普洱市城镇职工基本医疗保险实施制度样本.doc

普洱市城镇职员基础医疗保险
实施措施(试行)

第一章 总 则

第一条 为健全和完善城镇职员基础医疗保险制度,提升城镇职员基础医疗保险统筹层次，增强基金调整共济功效和抗风险能力，切实保障职员基础医疗需求，依据《国务院相关建立城镇职员基础医疗保险制度决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职员基础医疗保险暂行要求》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府相关全省城镇职员基础医疗保险实施州市级统筹管理意见》（云政发〔〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅相关城镇职员基础医疗保险最低缴费年限通知》（云人社发〔〕172号）等相关法律法规和政策要求，结合普洱市实际，制订本措施。
第二条 城镇职员基础医疗保险实施单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费百分比、统一待遇支付标准、统一费用结算措施、统一信息系统管理、统一经办步骤。
第三条 城镇职员基础医疗保险市级统筹坚持基础医疗保险统筹水平和全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余标准。
第四条 职能部门工作职责
（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职员基础医疗保险主管部门,负责制订医疗保险发展计划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。
医疗保险基金管理中心是城镇职员基础医疗保险统筹业务经办机构，具体承接各项城镇职员基础医疗保险业务。
（二）税务机关依据劳动保障部门征缴通知单负责城镇职员基础医疗保险费用征缴、清欠工作，并帮助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。
（三）财政部门负责将财政应负担城镇职员基础医疗保险费纳入财政预算，负担城镇职员基础医疗保险基金专储、划拨工作。
（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店监督管理工作。
（五）审计机关依法对医疗保险基金征缴和收支管理情况进行审计。
（六）监察机关对医疗保险费征缴和基金监督管理部门履职情况依法实施行政监察。
第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理对应医疗保险业务。

第二章 实施范围

第六条 普洱市辖区内全部城镇用人单位，包含各类企业、国家机关、机关、社会团体、民办非企业单位及其职员和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，全部必需参与城镇职员基础医疗保险。
第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员能够自愿选择参与城镇职员基础医疗保险或城镇居民基础医疗保险。
第八条 参与基础医疗保险单位和个人，必需参与大病补充医疗保险，具体措施根据大病补充医疗保险要求实施。
第九条 城镇职员基础医疗保险实施属地参保。
（一）普洱市驻思茅城区市直机关、企机关及其职员、退休人员；驻思茅城区中央、省属机关、企机关及其职员、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。
（二）其它用人单位及其职员、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

第三章 基金筹集

第十条 以单位参保，基础医疗保险费由用人单位和在职职员共同缴纳，其中职员个人缴费部分由用人单位在职员本人工资中扣缴；以个体身份参保，基础医疗保险费由个人筹资缴纳。
第十一条 单位缴费起源
（一）国家机关、财政全额预算管理机关，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。
（二）财政差额预算管理机关，根据单位财政体制关系由财政按百分比给补助，其它部分由单位筹集缴纳。
（三）企业和自收自支机关，在单位提取社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。
第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局要求工资统计口径计算，每十二个月核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每十二个月2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职职员资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资料，经医疗保险基金管理中心审核认定后，于当年4月起调整缴费基数。参保单位发生人员增减变动时，应持相关材料立即向医疗保险基金管理中心办理增减手续。
缴费基数按以下要求计算：
（一）依据统计局公布上年城镇单位在岗职员平均工资总额，用人单位在职职员工资、个体身份参保人按收入申报工资低于上年城镇单位在岗职员平均工资60%，以60%核定缴费基数；高于60%、低于300%，以实际工资核定缴费基数；超出上年城镇单位在岗职员平均工资300%，以300%核定缴费基数。
（二）和原单位保留劳动关系停薪留职人员和内部退养人员，按本单位上年在岗职员平均工资核定缴费基数。
第十三条 缴费百分比
（一）用人单位按缴费基数8%缴纳基础医疗保险费，职员个人按缴费基数2%缴纳基础医疗保险费。
（二）以个体身份参保人员按缴费基数10%缴纳基础医疗保险费。
基础医疗保险缴费百分比依据全市经济社会发展水平、医疗保险运行和医疗费用水平改变情况，由市劳动和社会保障局提出意见，经市人民政府同意后，适时调整。
第十四条 基础医疗保险费不计征税、费。
第十五条 城镇职员基础医疗保险费由用人单位和个体身份参保人向地税部门缴纳。基础医疗保险缴费数据由市、县（区）医疗保险基金管理中心分别提供给市、县（区）地税部门。参保单位按月、个体身份参保人按年向所属地税部门缴纳职员基础医疗保险费。
第十六条 基础医疗保险费必需按要求足额缴纳，不得拖欠、拒付，也不得减免和缓交。如发生欠费必需立即补缴，按欠费当年缴费基数核定补缴基数，补缴之月前发生医疗费用统筹基金不予支付。

