临床输血管理实施新版细则.doc

临床输血管理实施细则
第一章  总则
第一条  为确保临床抢救用血需要，依据《中国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构用血管理措施》，制订本实施细则。

第二章  输血申请
第二条  申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前交血库备血。少许出血（出血量少于400毫升）者能够不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液替换品。
第三条  决定输血诊疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，取得患者或其家眷同意，并在《输血诊疗同意书》上签字，《输血诊疗同意书》存入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、立案，并入病历。申请血量超出1600毫升者，填写大量输血申请表，报医教科同意。紧急情况下，能够先输血，审批手续后补。
第四条  申请输血患者，应进行输血前检验。首次输血，应做血型判定、抗体筛查和输血前检验4项指标；曾输过血患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超出3天，应进行抗体筛检；如此次新入院，应进行抗体筛检和输血前检验（血传性疾病8项指标：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。门诊病人3个月进行1次输血前检验。
第五条  对于Rh阴性和其它稀有血型患者，应采取本身输血、同型输血或配合型输血。、
第六条  输血申请要严格掌握输血适应症。

第三章  受血者血样采集和送检
第七条  确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好和申请单号相同试管，当面查对患者姓名、住院号、性别、年纪、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊疗，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引发配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。输血申请单联号粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，方便血库人员观察血样情况。
第八条  血液采集后，由门、急诊病区医护人员或指定专门责任人员将受血者血样和输血申请单送交血库。非急诊病人输血前要先做血型判定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。双方进行逐项查对，合格后血库保留备用。
第九条  受血者配血试验血标本必需是在输血前2天之内（包含血样采集当日）采集，超出3天必需重新采集。

第四章  交叉配血
第十条  受血者配血试验血标本必需是在输血前2天之内（包含血样采集当日）采集，超出3天必需重新采集，输注血小板患者每次输注全部要采集血样。
第十一条  血库要逐项查对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检验患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检验可除外），正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。
第十二条  手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接收数次输血者，收到患者血标本后，立即作抗体筛查。

第五章  取血（血液发放管理）
第十三条  配血合格后，由医护人员或科室指定专门责任人员到血库取血，病人家眷不得取血。
第十四条  取血和发血双方必需查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、使用期及配血试验结果，和保留血外观等，正确无误后，双方共同签字方可发出。
第十五条  凡血袋有下列情形之一，一律不发血：
1.标签破损、字迹不清；
2.血袋有破损、漏血；
3.血液中有显著凝块；、
4.血浆呈乳糜状或暗灰色；
5.血浆有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；
6.未摇动时血浆层和红细胞界面不清或交界面上出现溶血；
7.红细胞层呈紫红色；
8.过期或其它须查证情况。
第十六条  血液发出后，受血者和供血者血样保留于2—6℃冰箱，最少7天，方便对输血不良反应追查原因。
第十七条  血液发出后不得退回。

第六章   输血（输血管理）
第十八条  输血前有2名护士或医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液外观质量是否异常，正确无误方可输血。
第十九条  输血时，负责输血医护人员带病历到患者床前，再次查对患者姓名、住院号、性别、年纪、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确定和配血汇报相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血。
第二十条  取回血应立即输用，不得自行储血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，避免猛烈震荡。血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
第二十一条  输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。
第二十二条  输血过程中应先慢后快，再依据失血量、贫血程度、病情和年纪调整输注速度，并严密察受血者有没有输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和血库值班人员，立即检验、诊疗和抢救，并查找原因，做好统计。
第二十三条  输血完成后，医护人员将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中。医护人员对有输血反应应逐项填写输血反应回报单，并返还血库保留或记入病历。如无反应，将输血器材存放二十四小时后毁型消毒处理。
第二十四条  开展本身输血。对于择期手术患者，假如患者体质符合标准，要动员患者进行本身输血，手术患者假如符合稀释性本身输血标准，要实施稀释性本身输血；出血量较大患者，要采取回收式本身输血，真正落实好血液保护方法。
第二十五条  主动宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房经主治医师宣传动员自己主管并需要输血平诊患者家眷亲友为其术前献血。

第七章  输血不良反应管理
第二十六条  输血过程中应先慢后快，再依据失血量、贫血程度、病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应。
第二十七条  出现异常情况应立即处理：
1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；
2.立即汇报值班医师和血库值班人员，立即查找原因、主动诊疗抢救，并做好统计。
第二十八条  疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即汇报值班医师和血库值班人员，并立即汇报上级医师，在主动诊疗抢救同时，做好以下查对检验：
1.查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计；
2.查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验（包含盐水相和非盐水相试验），用保留于冰箱中受血者和供血者标本、新采集受血者标本、血袋中血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血试验。
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验及检测相关抗体效价，如发觉特殊抗体，应作深入判定；
5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；
7.必需时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。
第二十九条  输血不良反应处理步骤为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、汇报医生、遵医嘱给药、严密观察并做好统计、必需时填写输血反应汇报卡、上报血库、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送血库。

