PPT医学课件脊髓型颈椎病的手术治疗讲义.ppt

脊髓型脊髓型颈椎病是指因椎病是指因颈椎椎间盘退行性退行性变化及化及颈椎骨椎骨质增生，刺激或增生，刺激或压迫了迫了邻近脊近脊髓、神髓、神经根、血管及交感神根、血管及交感神经，并由此，并由此产生的生的颈、肩、上肢一系列不适表、肩、上肢一系列不适表现。由于。由于颈神神经根感根感觉神神经纤维排列在上，运排列在上，运动神神经纤维在下，故在下，故临床上床上经常出常出现上肢感上肢感觉神神经障碍。障碍。脊髓型脊髓型颈椎病概述椎病概述一、手术适应证（一）（一）颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。作者。（二）（二）脊髓型颈椎病有脊髓受累症状，经脊脊髓型颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三）（三）脊髓型颈椎病病人突然发生颈部外伤脊髓型颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。（四）脊髓型颈椎病引起多次颈性眩晕、（四）脊髓型颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。（五）脊髓型颈椎病有明确的交感神经症（五）脊髓型颈椎病有明确的交感神经症状，经非手术治疗无效而严重影响工作者。状，经非手术治疗无效而严重影响工作者。（六）脊髓型颈椎病椎体前方骨赘引起食（六）脊髓型颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。道或喉返神经受压症状者。一、手术适应证二、手二、手术病例病例选择问题脊髓型脊髓型颈椎病的手椎病的手术适适应证已然明确，但并已然明确，但并非所有有手非所有有手术适适应证的患者手的患者手术后都能后都能获得得满意的意的疗效。除手效。除手术因素之外，患者病程因素之外，患者病程长短、合并症、年短、合并症、年龄等等许多因素都与神多因素都与神经功能功能恢复密切相关。无恢复密切相关。无论患者或医生，都不患者或医生，都不应对手手术疗效有不切效有不切实际的的过高期望。脊髓型高期望。脊髓型颈椎病手椎病手术治治疗效果不佳的情况包括效果不佳的情况包括:1、出出现脊髓病手改脊髓病手改变者者脊髓病手是脊髓型脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手椎病后期的特征性手功能障碍，表功能障碍，表现为尺尺侧手指屈伸受限、手手指屈伸受限、手内在肌姜内在肌姜缩、乏力等。出、乏力等。出现脊髓病手症状脊髓病手症状者表明脊髓前角者表明脊髓前角细胞及胞及传导纤维已出已出现了了较严重的、不可逆的重的、不可逆的损害。害。2、广泛脊髓广泛脊髓变性者性者脊髓脊髓变性是脊髓白性是脊髓白质和灰和灰质长期受期受压或或严重病重病损时的一种反的一种反应性改性改变，早期表，早期表现为可可逆性的水逆性的水肿或脱髓鞘改或脱髓鞘改变，而后期，而后期则表表现为不可逆的脊髓不可逆的脊髓软化、空洞或化、空洞或变性坏死，在性坏死，在MRI上表上表现为脊髓信号的不脊髓信号的不规则升高。尽管升高。尽管脊髓信号改脊髓信号改变与病情与病情严重程度尚有争重程度尚有争议，但，但变性改性改变时间较长、以白、以白质病病变为主者，主者，术后恢复的可能性小后恢复的可能性小;而在病而在病变早期、病理改早期、病理改变局限于灰局限于灰质内内时，则可能有部分改善。可能有部分改善。3、合并后合并后纵韧带骨化骨化后后纵韧带骨化骨化(OPLL)是以后是以后纵韧带骨化骨化引起脊髓受引起脊髓受压而而导致致临床症状的一种独立床症状的一种独立性疾患，但性疾患，但颈椎病常合并后椎病常合并后纵韧带骨化骨化(症症)。由于骨化物占据椎管空。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜与硬膜囊粘囊粘连等情况，等情况，术中中时脊髓往往干脊髓往往干扰较大，大，严重者重者还可能造成脊髓可能造成脊髓损伤。4、神神经内科疾患者内科疾患者多种神多种神经内科系内科系统疾患易与疾患易与颈椎病混淆或椎病混淆或两者同两者同时存在。存在。肌萎缩性侧索硬化进行性脊肌萎缩进行性延髓麻痹原发性侧索硬化运动神经元病（无有效治疗）5、高高龄患者患者高高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程椎病患者越来越多，其特点是病程长、初、初发症状往往症状往往较重。常表重。常表现为多多节段段病病变或合并椎管狭窄、后或合并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。骨化等。其其术后神后神经功能的改善率要低于年功能的改善率要低于年轻人。人。同同时老年人常合并糖尿病、心老年人常合并糖尿病、心脏病、高血病、高血压及呼吸系及呼吸系统疾患，手疾患，手术风险也明也明显增大，增大，术后并后并发症症较多，故而更多，故而更应严格手格手术适适应证，并加，并加强围手手术期管理。期管理。三、减三、减压问题1、何何谓彻底减底减压？2、不要盲目不要盲目扩大减大减压范范围3、选择恰当减恰当减压方法方法4、尽量保持椎体正常尽量保持椎体正常结构构四四、融合融合问题植骨融合仍是植骨融合仍是颈椎病手椎病手术的首的首选方法。尽方法。尽管新技管新技术不断涌不断涌现，颈椎手椎手术后植骨不融后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假关合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等形成等问题仍然存在。