第四章 统筹基金管理和调剂

第十七条 实施市级统筹前县（区）历年结余基础医疗保险统筹基金（不含关闭破产国有企业退休人员等参与基础医疗保险补助及配套资金和关闭破产企业退休人员医疗保险费清缴资金）暂由各县（区）按基金管理要求管理，历年结余基础医疗保险个人账户基金全额上解市级统一管理；市级统筹开启后，各县（区）每个月实际征缴基础医疗保险费，于次月10日内全额上解市级财政专户，由市级统一管理。
第十八条 从市级统筹当年起，依据上年城镇职员基础医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标综合考评情况对县（区）进行基金补助和调剂。
医疗保险个人账户基金部分按县（区）实际支出补助。
医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出不超出当年上解数、且医疗保险指标综合考评评分90分以上（含90分），全额给补助；医疗保险指标综合考评评分80—90分，给90%补助；医疗保险指标综合考评评分低于80分，给80%补助。
医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超出当年上解数依据医疗保险指标综合考评情况按百分比进行调剂（见《普洱市城镇职员基础医疗保险实施细则》）。
需要动用历年结余基金县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金填补，结余基金不足，由当地财政自行处理。
第十九条 实施市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必需于每十二个月12月31日前编制出本县（区）第二年基础医疗保险基金收支计划（年中依据批复预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，经过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，年度末按实际应划拨数进行结算。

第五章 参保管理和待遇享受

第二十条 用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关要求办理参保、变更、注销等手续。
第二十一条 新参保用人单位职员从参保当月起享受基础医疗保险待遇；新参保个体身份参保人缴纳医疗保险费满十二个月后，方可享受由统筹基金支付待遇。凡未按本措施缴纳基础医疗保险费，欠费期间不得享受基础医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇。
第二十二条 已参与城镇职员基础医疗保险参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基础医疗保险并享受居民医保待遇，由本人提出书面申请能够转入参与城镇居民基础医疗保险；已参与城镇居民基础医疗保险参保人，如经济情况许可，本人自愿转为城镇职员基础医疗保险并享受城镇职员基础医保待遇，由本人提出书面申请能够转入参与城镇职员基础医疗保险。每三年城镇居民基础医疗保险缴费年限折算为十二个月城镇职员基础医疗保险缴费年限。
第二十三条 本措施实施后，符合国家、省要求条件，经劳动保障、人事部门同意办理退休手续和以个体身份参保达成法定退休年纪参保人，符合以下条件，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。
（一）城镇职员基础医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。
（二）城镇职员基础医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年，（含）以前退休或达成退休年纪参保人实际缴费年限必需满十年，以后退休或达成退休年纪参保人实际缴费年限必需满十五年。
（三）参保人退休时缴费年限未达成上述要求，以本人退休（达成退休年纪）前30天缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职员基础医疗保险缴费年限必需满十五年。
参保人退休前一次性补缴医疗保险费全额划入统筹基金。
第二十四条 参保人实际缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确定；视同缴费年限认定以个人档案记载为准，参保人正常退休，视同缴费年限由属地医疗保险基金管理中心确定；参保人提前退休和缴费年限认定有争议，视同缴费年限由属地劳动保障行政部门认定。
第二十五条 本措施实施前退休人员，单位和个人不欠费,享受退休人员基础医疗保险待遇;单位和个人欠费,补清欠费后享受退休人员基础医疗保险待遇。
第二十六条 从其它地域转入本统筹地参保人，在原参保地缴费年限作为本统筹地缴费年限累加计算。
第二十七条 本措施中视同缴费年限是指参保人所在参保地城镇职员医疗保险开启以前符合国家和省要求认可连续工龄或工作年限。

