急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施.ppt
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1、急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施 概概 述述 1 病因和分类病因和分类 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4 主主 要要 教教 学学 内内 容容 概概 述述 1 心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退,使心脏不能将回心血量全部排出,收缩力减退,使心脏不能将回心血量全部排出,心搏出量减少,引起肺静脉淤血,动脉系统严重心搏出量减少,引起肺静脉淤血,动脉系统严重供血不足,供血不足,临床上以极度烦躁、极度气促,咯白色泡沫临床上以极度烦躁、极度气促,咯白色泡沫或粉红色泡沫痰,双肺干湿性罗音为特点或粉红色泡沫痰,双肺干湿性罗音为特点。
2、病病 因因 及及 分分 类类 2病病 因因 心脏性病因心脏性病因 风心病风心病 冠心病冠心病 先心病先心病 心肌病变心肌病变 心包病变心包病变 严重心律失常严重心律失常 药物作用药物作用 非心脏病因非心脏病因 高血压高血压 肺部疾病肺部疾病 大血管畸形大血管畸形 输血输液过量输血输液过量 药物作用药物作用 其他其他 病病 因因 及及 分分 类类 2心心 衰衰 分分 类类 低低排排高高排排 左左右右全全心心 收收缩缩性性舒舒张张性性急急性性慢慢性性 舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭:由于心肌收缩力减弱,是新排血量不能满足由于心肌收缩力减弱,是新排血量不能满足代谢的需要
3、为收缩性心力衰竭,见于扩张性心肌病代谢的需要为收缩性心力衰竭,见于扩张性心肌病等;等;由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要,但引不起功能受损心排血量尚能满足代谢的需要,但引不起正常的充盈压的升高,为舒张性心力衰竭,见于肥正常的充盈压的升高,为舒张性心力衰竭,见于肥厚性心肌病心内膜纤维化厚性心肌病心内膜纤维化;临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 31 1急急 性性肺水肿肺水肿 呼吸困难,端坐呼吸,频率增快,呼吸困难,端坐呼吸,频率增快,口唇发绀,大汗,频繁咳嗽,咳大量白口唇发绀,大汗,频繁咳嗽,咳大量白色泡沫样痰,双
4、肺满布哮鸣音和湿罗音,色泡沫样痰,双肺满布哮鸣音和湿罗音,心率增快,肺动脉瓣区第二心音亢进,心率增快,肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖部第一心音低钝,可闻及收缩期杂心尖部第一心音低钝,可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。音和舒张期奔马律。2 2 心排血心排血 量降低量降低 早期血压可升高,以后血压降早期血压可升高,以后血压降低,休克,周围循环差,皮肤湿冷,低,休克,周围循环差,皮肤湿冷,烦躁不安,神志模糊,少尿等。烦躁不安,神志模糊,少尿等。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3 3 辅助检查 (1 1)X X线检查:线检查:心脏扩大心胸比例增高;心脏扩大心胸比例增高;肺水肿时两肺出现广泛分布肺
5、水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。的斑片状阴影。(2 2)动脉血气分析:)动脉血气分析:早期为低氧血症和代谢性酸早期为低氧血症和代谢性酸中毒中毒,二氧化碳分压降低;二氧化碳分压降低;病情晚期二氧化碳分压升高病情晚期二氧化碳分压升高。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 34 诊断依据 (1 1)确立诊断:确立诊断:主要标准:主要标准:夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压16cmH2O16cmH2O肝颈静脉回流征阳性;肝颈静脉回流征阳性;次要标准:次要标准:夜间咳嗽劳力性呼吸夜间咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低困难肺活量降低1
6、/31/3心动过速心动过速129129次次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。两项主要标准或一项主要标准加两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断两项次要标准即可确立诊断 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 34 诊断依据 (2 2)病因诊断:)病因诊断:必须查明导致心力衰竭的基础病必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因;因及诱因;(3 3)鉴别诊断:)鉴别诊断:左心衰竭常与下列情况鉴别:非左心衰竭常与下列情况鉴别:非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染等。气管哮喘、急性肺部感染等。右心衰竭常与下列
