急性呼吸困难的急诊处理.ppt

急性呼吸困难的急诊处理病例1主诉：喘憋半小时。主诉：喘憋半小时。2思路思路判断：是否为呼吸困难。判断：是否为呼吸困难。判断：肺源性或心源性或其他原因。判断：肺源性或心源性或其他原因。最常见原因：最常见原因：COPD，急性心衰，过，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。敏，严重疾病的临终状态。3可能会用到的操作可能会用到的操作首先会进行心、肺检查。首先会进行心、肺检查。进行血压、心电图检查。进行血压、心电图检查。要进行静脉留置针穿刺输液。要进行静脉留置针穿刺输液。可能会放置口咽通气道或气管插管。可能会放置口咽通气道或气管插管。可能会应用球囊面罩通气。可能会应用球囊面罩通气。可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。激素。要准备坐姿搬运工具。要准备坐姿搬运工具。必要时准备手套、吸痰器。必要时准备手套、吸痰器。切记切记带氧气袋与吸氧导管带氧气袋与吸氧导管4现场处理现场处理问问 发病情由。发病情由。伴发症状。伴发症状。既往病史。既往病史。同时进行同时进行查查 神志、心、肺。神志、心、肺。心电图、血压。心电图、血压。同时进行同时进行5问题的要点问题的要点事发时情景事发时情景刚才怎么回事？刚才怎么回事？时间时间多长时间了？多长时间了？伴随症状伴随症状咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？既往病史既往病史原来有什么病？最近怎么样？原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？都吃什么药？6问来的信息问来的信息刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。了好多汗。没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。7检查步骤与要点检查步骤与要点一般情况：一般情况：老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。吸急促，言语断续。可见轻度可见轻度“三凹征三凹征”，颈静脉充盈不明显。，颈静脉充盈不明显。双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可与广泛细小双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可与广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻与哮鸣音。水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻与哮鸣音。心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次次/分。分。听诊受干扰，未闻与明显心脏杂音。听诊受干扰，未闻与明显心脏杂音。腹软无压痛，触诊欠佳，未与明显肿大肝脏。腹软无压痛，触诊欠佳，未与明显肿大肝脏。左下肢浮肿较明显。左下肢浮肿较明显。8初步判断病情初步判断病情选择措施选择措施诊断诊断：呼吸困难原因待查：急性左心衰。快速房颤。右股骨颈骨折半月。措施措施：病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。交代病危，进一步询问病情。9进一步询问进一步询问刚才有什么原因引起吗？刚才有什么原因引起吗？没有。就躺在那，我们帮她慢没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。慢按摩着腿，突然就喘起来了。最近有没有憋气、胸闷？最近有没有憋气、胸闷？没有。精神好着呢。刚才还跟没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。我们说着话呢。有没有胸前区疼痛？有没有胸前区疼痛？没有。没有。吃东西怎么样？吃东西怎么样？很好，刚吃完早点，一点儿都不少。很好，刚吃完早点，一点儿都不少。大小便好吗？大小便好吗？大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。休养，不要活动。平时腿肿吗？平时腿肿吗？刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。就不肿了。左腿什么时候肿的？左腿什么时候肿的？左腿是最近两天才开始肿的，可能左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。是压的。两条腿疼吗？两条腿疼吗？右腿不搬动不疼，左腿不疼。右腿不搬动不疼，左腿不疼。10进一步检查进一步检查血压：血压：175/70mmHg。心电图：房颤，心率心电图：房颤，心率136次次/分，分，SQT CRBB。下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛痛11EKG特征：房颤，特征：房颤，CRBB，SQT12进一步病情判断进一步病情判断主要症状：呼吸困难主要症状：呼吸困难比较符合急性左心衰表现。比较符合急性左心衰表现。既往病史：房颤，右股骨颈骨折既往病史：房颤，右股骨颈骨折现为快速房颤，现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。右股骨颈骨折卧床休养中。其他症状其他症状左下肢浮肿左下肢浮肿2天余。天余。发病时可能相关的情况发病时可能相关的情况做下肢按摩。做下肢按摩。有意义的阴性情况有意义的阴性情况近来无发热、咳嗽、咳痰、近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。