护士执行查对制度中的相关流程样本.doc

【实施查对制度中相关步骤】

一． 口服给药查对步骤

（一） 护士审核遗嘱：审核医嘱无误。
（二） 打印或转抄诊疗单、实施单：双人查对，用医嘱护士和另一护士将实施单和医嘱查对，无误后再实施单双人签字。
（三） 准备摆药：依据诊疗单查对小药卡上患者床号、姓名。
（四） 摆口服药：1. 根据诊疗单摆药 2. 三查：分别在取药瓶时、取出所需药量放入要杯时、药瓶放回药柜时分别查对药名、剂量、药品性质等。 3. 双人查对：确定药品无误。
（五） 发药：1. 持实施单查对床号、床头卡，问询患者姓名。 2. 如患者有疑问应查对无误后方可实施。 3. 三查：1. 服药前查对药名、剂量、药品性质等。 2. 服药时查对药名、剂量等。 3. 服药后再次确定药品无误。
（六） 医嘱处理：实施完成应该在实施单或临时医嘱单签字。

二． 皮下、肌内注射给药查对步骤

（一） 护士审核遗嘱：审核医嘱无误。
（二） 打印或转抄诊疗单、实施单：双人查对，用医嘱护士和另一护士将实施单和医嘱查对，无误后再实施单双人签字。
（三） 准备药品：查对药品相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、使用期、药品使用方法、用药时间等。
（四） 配制药品：1、三查：分别在抽吸药品前、中、后查对药品相关内容：如药名、剂量、浓度等。2、双人查对：确定药品无误。
（五） 实施注射诊疗：1、持实施单查对患者腕带或床头卡信息（姓名、年纪）。2、如患者有疑问应查对无误后方可实施。3、三查：1注射前查对实施单和患者姓名、药品名称、剂量、浓度等是否相符。问询患者姓名。2立即注射时，查对药品和患者是否相符。3注射后确定注射药品是否和实施单各项内容相符。
（六） 医嘱处理：注射完成应在实施单或临时医嘱单签字。

三、 静脉输液给药查对步骤

（一） 实施完成应该在实施单或临时医嘱单签字。
（二） 打印或转抄诊疗单、实施单：双人查对，用医嘱护士和另一护士将实施单和医嘱查对，无误后再实施单双人签字。
（三） 准备液体及药品：1、 实施单上医嘱内容准备液体及药品，查对液体及药品相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、使用期、药品使用方法、用药时间等。
2、 按实施单给药次序进行分组摆液及药品。 3、双人查对：摆液后双人查对确定药品无误。
（四） 配制液体及药品：1、每组液体配制前将药品和实施单查对。 2、三查：配制药品时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品相关内容：如药名、剂量、浓度等。3、将打印或转抄输液瓶签粘贴输液瓶上，注明配液时间、配液人签字。
（五） 实施输液诊疗： 1、持实施单查对患者腕带或床头卡信息（姓名、年纪）。2、如患者有疑问应查对无误后方可实施。3、三查：1挂液前查对实施单和药品瓶签上药品名称、剂量、浓度等是否相符。问询患者姓名。2穿刺前查看瓶签，确定患者信息和药品无误。3输液后确定药品是否和实施单各项内容相符。
（六） 医嘱处理：输液完成在实施单或临时医嘱单上注明实施时间并签字。

四、 输血查对步骤

（一） 实施完成应该在实施单或临时医嘱单签字。
（二） 打印或转抄诊疗单、实施单：双人查对，用医嘱护士和另一护士将实施单和医嘱查对，无误后再实施单双人签字。
（三） 将交叉配血汇报单和化验单查对：查对床号、姓名、性别、年纪、病案号、血型等。
（四） 持交叉配血汇报单取血：1、 第一次双人查对：取血护士和血库人员共同查对血袋和输血单相关内容：如姓名、性别、年纪、病案号、科别、床号、血型（含Rh因子）、使用期、储血号，交叉配血试验结果及保留血质量、血量、采血袋装置是否完好。2.、在血库相关统计上双人签字。
（五） 输血前：第二次双人查对：在诊疗室2名医护人员共同查对交叉配血汇报单和血袋标签上相关内容，再次查对血液是否和患者相符，方可输血。
（六）输血后：1、 在交叉配血汇报单上商人签字并粘贴病历中。2.、血袋低温保留二十四小时后按医疗废物处理。
（七）医嘱处理：操作完成再临时医嘱单上签字。

