医学一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析专题课件.ppt

一例多重耐药铜绿假一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析单胞菌的病例分析Page 2目录目录病例介绍病例介绍诊疗过程诊疗过程分析与讨论分析与讨论Page 31 1病例介绍病例介绍Page 4病例介绍病例介绍n基本信息：基本信息：患者，男，患者，男，8686岁，体重岁，体重52kg52kg，身高，身高171cm171cmn主诉：主诉：发热发热1 1天天n现病史：现病史：于于1 1天前无明显诱因出现发热，体温最高天前无明显诱因出现发热，体温最高38.538.5，不伴发，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。Page 5病例介绍病例介绍n既往史：既往史：高血压病史高血压病史2020余年，平日口服余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆治疗，脑梗塞、老年痴呆病史病史1010余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史列腺增生病史1010余年，现口服余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺胺”治疗，治疗，1 1年前因皮肤疱疹长期口服年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片”5mg”5mg QDQD；2020年前因年前因“阑尾炎阑尾炎”行阑尾切除术。行阑尾切除术。n家族史：家族史：家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述n食物药物过敏史：食物药物过敏史：海鲜海鲜Page 6病例介绍病例介绍n入院查体：入院查体：T 37.5，P 86次次/分，分，R 20次次/分，分，Bp 113/60mmHg 神志神志模糊模糊，查查体不合作，听体不合作，听诊诊双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，两肺底未两肺底未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音。心率音。心率86次次/分，分，律不律不齐齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及及杂杂音，腹音，腹软软，无，无压压痛、痛、反跳痛及肌反跳痛及肌紧张紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水，肝脾肋下未及，双下肢无水肿肿。双上肢双上肢紧贴紧贴胸部，四肢肌力胸部，四肢肌力查查体不配合，肌体不配合，肌张张力力增高增高，双，双侧侧Babinski征征阳性阳性。Page 7病例介绍病例介绍n入院诊断：入院诊断：1 1 肺部感染肺部感染 2 2 高血压高血压2 2级级 很高危很高危 3 3 冠心病冠心病 4 4 陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞 5 5 阿尔兹海默症阿尔兹海默症 6 6 前列腺增生前列腺增生Page 8实验室检查实验室检查 Page 9实验室检查实验室检查 药敏药敏：多重耐药铜绿假单胞菌：多重耐药铜绿假单胞菌Page 10影像学检查影像学检查Page 11主要治疗药物主要治疗药物Page 12其他治疗药物其他治疗药物Page 13其他治疗药物其他治疗药物Page 142 2诊疗过程诊疗过程Page 15诊疗过程诊疗过程n5月月9日（入院第日（入院第2天）天）n患者神志不清，呼之不患者神志不清，呼之不应应，仍有，仍有发热发热、咳嗽，咳痰困、咳嗽，咳痰困难难。查查体，未体，未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音。血常音。血常规规：白：白细细胞胞计计数正常。生数正常。生化全化全项项：U-CRP 6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病可疑胸膜病变变，建，建议议CT进进一步一步检查检查。治。治疗暂给疗暂给予予头孢头孢孟孟多抗感染，多抗感染，盐盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦酸氨溴索化痰，奥拉西坦营营养神养神经经及抗血小及抗血小板聚集、板聚集、扩扩冠等冠等综综合治合治疗疗。Page 16诊疗过程诊疗过程n5月月12日（入院第日（入院第5天）天）n患者神志患者神志较较前无前无变变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难难。