7、疾病鉴别:心右心衰竭常与下列疾病鉴别:心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病病。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 34 诊断依据 (4 4)临床监测:)临床监测:生化检查包括血常规、电生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查;解质及肝肾功能检查;心电图及超声心动图;心电图及超声心动图;血流动力学检查包括血流动力学检查包括MAPMAP、CVPCVP、RAPRAP、PC-WPPC-WP、PAPPAP、PVRPVR、及、及SISI、CICI、SvO2 SvO2、SVRSVR等;等;必要时可作心血管造影。必要时可作心血管造影。治治 疗疗 原原 则则 4采取坐位
8、或半坐位、双足下垂、必采取坐位或半坐位、双足下垂、必要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流;要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流;采用面罩通气或气管插管正压采用面罩通气或气管插管正压通气,氧流量通气,氧流量46L/min46L/min;吗啡吗啡 510mg 510mg 皮下或肌肉注射,皮下或肌肉注射,紧急情况时可静脉注射紧急情况时可静脉注射35mg35mg;治治 疗疗 原原 则则 4 速尿速尿 2040mg V 10 2040mg V 10分钟出现分钟出现血管扩张作用血管扩张作用,15,15分钟发挥利尿作用;分钟发挥利尿作用;0.25g 0.25g用用20ml20ml液体稀释后缓慢静推,液体稀释后缓慢静
9、推,有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张外周血管作用;扩张外周血管作用;硝酸甘油片硝酸甘油片 0.30.6mg 0.30.6mg 舌下含化,舌下含化,硝酸甘油硝酸甘油1010g/ming/min开始,静脉滴注;开始,静脉滴注;治治 疗疗 原原 则则 4 西地兰西地兰 0.20.4mg 0.20.4mg 静脉缓慢推注;静脉缓慢推注;非洋地黄类有:多巴胺多巴酚丁胺等;非洋地黄类有:多巴胺多巴酚丁胺等;地米地米510mg/510mg/次或氢考次或氢考100200mg/100200mg/次次 静脉滴注;早期、足量应用;静脉滴注;早期、足量应用;治治 疗疗 原原 则则
10、 4 如治疗肺部感染;控制高血压;如治疗肺部感染;控制高血压;消除心律失常等;消除心律失常等;主动脉内球囊反搏;主动脉内球囊反搏;心脏起搏器。心脏起搏器。第第第第 二二二二 节节节节急急急急 性性性性 呼呼呼呼 吸吸吸吸 衰衰衰衰 竭竭竭竭 第八章 脏器功能衰竭 概概 述述 1 病因和分类病因和分类 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 4 主主 要要 教教 学学 内内 容容 概概 述述 1 急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常,急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常,由于某种突发原因导致肺通气(和)或换由于某种突发原因导致肺通气(和)或换气功能急剧下降气功能急剧下降,产生缺氧(和)或二氧化产生
11、缺氧(和)或二氧化碳潴留。碳潴留。肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸 组组 织织 换换 气气 过过 程程 体循环毛细血管体循环毛细血管动脉端动脉端静脉端静脉端POPO2 2=100 mmHg=100 mmHgPCOPCO2 2=40 mmHg=40 mmHg PO PO2 2=40mmHg=40mmHg PCO PCO2 2=46mmHg=46mmHgPOPO2 2=30mmHg=30mmHgPCOPCO2 2=50mmHg=50mmHg 组织细胞组织细胞 O O2 2O O2 2O O2 2CO2CO2CO2 病
12、病 因因 及及 分分 类类 2病病 因因 呼吸道疾病呼吸道疾病 异物吸入;喉头异物吸入;喉头水肿支气管哮喘水肿支气管哮喘肿瘤压迫等肿瘤压迫等 神经肌肉病神经肌肉病变:变:脑卒中、颅脑卒中、颅内感染、颅脑外内感染、颅脑外伤、药物中毒等伤、药物中毒等抑制呼吸中枢。抑制呼吸中枢。胸廓疾病胸廓疾病 胸部外伤胸部外伤张力性气胸张力性气胸肺栓塞肺栓塞 大量胸腔积液大量胸腔积液肺实质疾病肺实质疾病呼吸窘迫综合症、呼吸窘迫综合症、重症肺炎、吸入重症肺炎、吸入毒性气体等毒性气体等 病病 因因 及及 分分 类类2呼呼 衰衰 分分 类类 型呼衰:型呼衰:型呼衰:型呼衰:急性呼衰:急性呼衰:慢性呼衰:慢性呼衰:中枢性