喘息。有意义的阴性情况有意义的阴性情况近来无胸痛、憋气、胸闷。近来无胸痛、憋气、胸闷。其他参考情况其他参考情况近来只间断服用止疼药，一切情近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。况似乎均正常。13治疗措施治疗措施采取坐立体位。采取坐立体位。应用面罩吸氧。应用面罩吸氧。建立静脉通路：应用硝酸酯类药物与速尿。建立静脉通路：应用硝酸酯类药物与速尿。进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。脉搏。得到的有意义指标得到的有意义指标血氧饱和度血氧饱和度78%，且，且难以再提高难以再提高。14 诊诊 断断1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。呼吸困难原因待查：急性左心衰。可能的诱因：急性肺栓塞。可能的诱因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房颤。冠心病，快速房颤。严严 密密 观观 察察血压、心率、血氧饱和度、神志变化。血压、心率、血氧饱和度、神志变化。注意急性呼吸衰竭的出现。注意急性呼吸衰竭的出现。治治 疗疗抗心衰抗心衰镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。减轻肺水肿，改善通气。减轻肺水肿，改善通气。15选择用药思路选择用药思路主要问题主要问题急性心衰。急性心衰。原原 因因肺循环阻力增加。肺循环阻力增加。治疗关键治疗关键减轻肺循环阻力。减轻肺循环阻力。治疗方法治疗方法扩张肺部血管（动静脉）。扩张肺部血管（动静脉）。选择用药选择用药硝酸甘油静脉输注。硝酸甘油静脉输注。辅助治疗辅助治疗强心：可选用西地兰强心：可选用西地兰0.2-0.4mg iv。利尿：可选用速尿利尿：可选用速尿40mg iv。其他治疗其他治疗溶栓：可选用阿司匹林溶栓：可选用阿司匹林0.3 po st。吸氧：可选用面罩吸氧。吸氧：可选用面罩吸氧。坐位：双腿下垂。坐位：双腿下垂。16医院检查处理意见要点医院检查处理意见要点检查心肌酶、二聚体以与常规、生化检查心肌酶、二聚体以与常规、生化鉴别鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。肾功能不全。检查胸部检查胸部X像片像片鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。心衰等。检查动脉血气分析检查动脉血气分析鉴别急性肺通气、换气障碍鉴别急性肺通气、换气障碍疾病，以与其他疾病累与内环境变化。疾病，以与其他疾病累与内环境变化。建议吸氧，留观输液。建议吸氧，留观输液。17最终诊断与处置最终诊断与处置检查结果检查结果二聚体明显增高；氧分压二聚体明显增高；氧分压降低。降低。临床诊断临床诊断急性肺栓塞。急性肺栓塞。治疗意见治疗意见立即住院，溶栓治疗。立即住院，溶栓治疗。18此病例对我们的提示此病例对我们的提示呼吸困难患者往往既急呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且的，各种检查要迅速且到位。到位。要尽可能详细了解病史要尽可能详细了解病史与发病情况。与发病情况。转送时一定要采取正确转送时一定要采取正确体位与措施，绝不能含体位与措施，绝不能含糊、将就。糊、将就。治疗目的性要强。治疗目的性要强。特别警惕特别警惕：突发急性心力衰突发急性心力衰竭一定要寻找原因竭一定要寻找原因/或诱因或诱因,在无法明确在无法明确原因时选用药品要原因时选用药品要格外慎重。格外慎重。19诊查思路诊查思路了解发病最主要的症状特点了解发病最主要的症状特点心源性哮喘、夜间心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。了解发病的诱因与发病情形。了解发病的诱因与发病情形。鉴别最主要的疾病鉴别最主要的疾病心源性要明确有无急性心肌心源性要明确有无急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性气胸。气胸。了解病史了解病史既往史、用药史、过敏史。既往史、用药史、过敏史。作出诊断，制定治疗原则。作出诊断，制定治疗原则。20呼吸困难的治疗呼吸困难的治疗分清病因分清病因必须针对原病必须针对原病积极治疗。积极治疗。予以吸氧予以吸氧可适用于各种可适用于各种病人。病人。要特别注意鉴要特别注意鉴别别分清心分清心源性呼吸困难源性呼吸困难与肺源性呼吸与肺源性呼吸困难。困难。治疗原则与选治疗原则与选用药品截然不用药品截然不同。同。21知识梳理知识梳理知识梳理22概概 念念呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。可有呼吸频率、深度、节律的改变。23主要主要病因病因呼吸系统疾病 循环系统疾病 24呼吸系统疾病气道阻塞：气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。物所致的狭窄或阻塞与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾病：肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累与颈髓、急性多发性如脊髓灰质炎病变累与颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累与呼吸肌，药物导致呼吸肌麻神经根神经炎和重症肌无力累与呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。痹等。