帕金森病人麻醉处理.ppt
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1、帕金森病人麻醉处理概述n目前关于目前关于帕金森病患者手术的麻醉处理帕金森病患者手术的麻醉处理比较少见,比较少见,在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍:在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍:1997年国家“九五”攻关项目:有关PD流行病学调查结果显示,55岁以上国内PD患病率为102随着我国人口的老龄化,需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少。如何合理选用麻醉与麻醉药物,确保患者麻醉安全,使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战2概念n 帕金森病(PD)又称震颤麻痹,是一种常见的锥体外系疾病,多发生在中老年。发病机制:帕金森病是以黑质纹状体通路为
2、主的变性疾病。多巴胺多巴胺为纹状体抑制性神经递质,而乙酰胆乙酰胆碱碱的作用则相反,即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。帕金森病是由于多巴胺递质的丧失,对纹状体失去抑制作用,乙酰胆碱兴奋性相对增强,使这一对神经递质处于失衡状态。3nPD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。4临床表现n症状严重者 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增多 体位性低血压5治疗思路:n恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质,降低过高的胆碱能神经活性,维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。6用药n多巴胺前体补充剂(左旋
3、多巴L-DOPA与复方左旋多巴如美多巴)n抗胆碱药(如安坦)n促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺)n多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)n单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)n儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)与其他抗氧化药和细胞保护剂等。7术前评估 要对患者的病情与术前所用的抗PD药物有一定的了解 常合并其他重要脏器病变,术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外,还需注意患者呼吸系统、心血管系统与自主神经系统等的功能改变 其中呼吸、循环系统病变较为常见8术前评估术前评估-呼吸系统 PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损,表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。患者常有
4、分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染,吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1/3患者有阻塞性通气功能障碍。脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的使用可能有关,停药后症状有所缓解。其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患,因此应重视围术期胸片、肺功能检查与动脉血气分析。9术前评估术前评估-心血管系统 最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 与高血压的发生。发生的主要原因:(1)交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失 (2)药物的作用如LDOPA,主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压;多巴胺受体激动剂如溴隐
5、亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压(3)抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。10胃肠道功能胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃与小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛与胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。11植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱,这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急;有些患者心血管调控和体温调节功能受损;面部油脂分泌旺盛也较多见。(脂溢性
6、皮炎)。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。12帕金森治疗药物在围术期的使用帕金森治疗药物在围术期的使用 有人认为:PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min)。有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(13 h),对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。因此,术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶
7、心呕吐。13术前是否能停用抗PD药 也有人认为麻醉前须停用L-DOPA。L-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。14术前是否能停用抗PD药 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要,目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上,缺乏随机对照研究,因而有其局限性。另外PD患者大都是老年人,并发其他疾病且复合应用多种药物,这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者与
8、手术的具体情况,选用合理的个体化麻醉方案。15麻醉方法的选择n根据患者病情与手术需要合理选择麻醉方法局麻显然要优于全麻 不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药,减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能 局麻术后恶心呕吐很少发生,可很快恢复口服用药 必须用全麻,应注意合理选用麻醉药物,术后可经胃管给予LD0PA 全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部与以下部位手术是不错的选择 二者可取长补短,减少术中全麻药物的用量 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间 使患者能够较平稳的渡过围术期16麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题n如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予L-
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