查查体：体：T 37.3 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 102/58mmHg未未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音。音。电电解解质质未未见见异常，异常，红细红细胞沉降率胞沉降率测测定：定：16mm/h，甲功游离五，甲功游离五项项未未见见异常，异常，细细菌内毒素菌内毒素测测定：定：0.025EU/ml，G实验实验阴性，治阴性，治疗暂疗暂同前。同前。Page 17诊疗过程诊疗过程n5月月14日（入院第日（入院第7天）天）n患者神志患者神志较较前无前无变变化，昨日体温最高达化，昨日体温最高达37.9，给给予物理予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难难。查查体：体：T 37.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 BP 126/68mmHg。痰培养。痰培养+药药敏敏结结果提示：多重耐果提示：多重耐药铜绿药铜绿假假单单胞菌（胞菌（PDR-PA）。依）。依据据药药敏敏结结果，停用果，停用头孢头孢孟多，孟多，暂选暂选用用哌哌拉西林拉西林钠钠他他唑唑巴坦巴坦钠钠抗感染治抗感染治疗疗。Page 18诊疗过程诊疗过程n5月月19日（入院第日（入院第12天）天）n患者神志患者神志较较前有所好前有所好转转，呼之可，呼之可睁睁眼，无眼，无发热发热，咳嗽、咳，咳嗽、咳痰痰较较前减前减轻轻。查查体：体：T 36.8 P 78次次/分分 R 20次次/分分 BP 125/72mmHg，可，可闻闻及少量干湿性及少量干湿性啰啰音。凝血常音。凝血常规规五五项项未未见见异常，生化全异常，生化全项项示示谷丙谷丙转转氨氨酶酶、谷草、谷草转转氨氨酶酶升高升高，考，考虑虑为为肝功能肝功能损损害，害，给给与加用异甘草酸与加用异甘草酸镁镁保肝治保肝治疗疗，余治，余治疗疗可可同前。同前。Page 19体温表体温表Page 203 3分析与讨论分析与讨论Page 21分析与讨论分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略该患者使用的抗菌药物是否合理该患者使用的抗菌药物是否合理药学监护要点药学监护要点Page 22分析与讨论分析与讨论 长期使用抗生素长期使用抗生素n人体正常菌群之一人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PAPA）n下列情况易发生感染：下列情况易发生感染：老年老年免疫缺陷免疫缺陷幼龄幼龄肿瘤肿瘤体质衰弱体质衰弱烧伤烧伤n在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植Page 23分析与讨论分析与讨论l PA是是临临床最常床最常见见的的MDR和和PDR致病菌之一致病菌之一l关于关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐：多重耐药药，是指，是指细细菌菌对对于常于常见见抗菌抗菌药药物中物中3类类或或3类类 以以上的上的药药物耐物耐药药；XDR：广泛耐：广泛耐药药，是指，是指细细菌菌仅对仅对12种抗菌种抗菌药药物敏感（通常指物敏感（通常指黏菌素和替加黏菌素和替加环环素）；素）；PDR：全耐：全耐药药，是指，是指对对目前所有目前所有临临床床应应用的有代表性的各用的有代表性的各类类抗菌抗菌药药物均耐物均耐药药的菌株。的菌株。Page 24PA的耐药机制的耐药机制l产产生生灭灭活活酶酶 -内内酰酰胺胺酶酶（AmpC、ESBL、MBL等）等）氨基糖苷氨基糖苷类类修修饰饰酶酶 氯氯霉素乙霉素乙酰转酰转移移酶酶 主主动动外排系外排系统过统过渡表达渡表达l膜通透性下降膜通透性下降 膜孔蛋白膜孔蛋白丢丢失或表达下降失或表达下降 拓扑异构拓扑异构酶酶突突变变（氟（氟喹诺酮类喹诺酮类）l靶位改靶位改变变 16s核糖体核糖体RNA甲基甲基酶酶（氨基糖苷（氨基糖苷类类）l细细菌生物被膜形成菌生物被膜形成l其他耐其他耐药药机制机制 整合子，整合子，MDR迅速迅速发发展的重要原因展的重要原因Page 25分析与讨论分析与讨论 呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题 如何区分如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及毛刷采集的标本及BALFBALF等）分离到的等）分离到的PAPA是是定植菌还是感染菌定植菌还是感染菌 Page 26免疫功能低下免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病慢性结构性肺病长期住院，长期住院，尤其是尤其是ICUICU长期使用抗生素长期使用抗生素应用糖皮质激素应用糖皮质激素危险因素危险因素定植定植oror感染感染 胃管胃管 醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片5mg5mg 老年，脑梗史老年，脑梗史？