儿科常见疾病诊疗常规.ppt

儿科常见疾病诊疗常规急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)一、普通感冒普通感冒(common cold)病 原 学 90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，以链球菌为最多。临临床床表表现现大年龄组儿童：与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛。病程常在7天以内。婴幼儿：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神萎靡。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，腹痛，腹泻。诊诊断断症状体征实验室检查治 疗1.普通感冒不宜给予抗生素。2.对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生素。二、两种特殊类型上感二、两种特殊类型上感咽结合膜热咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever)：夏季流行。病原体为腺病毒。典型结合膜热：患者有发热、咽炎、及结合膜红三联征。为急性传染病，常伴有颈淋巴结肿大，但这些症状不必全具备。流行时有的具有咽炎或结膜炎，本病眼、咽症7日见好。两种特殊类型上感两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(herpangina)：主要为柯萨奇病毒A组引起，为夏秋季流行，发病急，以发热39.5-40.0，年长儿诉头疼、背疼，5岁以下儿童1/4有呕吐，在扁桃体、悬雍垂、软腭、咽后壁可见灰白色小丘疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程一周左右。小儿肺炎小儿肺炎 小儿肺炎是指由病原体或其他因素（如吸入羊水、动植物油和过敏反应等）所致的肺部炎症。四季均可发病，尤多见于冬春季节或气候骤变时。病原体 要为细菌和病毒。常见有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、溶血性链球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及肠道病毒等。环境因素 居住拥挤、阴暗、潮湿、通风不良等。内在因素 小儿免疫机能低下及呼吸道解剖生理特点，是肺炎发病率较高的重要因素。病 因临床表现 多数患儿先有23日上呼吸道感染或支气管炎症状。可见发热、咳嗽、气促、甚者见鼻翼扇动、发绀，也有不发热而咳喘重者。体征早期不明显，仅有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中小细湿啰音。辅助检查 血常规 细菌性肺炎时白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。病毒性肺炎时白细胞总数正常或降低，并可见异性淋巴细胞。血液中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定 此法对鉴别病毒性与细菌性肺炎有参考意义。X线检查 早期肺纹理增强，以后可见两肺中下野有大小不等的点片状阴影，或融合成片状阴影，亦可伴有肺气肿或肺不张。诊 断 根据临床表现、胸部X线检查，即可作出诊断 治 疗 一般治疗 保持室内空气流通，室温在20左右为宜，及时清除上呼吸道分泌物，常拍背以利痰液排出。抗感染治疗 按不同病原体选择药物。抗生素主要用于细菌性肺炎，肺炎链球菌肺炎首选青霉素类抗生素；支原体、衣原体肺炎用红霉素或阿奇霉素；病毒性肺炎可用抗病毒制剂，如病毒唑等。小儿腹泻病小儿腹泻病小儿腹泻病是由多种病原体或多种因素引起的以腹泻为主要表现的综合征，又称腹泻病，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内占50%，是造成小儿营养不良及生长发育障碍的主要原因之一。病 因 1.感染因素肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。(1)病毒感染:主要病原为轮状病毒，其次有星状和杯状病毒、肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺沃克病毒、冠状病毒等。(2)细菌感染:（不包括法定传染病）:主要有致病性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。(3)真菌感染:念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。肠道外感染，如上呼吸道感染、肺炎等，其病原体可同时感染肠道，或由于毒素作用致消化功能紊乱引发腹泻。2.非感染因素(1)饮食因素:喂养不当可引起腹泻。进食过量或突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品、果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；过敏性腹泻，如对牛奶或大豆等过敏而引起的腹泻；原发性或继发性双糖醇（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。(2)气候因素:气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而导致腹泻发生。临床表现临床表现 婴儿腹泻可根据病程进行临床分期，在2周以内的腹泻为急性腹泻；2周2月为迁延性腹泻；病程在2个月以上的为慢性腹泻。1.急性腹泻(1)轻型:常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，多在10次以内。便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。