急诊室如何处理心律失常研究生课.ppt
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1、急诊室如何处理心律失常研究生课急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常但并非仅仅是心电图的识别但并非仅仅是心电图的识别 急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别有无血流动力学障碍识别有无血流动力学障碍 意识不清?意识不清?低血压?休克?低血压?休克?心肌缺血症状?心肌缺血症状?急性心衰?急性心衰?急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否伴有器质性心脏病?识别是否伴有器质性心脏病?识别是否存在心肌缺血或心功能不全?识别是否存在心肌缺血或心功能不全?急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱?低血钾?电解质紊乱?
2、低血钾?血气和酸碱平衡紊乱?血气和酸碱平衡紊乱?医源性因素?(致心律失常的药物,医源性因素?(致心律失常的药物,致长致长QT的因素等)的因素等)急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点:病史采集和体检要突出重点:既往有无心脏病?既往有无心脏病?既往有无类似发作?既往有无类似发作?本次发作的时间?本次发作的时间?体检集中于判定有无血流动力学障碍:血体检集中于判定有无血流动力学障碍:血压,意识,胸痛,心衰压,意识,胸痛,心衰急性处理一个重要原则急性处理一个
3、重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短,在某些情况下不需过判断时间短,在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快,对快速心律失常治疗措施要快,对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断,有充分时间进行较为详细的诊断,可采用多种方法可采用多种方法 处理余地较大,可选措施较多处理余地较大,可选措施较多急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比对危及生命
4、的心律失常:对危及生命的心律失常:多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常:对相对稳定的心律失常:多考虑风险,用药的安全性多考虑风险,用药的安全性 治疗过分积极,有时会欲速治疗过分积极,有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理存在治疗矛盾存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓,发生快速房颤平时心动过缓,发生快速房颤 心律失常时血压低,需要用胺碘酮心律失常时血压低,需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药,存在心衰需要用抗心律失常药,存在心衰处理原
5、则:首先顾及处理原则:首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面,即当前对患者危害较大,即当前对患者危害较大 的方面的方面基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的,一定在凡是有明确基础疾病和诱因的,一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理急诊情况下,最重要的是判断有无心肌急诊情况下,最重要的是判断有无心肌缺血,心衰,酸碱和电解质紊乱等缺血,心衰,酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略,决定处理的顺序处理的策略,决定处理的顺序心律失常本身的处理心律失常本身的处理终止心律失常:终止心律
6、失常:本身可造成非常严重的血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍,如室颤,无脉搏室速障碍,如室颤,无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因,有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止心律失常本身的处理心律失常本身的处理改善血流动力学状态:改善血流动力学状态:快速心律失常不容易立刻终止,但快速心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑房颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理有关急诊室
7、性心律失常处理的指南有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南:有关抗心律失常药物在急诊应用的指南:2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南,心肌梗死治疗指南,2005年年ESC急性心衰指南等相应急性心衰指南等相应章节章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南:我国有关抗心律失常药
8、物急诊应用的指南:2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识年房颤治疗专家共识急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速血流动力学稳定的规整窄血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速心动过速窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速(包括慢性持续性)房性心动过速(包括慢性
9、持续性)AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞)包括伴差传和束支传导阻滞)窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分,甚至达分,甚至达200次次/分,无法识别分,无法识别P波,易被误为室上速波,易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征一般由原因,如心衰,发热等一般由原因,如心衰,发热等若原因未除,一般不可强行减慢心率若原因未除,一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激迷走神经刺激药物:腺苷:可以终止某些心律失常药物:腺苷:可以终止某些心律失常(AVNRT,
10、AVRT),不能终止者(如房速),不能终止者(如房速)可明确诊断。可明确诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂:不能用于预激和心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂:不能用于预激和心衰-阻滞阻滞剂剂:我国有美托洛:我国有美托洛尔尔,艾司洛,艾司洛尔尔。不能。不能用于用于预预激和心衰。激和心衰。普罗帕酮:指南中没有,我国使用广泛普罗帕酮:指南中没有,我国使用广泛其他抗心律失常药:效果不好,副作用大其他抗心律失常药:效果不好,副作用大食管心房调搏食管心房调搏窄窄QRS心动过速药物用法心动过速药物用法药物药物起始剂量起始剂量推注速度推注速度无效间隔无效间隔再次用药再次用药最大剂量最大剂量腺苷腺苷6mg快快1-2分钟分钟12m
11、g12mg维拉帕米维拉帕米2.5-5mg1-2分钟分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟分钟15分钟分钟0.35mg/kg可静脉维持可静脉维持普罗帕酮普罗帕酮35-70mg5分钟分钟10分钟分钟35-30mg210mg急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速心房颤动(包括伴差传,伴束支阻滞)心房颤动(包括伴差传,伴束支阻滞)心房扑动伴不规则传导(包括伴差传,心房扑动伴不规则传导(包括伴
12、差传,伴束支阻滞)伴束支阻滞)房性心动过速伴不规整传导(包括伴差房性心动过速伴不规整传导(包括伴差传,伴束支阻滞)传,伴束支阻滞)血流动力学稳定的不规整窄血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速心动过速房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1,3 3(能自行终止)(能自行终止)持续性房颤持续性房颤3(不不能自行终止,能自行终止,7天)天)永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天,绝大多数天,绝大多数241年年房颤长期处理:自然进程和处理房颤长期处理:自然进程和处