第六章 统筹基金和个人账户建立使用

第二十八条 基础医疗保险基金由社会医疗统筹基金账户和职员个人医疗基金账户组成。用人单位在职职员个人缴纳基础医疗保险费、个体身份参保人缴纳基础医疗保险费2%，全部计入个人账户。用人单位缴纳基础医疗保险费和个体身份参保人缴纳基础医疗保险费8%，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。标准上个人账户支付门诊医疗购药费用，统筹基金支付住院医疗费用和特殊检验诊疗费、严重疾病门诊紧急抢救费及经同意列入特殊病、慢性病门诊诊疗费。
第二十九条 基础医疗保险基金银行计息措施为：当年筹集部分，按银行同期活期存款利率计息；上年结转基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。每十二个月记入个人账户存款利率，由市劳动和社会保障局依据当年银行存款利率确定。
第三十条 医疗保险基金管理中心为参保人建立个人医疗保险基金账户，个人账户实施IC卡管理。用人单位办理基础医疗保险登记，并按时足额缴纳基础医疗保险费后，由医疗保险基金管理中心统一制发医疗保险证和IC卡。参保人持医疗保险证（卡）到定点医疗机构或定点零售药店就医、购药。
（一）个人账户记载下列内容：
1.参保人姓名、性别、出生年月、单位、工作状态（在职、退休、退职、退养等）、驻地、身份证号码等基础情况。
2.个人缴纳基础医疗保险费（缴费基数2%）。
3.从用人单位缴纳基础医疗保险费（个体身份参保人8%缴费部分）中根据年纪、缴费基数等一定百分比记入部分，具体为：年纪在45周岁以下参保人以本人缴费基数1.9%，年纪在45周岁以上(含45周岁)参保人以本人缴费基数2.3%，退休人员以本人上年度工资收入或退休金总额3.8%计入个人账户，已办理退休或达成法定退休年纪但无退休金参保人以上年城镇单位在岗职员平均工资60%3.8%计入个人账户。
4.个人账户使用情况和结余资金本息。
5.国家公务员医疗补助金额及其它国家政策性补助金额。
（二）单位和个人按月足额缴纳基础医疗保险费后，个人账户每个月记入一次。
（三）个人账户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承：
1.职员在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地，个人账户余额随工作关系转到调入地域。
2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有正当继承人, 其结余资金划入统筹基金账户。
第三十一条 医疗保险个人账户实施定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围以下：
（一）在定点医院门诊看病、诊疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。
（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用个人自付部分。
（三）统筹基金支付以外住院医疗费用个人自付部分支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。
第三十二条 统筹基金建立、使用和管理
（一）用人单位缴纳医疗保险费划入个人账户后剩下部分建立统筹基金。
（二）统筹基金按要求用于支付职员住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。
（三）经同意纳入统筹基金支付范围特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理措施根据城镇职员基础医疗保险特殊病、慢性病门诊诊疗管理及统筹补助要求实施。