(2)重型:多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，食欲低下，呕吐，腹泻频繁，大便每日10余次，多为黄色水样或蛋花汤样便，含有少量粘液。脱水分度下表。脱水的性质常常反应了水和电解质的相对丢失量。腹泻丢失大量碱性物质，脱水时多伴有不同程度的代谢性酸中毒。2.迁延性、慢性腹泻病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。病程2个月。婴幼儿各种程度脱水的临床表现 临床症状和体征脱水程度度度度精神神志稍烦躁萎靡、烦躁神志欠清前囟稍凹陷凹陷深凹陷眼窝无或稍凹陷凹陷深凹陷口腔黏膜稍干干燥明显干燥皮肤弹性尚可差极差四肢末梢暖凉厥冷、发绀尿量略减显著减少极少实验室检查 大便常规检查通常仅见脂肪滴、不消化食物和少量白细胞。诊断 根据发病季节、病史、临床表现及便常规检查即可作出临床诊断。治疗 治疗原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，预防并发症。1.饮食疗法 应强调继续饮食，满足生理需要。婴儿继续哺乳，暂停辅食；由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水，最好饮糖盐水）。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液：口服补液盐可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。（2）静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。3.药物治疗（1）控制感染：秋季腹泻可选择抗病毒药三氮核苷唑；细菌性肠炎用黄连素、头孢霉素类等。（2）肠黏膜保护剂：思密达。病毒性脑炎病毒性脑炎(viralncephalitis)(viralncephalitis)和脑膜炎和脑膜炎(viral meningitis)(viral meningitis)病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎和脑膜炎病因病理发病机理 临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗定定 义义是指由多种病毒引起的中枢神经系统急性感染性疾病。病因病因 80%肠道病毒5%虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒 病病 理理脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞侵润。炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变）发病机理发病机理 病毒呼吸道（腺病毒和出疹性疾病）、肠道（肠道病毒）、昆虫叮咬人体淋巴系统繁殖经血液循环感染颅外某些脏器全身症状（如发热）。病毒在定居脏器内进一步繁殖侵入脑或脑膜组织中枢神经症状。临床表现临床表现病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病急，先有上感或前驱传染性疾病。症状：发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡、发热前或发病时有皮疹。年长儿有头痛、眼球后痛、颈背、下肢痛，畏光，感觉过敏；婴儿烦躁不安，易激惹。意识多不受累,少有惊厥发作。有颈项强直,但无局限性神经系统体征。病程1-2周。病毒性脑炎病毒性脑炎发病开始时症状轻迅速进展陷入昏迷可突然死亡。发病即高热,惊厥频繁发作,出现异常动作或幻觉，可有短暂清醒期。多数患儿病初表现为一般全身性感染症状,如发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、呕吐，婴儿可有发作性尖声哭叫,体温上升,精神萎靡,反应迟钝,逐渐惊厥。由于受累脑区不同局限性神经系统体征多发性神经根炎,急性小儿偏瘫,脑干颅神经受累,急性小脑共济失调，突然发生躯干共济失调。起病3天至1周出现,持续1周至数月不等.弥漫性大脑病变弥漫性大脑病变发热、惊厥反复发作(全身性、局限性、惊厥持续状态)、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、颅压增高(并发脑疝：呼吸节律不规则、瞳孔不等大)、偏瘫或肢体瘫痪额叶皮层运动区额叶皮层运动区反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发热额叶底部、颞叶边缘系统额叶底部、颞叶边缘系统精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热其其 他他 偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。实验室检查实验室检查(一)脑脊液检查压力正常或增加，外观清亮，白细胞:0-数百，病初中性粒细胞为主，以后淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高,糖含量正常涂片和培养无细菌。（二)病毒学检查病毒培养及特异性抗体检测(三)脑电图诊断诊断临床表现、脑脊液、病毒学检查、询问病史、昆虫叮咬可诊断。鉴别诊断鉴别诊断1.化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎2.原发性或继发性脑肿瘤.Reye综合征治治 疗疗 1.一般治疗：维持水、电解质平衡与合理营养供给。2控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及精神行为异常。4抗病毒药物 5.康复治疗新生儿败血症新生儿败血症概概念念新生儿期病原体（细菌、病毒、霉菌少量原虫）侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身感染。