Page 27咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰发热发热呼吸困难呼吸困难影像学检查影像学检查炎性标志物炎性标志物临床表现临床表现吸入性感染吸入性感染定植定植oror感染感染 37.9 痰粘，咳痰困难痰粘，咳痰困难？饮水呛咳饮水呛咳WBC 5.46 WBC 5.46 内毒素内毒素0.0250.025U-CRP 19.8 PCT0.1U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片状高密度影胸片：右肺斑片状高密度影CT:CT:左右肺下叶支气管炎，左左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症肺及右肺中下叶散在小片炎症Page 28分析与讨论分析与讨论治疗原则：治疗原则：选择有抗选择有抗PAPA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据根据PK/PDPK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；充分的疗程；消除危险因素；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。重视抗感染外的综合治疗。一旦决定针对一旦决定针对PAPA进行治疗后，应在进行治疗后，应在7272小时内评价疗效，判定是小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。否继续原治疗方案。Page 29抗菌药物（时间依赖）抗菌药物（时间依赖）Page 30抗菌药物（浓度依赖）抗菌药物（浓度依赖）Page 31分析与讨论分析与讨论抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 对对于非于非MDR-PA的的轻轻症患者，可症患者，可单药单药治治疗疗对对于非于非MDR-PA的重症患者或耐的重症患者或耐药药PA感染者感染者应应采用采用联联合治合治疗疗（协协同、降低病死率）同、降低病死率）联联合用合用药药(主要用于主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者下呼吸道感染患者)包括：包括：抗抗PA PA-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类抗抗PA PA-内酰胺类内酰胺类+抗抗PAPA喹诺酮类喹诺酮类抗抗PAPA喹诺酮类喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类双双-内酰胺类内酰胺类（哌拉西林（哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨曲南）氨曲南）Page 32分析与讨论分析与讨论5-14 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌Page 33 肾毒性肾毒性 耳毒性耳毒性分析与讨论分析与讨论 氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应Page 34 合合 理理 5.09-5.13 5.14-今今注射用注射用头孢头孢孟多孟多酯钠酯钠1.5g注射用注射用哌哌拉西林拉西林钠钠他他唑唑巴坦巴坦钠钠 4.5g分析与讨论分析与讨论Page 35分析与讨论分析与讨论 疗疗 程程n治疗的目标应是临床表现好转治疗的目标应是临床表现好转 而不应将而不应将PAPA的清除作为停用抗菌药物的指征的清除作为停用抗菌药物的指征 n对对PAPA感染的诊断不确定且症状在感染的诊断不确定且症状在3 3d d内稳定者，推荐疗程内稳定者，推荐疗程8d8dn欧美指南中通常推荐欧美指南中通常推荐2 2周疗程周疗程n特殊情况下可适当延长疗程特殊情况下可适当延长疗程n如分离菌为如分离菌为MDR-PAMDR-PA/PDR-PAPDR-PA或为重症或为重症PA-HAPPA-HAP，推荐疗程，推荐疗程101014d14dPage 36药学监护要点药学监护要点 n监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生n患者教育：患者教育：n吸痰护理，口腔护理n 胃肠营养管n加强营养，高盐饮食Page 37参考文献参考文献n铜绿铜绿假假单单胞菌下呼吸道感染胞菌下呼吸道感染诊诊治治专专家共家共识识J中中华结华结核与核与呼吸呼吸杂杂志，志，2014；37(1):9-15.n2012年中国年中国CHINET细细菌耐菌耐药药性性监测监测J中中围围感染与化感染与化疗疗杂杂志，志，2013；13：321-330n热热病病.中国中国协协和医科大学出版社，第和医科大学出版社，第41版：版：65.nRobert A，Bonomo RA，Szabo DMechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosaJClin Infect Dis，2006，43(2)：49-56谢谢谢谢