第七章 基金支出

第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费起付标准依据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用，由统筹基金和参保职员个人按百分比共付。退休人员起付标准和在职职员相同，分段个人自付百分比比在职职员低4%。
（一）实施一类医疗服务价格定点医疗机构，起付标准为800元，在职职员分段个人自付百分比为：起付标准以上至0元部分，个人自付12%；1元以上部分，个人自付10%。
（二）实施二类医疗服务价格定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付百分比比实施一类医疗服务价格定点医疗机构分别降低1%。
（三）实施三类医疗服务价格定点医疗机构、乡级医院和小区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付百分比比实施一类医疗服务价格定点医疗机构分别降低3%。
（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院，起付标准为1000元。分段个人自付比率比当地同等级医院分别提升3%；转往省内其它州（市）医院住院，起付标准和分段个人自付百分比按普洱市同类医疗服务价格定点医疗机构办理。
（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。
（六）统筹基金最高支付限额为3万元。
（七）以住院医院起付标准为基础，年内第二次住院，起付标准降低100元，第三次及以上住院，起付标准在首次住院基础上降低200元。住院费用达不到起付标准不计住院次数。
最高支付限额按年度累加计算。超出最高支付限额以上医疗费用，按大病补充医疗保险要求支付。
统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门依据城镇单位在岗职员平均工资改变适时调整。
第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下百分比自付（退休人员减半）：
（一）使用乙类药品所发生费用，个人自付10%。
（二）参保人员住院期间或门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检验，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱诊疗、射频诊疗费用个人自负20%。
（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料和施行器官移植单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官，个人自付30％。
（四）其它在基础医疗保险诊疗项目内许可收费材料费用按相关要求实施。
第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格实施《基础医疗保险用药范围暂行管理措施》，超出国家和省要求《基础医疗保险药品目录》、《基础医疗保险诊疗项目》和《基础医疗保险服务设施范围和支付标准》费用，医疗保险统筹基金不予支付。
第三十六条 除国家、省要求外，下列情形基础医疗保险也不予支付：
（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药。
（二）未经医疗保险基金管理中心同意自行到当地域以外就医和不遵医嘱拒不出院或挂名住院。
（三）属于工伤保险医疗费用。
（四）女职员生育医疗费用。
（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下自伤自残行为）造成医疗费用。
(六)属交通肇事、医疗事故和属其它保险、其它赔付责任范围内应支付医疗费。
（七）其它应由个人自付项目标医疗费用。

第八章 就诊和费用结算

第三十七条 参保人员就医、购药须持劳动保障部门统一制作医疗保险IC卡和基础医疗保险证。
第三十八条 参保人员能够在定点医疗机构选择就医配药，也可持处方到定点药店购药。对疗效确切、使用安全通常性常见药品实施非处方购药，参保人可持卡直接购药。
第三十九条 参保人员因病需住院诊疗者，持本人医疗保险证、卡办理住院手续。
第四十条 参保人员确因病情需要转往外地医院，根据转诊转院标准，须经原诊治医院签署意见，单位领导同意、医疗保险基金管理中心同意后，方可转诊转院。因病情危急，来不及按要求办理手续，须于就医后7天内补办。
转往省外医院所发生医疗费由本人和单位垫付，出院后，持有效单据、医疗费用明细清单等，经医疗保险基金管理中心审核报销。
第四十一条 在外安置退休人员、常年在外工作人员及临时出差和中国探亲参保人员在省外就医，以现金垫付医疗费用，提供有效单据、本人医疗保险证等相关资料报参保地医疗保险基金管理中心审核结算。在省内住院就医，按云南省异地就医相关要求办理。
第四十二条 参保人员因患急病，不能到定点医院就诊，可在就近乡（镇）、小区及以上公立医院临时就诊，如急症须住院，应在入院后三日内办理转院手续。因病情须就地抢救而不许可在三日内转院，应立即书面通知属地医疗保险基金管理中心，不然其医药费由本人或单位负责。
第四十三条 十二个月内转诊转院视同再次住院。
第四十四条 凡因中风、瘫痪、衰退期精神病、恶性肿瘤晚期等行动不便参保人员，经医疗保险基金管理中心同意可作为家庭病床收治对象进行诊疗，医疗费按住院要求百分比负担。
第四十五条 参保人员出院带药量实施限量管理。通常疾病为7日量（中药3—5剂）；需较长时间服药慢性疾病（如高血压、糖尿病、结核病等），经医院医保办同意以一月量为限。带药处方不得开和住院疾病无关药品。上述行为一经发觉，所发生医疗费用全部由医院负担。
第四十六条 医疗保险基金管理中心和定点医疗机构和定点零售药店按月结算医药费用。定点医疗机构和定点零售药店于每个月10日前把上月参保人医药费用提供属地医疗保险基金管理中心审核，医疗保险基金管理中心于次月25日前将符合基础医疗保险基金支付医药费用90%划拨给各定点医疗机构和定点零售药店，其它10%作为医疗服务质量确保金，年底视医疗综合质量考评结算。
第九章 基金管理监督