膈运动障碍：膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。胃扩张和妊娠末期。25循环系统疾病循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。心包压塞。心包压塞。肺栓塞。肺栓塞。原发性肺动脉高压等。原发性肺动脉高压等。26其他原因其他原因中毒中毒各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。神经精神性疾病神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。能障碍。精神因素精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。所致的呼吸困难，如癔症等。血液病血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。硫化血红蛋白血症等。27呼吸困难分型呼吸困难分型肺源性呼吸困难。肺源性呼吸困难。心源性呼吸困难。心源性呼吸困难。中毒性呼吸困难。中毒性呼吸困难。神经精神性呼吸困难。神经精神性呼吸困难。血源性呼吸困难血源性呼吸困难。28肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍导致导致缺氧和缺氧和(或或)二氧化碳潴留二氧化碳潴留引起。引起。临床上常分为三种类型：临床上常分为三种类型：(1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三三凹征凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳与高调吸气性喉鸣。窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳与高调吸气性喉鸣。(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。长，常伴有呼气期哮呜音。(3)混合性呼吸困难混合性呼吸困难 主要特点表现为吸气期与呼气期均感呼吸费力，呼吸频主要特点表现为吸气期与呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。29发生机制发生机制 吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和主要是由于肺泡弹性减弱和(或或)小支气管的痉挛或炎症所致。小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎常见于慢性支气管炎(喘息型喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难混合性呼吸困难；主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死梗死)、弥漫、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。30心源性呼吸困难主要原因心源性呼吸困难主要原因左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭31左心衰竭机制左心衰竭机制肺淤血肺淤血使气体弥散功能降低。使气体弥散功能降低。肺泡张力增高肺泡张力增高刺激牵张感受器，通过迷刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。走神经反射兴奋呼吸中枢。肺泡弹性减退肺泡弹性减退使肺活量减少。使肺活量减少。肺循环压力升高肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺对呼吸中枢的反射性刺激。激。32左心衰呼吸困难特点左心衰呼吸困难特点有引起左心衰竭的基础病因有引起左心衰竭的基础病因如风湿性心脏病、如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。呈混合性呼吸困难呈混合性呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸坐体位呼吸(orthopnea)。听诊听诊两肺底部或全肺出现湿哕音。两肺底部或全肺出现湿哕音。治疗治疗应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。心功能后呼吸困难症状随之好转。33左心衰特征性表现左心衰特征性表现夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难表现为夜间睡眠中突感表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心心源性哮喘源性哮喘”(cardiac asthma)。34夜间阵发性呼吸困难机制夜间阵发性呼吸困难机制睡眠时睡眠时迷走神经兴奋性增高迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低。供血减少，心功能降低。小小支气管收缩支气管收缩，肺泡通气量减少。，肺泡通气量减少。仰卧位时肺活量减少，下半身仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多静脉回心血量增多，致肺淤血加重。致肺淤血加重。呼吸呼吸中枢敏感性降低中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。枢作出应答反应。35右心衰竭发生机制右心衰竭发生机制右心衰竭右心衰竭体循环淤血。体循环淤血。呼吸困难程度较左心衰竭轻。呼吸困难程度较左心衰竭轻。