13、理ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制急诊处理的目的:急诊处理的目的:1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律(对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律(对于症状比较严重的患者)的患者)2.2.紧急控制患者的心室率(对于大多数患者)紧急控制患者的心室率(对于大多数患者)急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处
14、理的日程急诊处理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)室率(如胺碘酮)有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病(非瓣膜性心脏病(CHADS2评分评分)充血性心衰(充血性心衰(CHF)1分分高血压(高血压(Hypertension)1分分年龄年龄 75 岁(岁(Age)1分分糖尿病(糖尿病(DM)1分分既往卒中或既往卒中或TIA(Stroke)2分分28ScoreStroke rate01.9(1.2-3.0)1
15、2.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危高危中危中危低危低危Gage et al.JAMA 2001;285:2864-2870.房颤与卒中:房颤与卒中:危险分层危险分层评分越高,血栓栓评分越高,血栓栓塞的危险愈大塞的危险愈大不同危险分层的患不同危险分层的患者处理不同者处理不同低危患者可给予阿低危患者可给予阿司匹林,或不用药司匹林,或不用药中高危患者需使用中高危患者需使用华法林华法林引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会
16、的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者华组患者华法林使用法林使用情况情况 急重症房颤患者的抗凝治疗情况急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观不容乐观预防房颤患者的血栓栓塞并发症预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程已经提到了急诊处理的日程ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I级:无症状级:无症状II级:轻度症状;日常活级:轻度症状;日常活动不受影响动不受影响III级:严重症状;日常
17、活级:严重症状;日常活动受限动受限IV级:级:“致残症状致残症状”;不;不能进行任何日常活动能进行任何日常活动ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症:类适应症:急性房颤不伴有预激,推荐使用静脉急性房颤不伴有预激,推荐使用静脉-阻滞阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率,但在剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率,但在低血压和心衰患者中应慎用(低血压和心衰患者中应慎用(A)在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率(使用地高辛和胺碘酮控制心室率(B)在预激患者,最好使用在预激患者,最好使用I类抗心律失常药或类
18、抗心律失常药或胺碘酮(胺碘酮(C)心房颤动或扑动:控制心室率心房颤动或扑动:控制心室率钙拮抗剂:钙拮抗剂:维拉帕米:维拉帕米:2.55mg 2min iv,每,每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓:地尔硫卓:0.25mg/kg,可重复给,可重复给0.35mg/kg,515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者,不应用于伴有不应用于心功能不全患者,不应用于伴有预激的患者预激的患者心房颤动或扑动:控制心室率心房颤动或扑动:控制心室率阻滞剂:阻滞剂:美托洛尔美托洛尔5mg静注,每静注,每5分钟重复,分钟重复,总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注
19、,继以静注,继以50ug/kg/min输注输注4分钟,可逐渐增加剂量,分钟,可逐渐增加剂量,每次给每次给0.5mg/kg的负荷量,然后以的负荷量,然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量,最大的步距递增维持量,最大300ug/kg/min地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制,但没有进行直受体阻滞剂均用于房颤室率控制,但没有进行直接比较接比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120次次/分,分,SBP95mmHg患者患者排除标准:排除标准:
20、SBP95mmHg NYHA分级:心功能分级:心功能级级 病窦、房室传导阻滞病窦、房室传导阻滞 预激综合征预激综合征 支气管哮喘支气管哮喘地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411方法:方法:随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg(最大(最大25mg)美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg(最大最大10mg)用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压,评观察心率、血压,评价治疗效果价治疗效果评价标准:心室率评价标准:心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20%(至少至少120次次/min)或或
21、 转复窦律转复窦律地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411地尔硫卓地尔硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比较地高辛和胺碘酮控制室率比较Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较After the first hour of treatment,the mean
22、 ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).2012ESC房颤指南更新:房颤指南更新:房颤转复房颤转复需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血:合并心肌缺血:ACS有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室
23、率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难判断是否为新发生的房颤有时困难房颤转复方法的比较房颤转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复适应证适应证血流动力学稳定房血流动力学稳定房颤,择期房颤颤,择期房颤血流动力学不稳定血流动力学不稳定房颤,择期房颤房颤,择期房颤疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同急诊药物复律急诊药物复律抗心律失常药的治疗原则抗心律失常药的治疗原
24、则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发,而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发,而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性,其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性,其次是疗效次是疗效药物转复药物转复AF2006
25、与2010年指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率(转复率(%)2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺,普罗帕酮口服转复级别下降:主要是安氟卡胺,普罗帕酮口服转复级别下降:主要是安全性顾虑,尤其是在院外使用,强调必需经过仔全性顾虑
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