第四十七条 基础医疗保险基金实施财政专户存放，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。
第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基础医疗保险基金监督管理。审计部门要定时对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。
第五十条 参保单位和个体身份参保人不按要求缴纳基础医疗保险费，由劳动和社会保障行政部门按《云南省社会保险费征缴暂行条例》相关要求实施。
第五十一条 参保单位必需定时向职员公布医疗保险费缴纳情况，接收职员监督，确保职员基础医疗保险权利不受侵犯。

第十章 医疗医药服务管理

第五十二条 基础医疗保险实施定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。
第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实施资格认证和年检制度。凡符合要求医疗机构和药店，均可按属地标准向劳动和社会保障行政部门申请开展基础医疗保险医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险医疗和药品经营业务。凡未取得定点资格医疗机构和药店，不得开展医疗保险医疗和药品经营业务。
第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要和辖区内定点医疗机构和定点药店签署包含服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算措施等内容协议，明确双方责任、权利和义务。协议使用期通常为十二个月，任何一方违反协议，双方全部有权解除协议，但必需提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门立案。
第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。建立医药分开、分别核实制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接收监督。对参保人员医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格实施相关要求，因病施治，合理检验，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配置专（兼）职管理人员，和医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。
第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格实施国家和省制订基础医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并实施本市制订费用结算措施等相关要求。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用检验、审核和对定点药店处方外配服务情况检验和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供和费用审核相关全部资料及账目清单。对违反要求费用，医疗保险基金管理中心不予支付。
第五十七条 劳动和社会保障行政部门根据《城镇职员基础医疗保险定点医疗机构管理暂行措施》和《城镇职员基础医疗保险定点零售药店管理暂行措施》要求，会同卫生、食品药品监督管理、物价等相关部门做好对定点医疗机构及定点零售药店服务、管理情况监督检验，并由劳动和社会保障行政部门实施年检考评。
第五十八条 定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一，由劳动和社会保障行政部门责令更正、给警告或通报批评，扣回不应由医疗保险基金支付费用；情节严重，取消定点资格并按对应法律法规处理。
（一）不遵守基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准，私自提升收费标准和自立收费项目标。
（二）不遵守医疗保险审批程序，对医疗保险管理机构审核、检验等工作不配合，不提供相关资料或提供虚假资料。
（三）不实施诊疗规范、放宽住院转院条件、有意延长病人住院时间，造假病历、开假处方及超剂量大处方、假收据。
（四）推诿病人或选择病人，不提供、乱提供或降低参保人员所需医疗服务。
（五）不按要求进行年度审核。
（六）其它违反基础医疗保险要求行为。
第五十九条 参保人员有下列行为之一，劳动和社会保障行政部门有权追回所发生费用，并视情节轻重，给予批评、暂停医疗保险待遇等。
（一）将医疗保险证（卡）转借她人使用。
（二）持她人医疗保险证（卡）冒名就医。
（三）私自伪造涂改处方、费用单据。
（四）其它违反基础医疗保险要求行为。
第六十条 医疗保险基金管理中心及其工作人员有下列行为之一，由劳动和社会保障行政部门视情节轻重责令整改，并依法给行政处分；组成犯罪，依法追究刑事责任。
（一）在收缴基础医疗保险费、记载管理个人账户和审核、报销、支付医疗费用时，徇私舞弊、损公肥私。
（二）利用职权和工作之便，贪污、挪用基础医疗保险基金或索贿受贿、谋取私利。
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金重大损失。
（四）私自减免或增加参保单位和个人应缴纳医疗保险费。
（五）有其它不法行为被投诉，并经查证属实。
（六）违反医疗保险其它相关要求。

第十一章 附 则

第六十一条 参保人员在定点医院就诊发生医疗事故，根据医疗事故管理措施处理。因为医疗事故及后遗症所增加医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
第六十二条 对突发性、流行性传染病和自然灾难等原因所造成大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由各级人民政府协调处理。
第六十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人按现行医疗待遇要求实施。
第六十四条 本措施实施后，《思茅地域城镇职员基础医疗保险实施措施》（思署发〔〕5号）同时废止，相关文件要求和本措施不一致，按本措施实施。
第六十五条 本措施由市劳动和社会保障局负责解释。
第六十六条 本措施从4月1日起实施。