右心房和上腔静脉压升高右心房和上腔静脉压升高，刺激压力，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。感受器反射性地兴奋呼吸中枢。血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢代谢产物增加产物增加，刺激呼吸中枢。，刺激呼吸中枢。淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使使呼吸运动受限呼吸运动受限，肺交换面积减少。，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外另外也可见也可见于各种原因所于各种原因所致的急性或慢致的急性或慢性性心包积心包积液。液。主要机制是大主要机制是大量心包渗液致量心包渗液致心包压塞或心心包压塞或心包纤维性增厚、包纤维性增厚、钙化、缩窄，钙化、缩窄，使使心脏舒张心脏舒张受限受限，引起，引起体循环静体循环静脉淤血脉淤血所致。所致。36中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难代谢性酸中毒代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。中枢引起呼吸困难。有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；尿病酮症等；出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸毒大呼吸(KlJssmaul呼吸呼吸)。37药物中毒药物中毒某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢引起呼吸困引起呼吸困难。难。有药物或化学物质有药物或化学物质中毒史中毒史；呼吸呼吸缓慢、变浅缓慢、变浅伴有呼吸伴有呼吸节律异常节律异常的改变如的改变如cheyneStokes呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸)或或Biots呼吸呼吸(间停间停呼吸呼吸)。38化学毒物中毒化学毒物中毒导致机体缺氧导致机体缺氧引起呼吸困难，引起呼吸困难，常见于一氧化碳常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。一氧化碳中毒时一氧化碳中毒时，吸入的吸入的Co与血红蛋白结合形成与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难。生呼吸困难。亚硝酸盐和苯胺类亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为中毒时，使血红蛋白变为高铁高铁血红蛋白血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧。失去携带氧的能力导致缺氧。氢化物中毒时氢化物中毒时，氢离子抑制氢离子抑制细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶的的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。39神经性呼吸困难神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤与脑肿瘤等。40精神性呼吸困难精神性呼吸困难主要表现主要表现呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床常见于临床常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。41血源性呼吸困难血源性呼吸困难机理机理多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。致。表现表现呼吸浅，心率快。呼吸浅，心率快。临床常见临床常见重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。化血红蛋白血症。大出血或休克大出血或休克因缺氧和血压下降，刺激呼吸因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。中枢，也可使呼吸加快。42伴随症状伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音发作性呼吸困难伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。积肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。急性心包炎等。呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴咳嗽、咳痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。呼吸困难伴意识障碍呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。43问诊要点问诊要点呼吸困难发生的诱因呼吸困难发生的诱因包括有无引起呼吸困难的包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史与头痛、意识性疾病病史和有无药物、毒物摄入史与头痛、意识障碍、颅脑外伤史。障碍、颅脑外伤史。呼吸困难发生的快与慢呼吸困难发生的快与慢询问起病是突然发生、询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。