,避免情绪激动。给予血压监测,心电监护、卧床休息,避免情绪激动。给予血压监测,心电监护、卧床休息,避免情绪激动。给予血压监测,心电监护、氧饱合度监测。每
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