因而有必要重申植骨融合仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原的原则。四四、融合融合问题1、重重视植骨融合植骨融合2、合理合理设计融合范融合范围3、合理合理选择骨骨块4、合理合理辅助助术后制后制动五、椎五、椎间隙高度及隙高度及颈椎曲度重建椎曲度重建问题恢复恢复颈椎椎椎椎间隙高度及生理曲度的手隙高度及生理曲度的手术原原则并未引起所有医生的足并未引起所有医生的足够重重视。椎。椎间隙隙高度及生理曲度的恢复有利于椎高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎孔和椎管容管容积的的扩大，达到大，达到间接减接减压目的目的;还有利有利于恢复于恢复颈椎正常生物力学性能、提高椎正常生物力学性能、提高术后后远期期疗效。效。六、内固定六、内固定问题颈椎内固定技椎内固定技术最初主要用于最初主要用于颈椎外椎外伤的的治治疗，近年来将其用于，近年来将其用于颈椎病患者。通椎病患者。通过使用内固定，植骨使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并脱落、塌陷等并发症症从以往的从以往的7%-8%下降至下降至2%-3%11;还可提可提高高术后后颈椎即刻椎即刻稳定性，有助于恢复并定性，有助于恢复并维持持颈椎的生理曲度及椎椎的生理曲度及椎间高度。高度。1、盲目及盲目及过度使用内固定度使用内固定盲目及盲目及过度使用置入物度使用置入物问题已引起了广泛已引起了广泛的重的重视和批和批评。目前常。目前常强调内固定技巧，内固定技巧，讲究如何精确置入内固定。造成了部分医究如何精确置入内固定。造成了部分医生忽生忽视减减压、植骨技、植骨技术的心的心态。2、内固定使用不当内固定使用不当颈前路前路钢板板应预弯，以适弯，以适应矫正后的正后的颈椎椎生理曲度。生理曲度。术中透中透视可避免螺可避免螺钉拧入椎入椎间隙或穿透椎体隙或穿透椎体终板，关板，关键是是应引起引起术者的者的足足够重重视。钢板固定不板固定不应跨越正常椎跨越正常椎间隙隙;多多处融合中融合中间跨越正常跨越正常节段段时，应该分分别使用使用钢板。板。七、七、继发性退性退变问题颈前路植骨融合前路植骨融合术后相后相邻节段退段退变率各家率各家报道不一。道不一。Hiilbrand12报道道2.9%的患者的患者因相因相邻节段退段退变而出而出现新的神新的神经症状，而症状，而Gofin等等3的研究的研究则显示示术后后5年以上年以上约90%的患者会有相郁的患者会有相郁节段影像学退段影像学退变征象，征象，但需再手但需再手术者者仅占占约6%10%。八、疑八、疑难复复杂病例的病例的处理理问题1、复复杂畸形合并畸形合并颈椎病椎病2、严重后重后纵韧带骨化骨化3、翻修手翻修手术颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)患者,男,34岁,双上肢麻木,下肢感觉障碍,行走不便。MR示：C5/6颈椎间盘突出。颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎间盘置换术颈椎间盘置换术颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)九、未来聚集1、人工椎人工椎间盘 人工椎人工椎间盘置置换术针对融合融合术牺牲牲病病变节段的活段的活动度、度、远期造成相郁期造成相郁节段退段退变的的问题而而设计。其。其设计理念先理念先进，临床床初步初步应用取得了用取得了较满意的中、短期意的中、短期疗效，效，但但临床床观察察时间尚短。尚短。该技技术的不足主要的不足主要有有:采用椎采用椎间隙减隙减压，减，减压范范围有限有限;颈椎缺椎缺乏象膝关乏象膝关节、肘关、肘关节周周围有力的有力的软组织，静静态稳定性尚有待考定性尚有待考验。2、颈椎微椎微创手手术。微微创手手术近年来近年来发展迅速，展迅速，经皮螺皮螺打、内打、内窥镜辅助、激光消融、椎体成形等助、激光消融、椎体成形等新技新技术、新方法、新方法层出不出不穷。内。内窥镜辅助技助技术主要用于胸椎及腰椎手主要用于胸椎及腰椎手术，避免了以往，避免了以往手手术需开胸、开腹的需开胸、开腹的创伤。需要需要强调的是，微的是，微创手手术的目的是的目的是减少患者的手减少患者的手术创伤，而不是，而不是单纯追求小追求小切口。切口。九、未来聚集3、导航技航技术。导航技航技术使解剖使解剖结构可构可视化，能提化，能提高手高手术的精确性。在解剖的精确性。在解剖结构复构复杂的的颈段，段，这一一优势更加突出。但在更加突出。但在临床床应用中，用中，还有有许多具体多具体问题需要需要进一步解决。目前一步解决。目前导航手航手术时间长，C型臂型臂X线机、机、CT或或MRI术中成像各有利弊。中成像各有利弊。九、未来聚集4、生物材料。生物材料。近年来，各种人工骨近年来，各种人工骨应用逐用逐渐广泛。广泛。单独使用独使用块状磷酸状磷酸钙陶瓷可以陶瓷可以获得骨性融合，得骨性融合，但但临床所使用的病例尚少床所使用的病例尚少;以以BMP为主要成主要成份的骨份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促因子与自体骨的混合物具有促进骨融合的作用，已逐步在骨融合的作用，已逐步在临床上使用并在床上使用并在总结经验中中;各种新型人工骨方各种新型人工骨方兴未艾，复合未艾，复合抗生素型、注射抗生素型、注射剂型型陆续在在临床使用。床使用。九、未来聚集谢谢！