五、 医嘱查对步骤

一、 每班查对
1、 查对医嘱类别：检验医生所开医嘱类别是否正确，检验各类实施单上医嘱类别和医嘱单相符。
2、 查对医嘱内容：1）将各类实施单医嘱条目和医嘱单查对。2）查对医嘱实施日期、时间、患者姓名、床号、住院号。3）查对医嘱内容是否正确，是否和患者病情相符，如为给药医嘱应检验药品名称、剂量、给药时间、给药路径。
3、 查对遗嘱实施情况：查对护理等级、饮食等是否实施正确，如：床头卡、护理等级、饮食是否和医嘱相符，查对有没有遗漏医嘱。
二、 日查对
1、 1）日间查对2）护士长和医嘱护士共同查对3）将各类实施单和医嘱单查对：检验医嘱有没有遗漏4)查对医嘱类别：医嘱类别是否和医嘱单相符4）查对医嘱内容：医嘱内容实施情况和医嘱单是否相符
5）查对医嘱实施情况：查对当日医嘱落实情况。
2、 1）总查对2）夜班护士查对医嘱3）查对方法同每班查对4）查对后在医嘱查对本上双人签字。
三、 周查对
1、 双人查对1医嘱查对2检验医疗文件书写质量；检验病历排列次序呢、体温单统计等。
2、 检验医疗文件书写质量；检验病历排列次序、体温单统计等。
3、 检验遗嘱内容和收费项目是否相符。

[护理技术操作步骤]
基础护理服务操作
一． 床单位准备操作步骤
一、 评定
1、 患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况
2、 了解患者有没有引流管、伤口，有没有尿便失禁等。
3、 评定床单位安全、方便、整齐程度。
二、 准备
1、 护士准备：衣帽整齐、洗手。
2、 用物准备：床单／床罩、中单、防水垫、被套、枕套、毛毯。
3、 环境准备：病室内无患者进餐、诊疗，酌情关闭门窗。
三、 床单位准备
1、备用床和暂空床
移开床旁桌椅于适宜位置
从床头至床尾铺平床褥后
将毛毯套入被套内，
将铺床用物放于床旁椅上。
铺上床单或床罩。
两侧内折后和床内沿平齐，尾端内折后和床垫尾端平齐。
暂空床盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐
套枕套，将枕头平放于床头正中。
2、麻醉床
移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上
从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩；
依据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。
盖被放置应方便患者搬运。
套枕套后，将枕头横立于床头正中。
四、 操作后整理
1、移回床旁桌
2、处理用物。
五、 评价
1、床单位是否整齐、平整，是否符合患者需求。
2、操作过程是否符合节力标准。
注意事项
1．操作时遵照标准预防、节力、安全标准。
2．使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。
3．避免在室内同时进行无菌技术操作。

