银屑病的内用药物治疗.ppt
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1、银屑病的内用屑病的内用药物物治治疗严重程度的分类v在给银屑病患者制定合理的治疗方案前,临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估v定义银屑病严重程度的方法称为十分规则:体表受累面积(BSA)10%(10只手掌的面积)银屑病严重程度指数(PASI)10 皮肤病生活质量指数(DLQI)10v即为重度银屑病vBSA3%为轻度,310%为中度v还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素2020/11/32BSA方法简单,好学易用方法简单,好学易用 受累体表面积易被高估受累体表面积易被高估 该方法假定单只手掌面积为体表面积的该方法假定单只手掌面积为体表面积的1 1;实际上单只手掌面积为体表面积的实际
2、上单只手掌面积为体表面积的 male:0.8%male:0.8%female:0.7%female:0.7%children:0.94%children:0.94%2020/11/33Fredriksson T,Pettersson U.Dermatologica 1978;157:238-44头头面面h躯躯干干t上上肢肢u下下肢肢l4 4个部位个部位5 5种程度种程度3 3项症状项症状红红斑斑E浸浸润润I鳞鳞屑屑D无症状无症状0轻度轻度1中度中度2显著显著3非常显著非常显著46 6类面积类面积A A(每个(每个部位的受累面积部位的受累面积)10%110-29%230-49%350-69%47
3、0-89%590-100%6PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah +0.2(Eu+Iu+Du)Au +0.3(Et+It+Dt)At +0.4(El+Il+Dl)Al PASI2020/11/34治治 疗疗2020/11/35治疗原则v银屑病治疗的目的在于控制病情;v延缓向全身发展的进程;v减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状;v稳定病情,避免复发;v尽量避免副作用;v提高患者生活质量。v特别注意:要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治疗。2020/11/36v正规正规:强调使用
4、目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。v安全:安全:各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下,长期应用对其健康有害的方法。v个体化个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等,综合、合理地选择制定治疗方案。外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗方法,临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以法,临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确
5、定。及患者的选择而确定。2020/11/37初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量银屑病治疗的目标2020/11/38内用药治疗v1.抗生素:细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等2020/11/39v2.甲氨蝶呤:是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤主要用于v红皮病型银屑病:不是首选v关节病
6、型银屑病v急性泛发性脓疱型银屑病:不是首选,骨髓抑制更明显v严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖v广泛性斑块型银屑病:首选。尤其适用于急性炎症期斑块型(有渗出倾向,炎症反应明显,鳞屑少、干、不易剥脱的)2020/11/3102甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)vMTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年,可抑制T细胞介导的免疫反应,并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞,抑制角质形成细胞增殖v另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim),对肝脏的损伤较轻,但疗效不如MTX2020/11/3112甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v剂量:现应用周间歇治疗(每12h1次,在36h内共服3次),单次给药疗
7、效好但副作用大,静脉给药比口服好试验剂量:2.5或5mg平均剂量:10-15mg/周最大剂量:不超过15-30mg/周逐渐减量:每4周减2.5mg2020/11/3122甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v其毒性为时间依赖性,非剂量依赖性v主要副作用有厌食、口疮性口炎、造血系统及肝功能障碍、肺纤维化、生殖毒性开始及增加剂量后7-14天一定监测全血(维持治疗期每月监测)每次累积剂量达1-1.5g时应监测肝纤维化或轮替治疗v禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等:男、女受孕前均应停3月2020/11/3132甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v肝毒性限制了使用人群v肝硬化扫描(fibroscan)
8、联合纤维化检测(fibrotest)是非常敏感的评估肝硬化的无创技术v服用小剂量叶酸、亚叶酸可减少不良反应:应用MTX时不用2020/11/314v药物间相互作用非甾体解热镇痛药抗惊厥药磺胺类水杨酸盐2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)2020/11/3152甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v在类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者中因心血管意外导致的死亡风险降低70%2020/11/3162甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)v典型的可用甲氨蝶呤患者:1、任何健康患者 无 *巨红细胞症 *过度饮酒 有 *有效避孕2、外周银屑病性关节炎2020/11/317v3.维A酸类:阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病
9、型银屑病是有效的长期使用是安全的,无时间的限制,因此持续治疗是有效的2020/11/3183.维A酸类:首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病v急性进展期(有渗出倾向、炎症反应明显)不宜用,易致红皮病,尤其是有红皮病史的斑块型易复发红皮病,慎用单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病2020/11/3193维维A酸类酸类v阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效,两者疗效类同;后者口服易吸收,分布广泛,亲脂性比前者小得多,半衰期仅为50h,对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d),对红皮病型银屑病仅需较低量(25mg/d
10、);对广泛性斑块状银屑病与UVB或PUVA联合治疗高度有效。2020/11/3203维甲酸维甲酸v有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物(长达30年的持续治疗)v但不幸的是,由于持续的致畸性,几乎不可能用于育龄妇女,男性也需避孕v虽然出现骨质变化的症状很少见,但对于部分出现韧带和腱钙化的患者,应限制其长期使用2020/11/3213维甲酸维甲酸v阿维A的理想使用患者:年轻、瘦弱、无血脂升高的男性v监测治疗前、皮损清除期剂量,每2周复查,维持期,每8周复查:血常规、肝功能、血脂v药物间相互作用:四环素、酒精、黄体激素避孕剂v适用于联合治疗2020/11/3224环孢素环孢素v具有抑制K
11、C增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化性等作用。v剂量诱导期:3-4mg/kg/日,1月内无改善可增量,5mg/kg/日,如6周内对5mg/kg/日无反应停药维持期:以0.5-1mg/kg的剂量递减至最小维持量2.5-3mg/kg/日,200次者禁用2020/11/3254环孢素环孢素v当剂量低、血肌酐低、血舒张压低、年轻、治疗期短时,耐受性极佳。v理想的使用环孢素患者:年轻、健康、舒张压低的瘦女性2020/11/326v 5.糖皮质激素:应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病,因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证:难以控制的红皮病型银屑病;其他药物无效或禁忌的泛发性
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