13、呼衰:中枢性呼衰:外周性呼衰:外周性呼衰:通气性呼衰:通气性呼衰:换气性呼衰:换气性呼衰:型:低氧血症型:低氧血症 ,二氧化碳,二氧化碳分压正常或降低;分压正常或降低;型:低氧血症伴二氧化碳型:低氧血症伴二氧化碳潴留潴留。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3表现表现表现表现 其其 他他 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1 神经系统表现:神经系统表现:轻度缺氧:头痛
14、、激动、思维轻度缺氧:头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调;紊乱、定向力下降、运动不协调;重度缺氧:烦躁不安、谵妄、重度缺氧:烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 2 2 循环系统表现:循环系统表现:心血管:心率增快、血压升高、心律心血管:心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏;失
15、常、周围循环衰竭、室颤、停搏;肺肺肺肺血管:血管:血管:血管:缺氧缺氧 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 通气血流比例异常;严重缺氧或肺小通气血流比例异常;严重缺氧或肺小动脉持续收缩:肺动脉压升高动脉持续收缩:肺动脉压升高 右心衰。右心衰。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 3 3、呼吸系统表现:、呼吸系统表现:呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、
16、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止;慢、停止;4 4、皮肤黏膜:紫绀、皮肤黏膜:紫绀,取决于缺氧程度血取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等因素的影响。红蛋白量及心功能等因素的影响。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3一一 低低 氧氧 血血 症症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 5 5、凝血功能:、凝血功能:DICDIC;6 6、消化系统:应激性溃疡、肝、消化系统:应激性溃疡、肝功能损害;功能损
17、害;7 7、肾功能:少尿、氮质血症、肾功能:少尿、氮质血症;8 8、代谢:代谢性酸中度;、代谢:代谢性酸中度;临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3二二 高碳酸血症高碳酸血症 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 1 1、中枢神经系统:脑血管扩张、血流量增加、中枢神经系统:脑血管扩张、血流量增加、颅压升高,头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神颅压升高,头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤;错乱、嗜睡
18、、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤;2 2、心血管系统:、心血管系统:血管扩张或收缩,球结膜充血血管扩张或收缩,球结膜充血水水肿,颈静脉充盈,周围血压下降;肿,颈静脉充盈,周围血压下降;3 3、呼吸系统:、呼吸系统:呼酸、离子紊乱,酸碱平衡失常。呼酸、离子紊乱,酸碱平衡失常。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3三三 其其 他他 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 皮肤黏膜:皮肤黏膜:PaO2 PaO2 50mmHg50mmHg,紫绀;,紫
19、绀;血液:慢性缺氧刺激造血(代偿性)血液:慢性缺氧刺激造血(代偿性)急性缺氧急性缺氧,凝血障碍致凝血障碍致DICDIC;消化:缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管消化:缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛,导致应激性溃疡,消化道出血、转氨酶升高;痉挛,导致应激性溃疡,消化道出血、转氨酶升高;肾脏:缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿肾脏:缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。素氮升高等肾功异常的表现。临临 床床 特特 点点 及及 诊诊 断断 3四四 辅辅 助助 检检 查查 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit
20、 your text X X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸 影像学检查:影像学检查:包括普通包括普通X X线胸片、胸部线胸片、胸部CTCT和放射和放射性核素肺通气性核素肺通气/灌注扫描等。灌注扫描等。有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断,分析引起呼吸衰竭的胸膜疾病的诊断,分析引起呼吸衰竭的原因原因心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查v血气分析:血气分析:v PaO2 60mmHg,
21、PaCO2正常或降低为正常或降低为型呼型呼吸衰竭吸衰竭;v PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg为为 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 治治 疗疗 4 一一 呼吸支持疗法:呼吸支持疗法:1 1、保持气道通畅:、保持气道通畅:(1 1)解除气道痉挛:)解除气道痉挛:22受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入(吸入(0.5%0.5%沙丁胺醇、特布他林)或口服、沙丁胺醇、特布他林)或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。(2 2)促进分泌物排出:呼吸道的湿化与)促进分泌物排出:呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物(氨溴索、必雾化、拍背、补液、祛痰药物(氨溴索、必嗽平
22、)。嗽平)。(3 3)气管插管、气管切开)气管插管、气管切开 治治 疗疗 4 一一 呼吸支持疗法:呼吸支持疗法:2 2、氧疗、氧疗 (1 1)鼻导管吸氧)鼻导管吸氧 (2 2)面罩吸氧)面罩吸氧 (3 3)储气囊面罩吸氧)储气囊面罩吸氧 (4 4)加压控制通气)加压控制通气 治治 疗疗 4 一一 呼吸支持疗法:呼吸支持疗法:3 3、机械通气常用通气模式、机械通气常用通气模式 (1 1)控制通气()控制通气(CMV)CMV)(2 2)辅助)辅助/控制通气(控制通气(A/CMV)A/CMV)(3 3)间隙指令通气()间隙指令通气(IMV),IMV),同步间隙指令通同步间隙指令通 (IMV,SIMV
23、)IMV,SIMV)(4 4)压力支持通气()压力支持通气(PSV PSV)(5 5)呼气末正压()呼气末正压(PEEP PEEP)治治 疗疗 4 二二 控制感染:控制感染:病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSAMRSA)、厌氧菌等,应作痰培养)、厌氧菌等,应作痰培养+药敏。药敏。用药物:用药物:头孢他啶、头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林、替卡西林、克替卡西林、克拉维酸、拉维酸、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星)、氨基糖胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星)、
24、氨基糖苷类、万古霉素。苷类、万古霉素。治治 疗疗 4 三三 呼吸兴奋剂的应用:呼吸兴奋剂的应用:通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器,增通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器,增加呼吸频率和潮气量,改善通气,且能促进患者加呼吸频率和潮气量,改善通气,且能促进患者清醒和自主咳痰,清醒和自主咳痰,有神经精神症状即肺性脑病,或有神经精神症状即肺性脑病,或PaCO2PaCO2 7587580mmHg0mmHg时可应用。时可应用。常用药物:可拉明(尼可刹米)、回苏灵,常用药物:可拉明(尼可刹米)、回苏灵,洛贝林(山梗菜碱)、阿米三嗪、多沙普仑等。洛贝林(山梗菜碱)、阿米三嗪、多沙普仑等。治治 疗疗 4 四四 其其
25、 他:他:解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等;解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等;皮质激素的应用:皮质激素的应用:减轻气道炎症和脑水肿。原则:短程、足量,注减轻气道炎症和脑水肿。原则:短程、足量,注 意并发症。意并发症。纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:治疗原发病和纠正呼衰;治疗原发病和纠正呼衰;补液与脱水处理;补液与脱水处理;呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理,呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理,pH pH 7.27.2可适当补可适当补5%NaCO35%NaCO3 ;补钾、补氯。补钾、补氯。治治 疗疗 4 四四 其其 他:他:心力衰竭的治疗:心力衰竭的治
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