二、床单位整理操作步骤
一、评定
1、患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况。
2、了解有没有引流管、伤口，有没有尿便失禁等，采取和病情相符方法整理床单位。
3、向患者讲解整理床单位目标，取得配合。
二、准备
1、护士准备：衣帽整齐、洗手、戴口罩。
2、用物准备：床刷、床刷套，大单、中单、被套、枕套及清洁衣裤。
3、环境准备：病室内无患者进餐、诊疗，酌情关闭门窗。
三、操作前准备
1、备齐用物携至床旁，和患者沟通。
2、移开床旁桌、椅，将物品按使用次序放在椅上。
如患者病情许可，护士帮助患者下床并注意保暖。可将床放平
垫和床头平齐。
四、整理床单位
1、卧床患者整理法
松开被尾，帮助患者翻身，松开近侧床单，取床刷自床头至床
尾扫净大单上渣屑。
至床尾拉紧大单，再拉紧大单中部并平整塞于床垫下。
帮助患者翻身卧于扫净一侧。转至对侧按以上方法清扫，并拉
平铺好。
整理盖被，注意保暖。
取下枕头，拍松后放于患者头下。
2、卧床患者更换床单法
将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。
松开近侧各层床单，将其，亡卷于中线处塞于患者身下
理近侧床褥，依次铺近侧各层床单。
将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。
松开对侧各层床单，将其内卷后取出
患者平卧，更换清洁被套及枕套。
五、操作后整理
1、移回床旁桌、椅。依据患者病情帮助患者采取舒适卧位。
2、整理床单位，开窗通风。
3、清理物品，洗手。
六、指导关键点：指导患者有不适立即和护士沟通。
七、评价
1、床单位是否整齐，患者卧位是否舒适、符合病情要求。
2、患者／家眷是否知晓护士通知事项，是否对服务满意。
3、操作过程是否规范、正确，患者是否安全。

注意事项
1．操作时遵照标准预防、节力、安全标准，采取湿扫法清洁并整理床单位。
2．操作时依据引流管及输液管放置位置妥善安置。
3．操作过程中注意避免引流管或导管牵拉，亲密观察患者病情，发觉异常立即处理。
4．操作后对躁动、易发生坠床患者拉好床栏或采取其它安全方法，确保患者安全
5．使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。
6．避免在室内同时进行无菌技术操作。

三、口腔护理操作步骤
一、评定
1、观察患者口腔情况，有没有口腔出血、溃疡、感染、异味、义齿等
2、了解患者病情、意识状态、自理能力和合作程度。
3、向患者解释口腔护理目标及正确漱口方法，取得配合。
二、准备
1、护士准备：衣帽整齐、洗手、戴口罩。
2、用物准备：诊疗盘：诊疗碗(清点一定数量棉球、镊子2把、弯
钳1把)、弯盘、压舌板、水杯、吸管、棉签、液体石蜡、
手电筒、纸巾或小毛巾，必需时备舌钳、开口器及适宜
漱口液。
3、环境准备 平静、整齐，光线充足。
三、清洁口腔
1、体位：携用物至床旁，帮助患者舒适体位，有义齿者取下。
2、铺巾：在患者颌下铺诊疗巾，置弯盘于口角旁。
3、检验：检验口腔，可使用压舌板(昏迷、牙关紧闭者使用开口
器，从臼齿放入)。
4、漱口：清醒者漱口，湿润口唇。
5、次序：清洁口腔次序：唇一颊一齿一腭一舌一口底，擦洗牙齿
次序：外面一内面一咬合面。每次限用—个棉球。
6、漱口：帮助患者漱口。
7、检验：检验口腔，有口腔疾患者按医嘱涂药，润唇。清点核实
棉球数量。
四、整理
1、帮助患者舒适卧位，整理床单位。
2、处理用物，分类放置。
3、洗手、统计。
五、指导关键点
1、清醒患者在病情许可情况下激励其饮水，达成口腔清洁作用。
2、可依据病情选择适宜口腔清洁剂，保持口腔气味清新。
六、评价
1、口腔是否清洁根本，黏膜、牙龈有没有损伤。
2、是否选择适宜漱口液，棉球有没有遗漏。
3、患者是否安全、舒适，床单位有没有污染。
注意事项
1．口腔扩理适适用于昏迷、禁食、高热、危重、鼻饲、口腔疾患等患者，操作动作应该轻柔。
2．避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈。
3．选择适宜口腔护理溶液及用物。依据口腔pH值或遵医嘱选择适宜口腔护理溶液c
4，对昏迷或意识模糊患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，预防遗留在口腔内，严禁漱口。
5．对昏迷、不合作、牙关紧闭患者使用开口器时，应从臼齿处放入。
6，如患者有活动义齿，应先取下并在操作后帮助患者清洗义齿。