呼吸困难与活动、体位的关系呼吸困难与活动、体位的关系如左心衰竭引起如左心衰竭引起的呼吸困难。的呼吸困难。伴随症状伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。44PEPE典型的心电图表现典型的心电图表现S SI I Q Q T T胸前导联胸前导联T TV1-4V1-4波倒置波倒置完全性与不完全性右束支传导阻滞完全性与不完全性右束支传导阻滞顺钟向转位顺钟向转位45不典型或轻微的心电图表现不典型或轻微的心电图表现S SV1V1（或（或V V3R3R-V-V5R5R）粗钝挫折。）粗钝挫折。电轴右偏。电轴右偏。窦性心动过速。窦性心动过速。新发心房纤颤。新发心房纤颤。肢体导联肢体导联QRSQRS波群低电压。波群低电压。46ECGS SQ QT T V V1 1-V-V3 3导联导联T T波倒置波倒置 aVaVR R出现终出现终末末r r波波 V V1 1导联导联S S波波变浅，升肢变浅，升肢出现顿挫出现顿挫表现表现47肺拴塞肢体导联心电图表现肺拴塞肢体导联心电图表现S SQ QT T与各组合表现：与各组合表现：S SQ QT T （小于（小于30%30%）。）。Q QT T、S SQ Q、Q QT T、S S。、导联导联ST ST 段变化：段变化：、导联导联STST段轻度下移或呈阶梯状抬高。段轻度下移或呈阶梯状抬高。导联导联STST段轻度抬高，可呈弓背向上。段轻度抬高，可呈弓背向上。电轴右偏。电轴右偏。aVRaVR导联出现终末导联出现终末R R波波。导联导联P P波增高。波增高。48胸前导联的心电图表现胸前导联的心电图表现右胸导联右胸导联STST段抬高。段抬高。右胸导联右胸导联T T波倒置。波倒置。左胸导联左胸导联STST段下移。段下移。重度顺钟向转位。重度顺钟向转位。右胸导联右胸导联r r波增高。波增高。V V1 1导联出现导联出现qRqR型。型。V V1 1导联导联S S波变浅并出现顿挫。波变浅并出现顿挫。一过性右束支阻滞。一过性右束支阻滞。49PEPE不典型的心电图表现不典型的心电图表现心律失常：心律失常：房性快速性心律房性快速性心律 失常：房扑、房失常：房扑、房 颤、房速、房早。颤、房速、房早。窦性心动过速。窦性心动过速。度房室传导阻度房室传导阻 滞。滞。其他心电图变化其他心电图变化：rV1增宽，增宽，V1导联导联R/S1。SV5加深。加深。SaVL加深。加深。肢体导联低电压。肢体导联低电压。全导联心电图正常。全导联心电图正常。50PE心电图改变的鉴别诊断典型急性典型急性肺栓塞与肺栓塞与急性透壁急性透壁性心肌梗性心肌梗塞不难鉴塞不难鉴别别急性肺栓塞急性肺栓塞容易误诊为容易误诊为NSTEAMI51PEPE与与AMIAMI鉴别鉴别相同点：相同点：症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适。症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适。心电图：年龄较大的急性心电图：年龄较大的急性PEPE或复发性或复发性PEPE者心电者心电图下壁导联图下壁导联ST-TST-T改变，与改变，与V V1 1-V-V4 4导联导联“冠状冠状T”T”，容易误诊为，容易误诊为AMIAMI。心肌酶：心肌酶：15%15%急性急性PEPE有有CPKCPK、LDHLDH升高。升高。52PEPE与与AMIAMI鉴别鉴别不同点：不同点：症状：急性症状：急性PEPE伴有呼吸困难。伴有呼吸困难。心电图：心电图：PEPE：除：除ST-TST-T改变，还有心电轴右偏与改变，还有心电轴右偏与S SI I Q Q T T 等，心电图改变常常在等，心电图改变常常在1-21-2周内明显好转或消失。周内明显好转或消失。心肌酶：心肌酶：AMIAMI多为多为CKCK与同功酶升高。与同功酶升高。血气：血气：PEPE：P PCO2CO2，P PO2O2。放射性核素：放射性核素：PEPE：V/QV/Q不匹配；不匹配；AMIAMI：无。：无。53急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性急性PEPE时，时，导联导联上不会出现上不会出现异常异常Q Q波波；而下壁；而下壁AMIAMI时则往往出现。时则往往出现。aVRaVR为为rSrS波时，支持下壁波时，支持下壁AMIAMI；为；为qRqR或或QRQR波，多波，多为急性为急性PEPE。54PEPE与左后分支阻滞与左后分支阻滞心电图的鉴别心电图的鉴别共同点共同点：PEPE与左与左后分支阻滞后分支阻滞均可出现均可出现S SQ QT T不同点：不同点：1.1.前者多有临床前者多有临床症状与症状与心动过速心动过速，而，而后者多无临床症状，后者多无临床症状，心率在正常范围。心率在正常范围。2.2.前者前者右胸导联右胸导联多有明显改变，后者多有明显改变，后者多无明显改变。多无明显改变。3.3.前者前者电轴右偏电轴右偏位于位于+90+90+100+100之之间，而后者，而后者电轴可可在在100100以右。以右。55心电图变化对PE的诊断价值单独心电图检查对单独心电图检查对PEPE的确诊价值不大，典型表现可以的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断。帮助诊断。正确掌握正确掌握PEPE常见的心电图变化可以减少常见的心电图变化可以减少PEPE的误诊、漏的误诊、漏诊。诊。不典型或轻微的病变，甚至心电图报告不典型或轻微的病变，甚至心电图报告“正常正常”或者或者“大致正常大致正常”（35.3%35.3%），也应该仔细观察，结合），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断。临床表现做出判断。5657资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