其发病率占活产婴儿的1%-10%。早产儿、男婴、胎膜早破24h、母产时发热、羊水度污染，发病率高。1.1.病原体：病原体：致病菌种随不同地区和年代而异。葡萄菌最常见、其次为肠杆菌（大肠埃希菌、大肠杆菌）、也有机会菌（表皮葡萄球菌）、绿脓杆菌、克雷白杆菌、厌氧菌、耐药菌株。病病因因2 2感染途径：感染途径：（1）产前感染：a.母孕期血内细菌经胎盘血行感染胎儿，以李司特菌、胎儿弯曲菌较多。但因母发热常及时就诊，胎盘屏障存在，发生率低。b.羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可致医源性感染。（2）产时感染a 胎膜早破、产程延长时细菌上行污染羊水。b 胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染，再发生败血症。c 细菌由胎儿头皮取血处或放置电极处、或产钳损伤处侵入。（3）产后感染：最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。b 呼吸道消化道等侵入。c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头皮取血、放置电极产钳损伤侵入免疫功能不成熟而不能使感染局限化，感染扩散进入血管而发展成败血症。胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免疫糸统处于一定程度抑制状态。发病机理发病机理（一）、非特异性免疫1、屏障功能差：皮肤：角化层，真皮层薄，易受损，粘膜通透性高，纤毛运动及腺体分泌不全，胃酸低，胆酸少。2、淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并发脑膜炎。3、补体（C C C C C 激活前因子）水平低。纤维结合蛋白4、中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力受影响。5、细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）（二）、特异性免疫.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越底.IgM对G-易感 IgM（）.SIgA细菌易由呼吸、消化道侵入血循环.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不足.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能障碍.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细菌易感早发型（4-7天内）产道细菌晚发型（5-7天后）金葡，绿脓（一）一般症状（体征）1早期：活动差（精神），食欲欠佳，哭声低，体温不升 2发展阶段：反应差，乏力，不吃，不哭，不动，面色欠佳，发热或高热（体重不增）（二）特殊临床表现 1.黄疸（延迟消失或重新出现）2.肝脾肿大（出现较晚）3.出血倾向（淤点，淤斑，DIC，呕血，便血，肺出血）4.休克征象（灌流不足呈大理石纹，脉细速，少尿，BP4-6Kpa 5.其他：中毒性肠麻痹，脑膜炎，骨髓炎，化脓性关节炎，脓尿，局部皮肤感染灶 6.重症：呼吸窘迫表现：气急、青紫、呼吸不规则、暂停等。病程 急重：可爆发起病，数小时死亡 迁延者：仅有发热，黄疸，或体重不增之一临床表现临床表现1.血细菌培养：注意污染问题（表葡）；厌氧菌培养（血肿感染，羊水发臭，胃肠穿孔）；L型细菌培养（用过先锋类抗生素）2.血清涂片找细菌：阳性表明细菌数量多，感染重。（阳性率低）3.检测细菌抗原：用以知抗体测血浆、尿、CFS中的致病菌4.其他检查（非特异性检查）：a.血细胞计数（血象）：WBC5109/L，100个中性粒细胞中杆状核20，提示感染。b.CRP15ug/ml，提示败血症，触珠蛋白，a1酸性糖蛋白 c.ESR15mm/h，提示败血症（DIC时减慢）5.分子生物学检测：DNA探针，PCR，16rRNA分型技术，细菌质粒DNA分析等实验室检查实验室检查1病史 早发型：1周内，多3天内，产前，产时感染G-菌为主 晚发型：1周后，皮肤黏膜损伤感染，表葡多见。2.临床表现：凡有感染中毒表现而无法解释时均应考虑本病，应立即抽血培养 3.血培养：确诊，有一定阳性率诊诊 断断治治 疗疗（一）抗菌素疗法 指征：对早产儿、具有各种高危因素，临床提示感染，WBC异常和CRP增高者，不需等待细菌培养结果，即应及时使用抗生素。1.联合用药：病原不明时应针对葡萄球菌，G-杆菌选用2-3种抗生素，明确病原后，可视病情停用其中一种（按国内，最好是本地，本院的药敏及经验）2选用杀菌剂及能通过血脑屏障的（青霉素，先锋类）金葡、表葡菌：万古10-15mg/kg bid，林可，克林，先锋V，红霉素等 绿脓杆菌：头孢他定 50mg/kg Bid 厌氧菌：甲硝唑 15mg/kg Bid 1天，后改7.5mg/kg bid7-10天 衣原体、支原体：红霉素 链球菌：PG 重症：泰能20mg/kg（小于36W）Bid ivdrip 30mg/kg（大于36W）Bid ivdrip 3疗程：7-14天 4选择抗菌素决定于药敏验 5静脉给药 6不明病原体：耐药青霉素+第三代头孢菌素 Ampincilin+PG PG+第一代头孢菌素 (二）支持治疗纠正酸中毒和电解质紊乱（低钙，低钠）抗休克：血浆，白蛋白，多巴胺.其他：保暖，纠正低氧血症，预防核黄疸 皮质激素：感染性休克 中性粒细胞输注：适用于中性粒细胞减少。kg，换血疗法：用新鲜肝素化血，换血，方法同新生儿换血疗法 静脉应用（丙球）次 纤维结合蛋白（）：血浆冷沉淀中，主要是血浆，可用于治疗败血症。免疫核糖核酸（抗大肠艾希菌，绿脓假单胞菌，金葡菌三种），疗效佳，而无抗原性，不产生变态反应。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