第八章  成份输血
    第三十条  成份输血优点：一血多用，节省用血，制品浓度和纯度高，疗效好，最大程度地降低输血不良反应及输血传染病。
第三十一条  成份输血目标：
1.补充血容量，能够输用白蛋白；
2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；
3.补充凝血因子纠正出血，能够输用血小板、新鲜血浆和冷沉淀；
4.纠正免疫功效不全提升免疫力，能够输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。
第三十二条  成份输血标准：
1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功效障碍全部可能需要输血，输血数量和种类取决于患者对血液成份恢复能力，取决于输用成份血寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律全部输全血，对可输可不输患者果断不输，严禁输抚慰血；
2.适合成份血患者，决不给全血，临床90%输血患者是需要某种成份，而不适合输全血；
3.多种成份血输注剂量要符合诊疗标准剂量，一次要给足才能达成预期疗效。

安庆市石化医院成份输血考评措施
1、依据《医疗机构临床用血管理措施》（卫生部令第85号）第十四条要求：医疗机构应针对医疗实际需要主动推行血液成份输血；医疗机构临床成份输血百分比�应该达成卫生部要求要求。结合我院实际，制订本措施。
2、临床输血管理委员会负责各临床科室成份输血及输血符合率考评，具体考评工作由输血质量管理小组负责，输血管理办公室负责日常成份输血指导。
3、输血科负责临床使用全血、成份血审核和发放。
4、输血科每十二个月度制订临床输血计划、临床成份输血目标，每个月、每三个月、每十二个月对临床各科室和全院成份输血情况进行统计并上报输血管理委员会。
5、临床输血管理委员会定时召开输血工作会议，按科室随机抽取有输血史病人病历50份，对成份输血情况及输血符合率进行分析，分析结果立即回馈给临床科室，对血液制品使用不妥临床科室提出指导性提议。
6、临床输血管理委员会定时对成份输血工作进行监督检验，检验结果计入科室和个人年度考评。
7、开展成份输血教育和培训，每十二个月组织《医疗机构临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》等相关法律法规培训，对医生法规知晓情况进行考评，关键考评医生对成份输血指征、多种成份血作用和适应症掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。
8、输血科应主动推广特殊成份血使用（如外周血造血干细胞等），开展成份输血科学研究。
9、全院年度成份血使用率应＞95%。

临床用血评定及用血效果评价制度
伴随《中国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》施行，本院制订了科学合理、节省用血部分方法，把降低输血总量，提升成份输血百分比作为医院管理目标，依据国家卫生部制订医疗用血评价制度，将对患者在临床诊疗时3，是否有必需使用大量血液和血液制品正确应用进行用血评定，对是否有必需用血和用血能起多大作用进行评定和评价。
一、 符适用血条件
1. 急性大量出血病人和手术中用血病人；
2. 慢性出血造成血色素下降至50-60g/L病人；
3. 血液病、多种血细胞降低及凝血因子缺失病人；
4. 严重烧伤病人。

二、 成份血适应病症
1．全血只适适用于失血量已超出 1 000 ml～1 200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克患者。
2．悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常慢性贫血输血者和外伤手术等引发急性失血患者。
3．浓缩红细胞（同悬浮红细胞） 。
4．洗涤红细胞：①关键用于输注全血或血浆后发生过敏反应患者。②本身免 疫性溶血性贫血患者。 ③高血钾症及肝肾功效障碍患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引发发烧患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞降低症。
6、血小板：①多种原因造成血小板计数低于 2 0×109/L病人。 ②血小板数量正常但血小板功效下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功效障碍者。
8、冷沉淀：关键用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD） ，儿童及成年人轻中型血友病，多种大失血及低容量性休克并发 DIC 和白血病，肝衰竭病所致纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感 染等患者。

三、 输血前评定：
1、医师在决定是否对住院患者进行输血诊疗前，必需根据“非手术科室输血评定表”（附表 1）和/或“手术科室输血评定表”（附表2）对患者是否需要接收输血进行输血前评定。 评定必需由主治医师及以上医师进行，并由评定医师在评定表上署名。
2、 患者或家眷签署输血同意书： 临床医师依据患者病情决定需要输血诊疗时， 应切实负起向患者及家眷宣传安全用血责任。 应向患者或家眷通知输血目标 和可能发生输血反应及感染经血液传输疾病可能性（窗口期问题），取得患者 或家眷同意并签署输血同意书。 这么使患者及其家眷知道输血现有诊疗作用，但 又要负担一定风险，从而杜绝输注“人情血”、“抚慰血”、“营养血”、“新鲜血”， 医院输血人次降低总用血量下降，同时也降低了因为输血所引发医疗纠纷。
3、 临床输血申请和审批：
严格控制<600 ml 输血申请， 即失血量<600 ml 标准上不输血；
同一患者一天申请备血量少于800毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；
同一患者一天申请备血量达成或超出1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门同意，方可备血；
紧急输血须由科主任或值二线医生签字核准， 急诊用血事后 2 个工作日内立即补办 《大量用血审批表》手续。
4、 严格掌握输血适应证： 临床医师应严格掌握临床输血指征，降低无须要输血（如失血量不超出血容量 20%时不输血）。临床医师必需重视成份输血， 依据不一样病人需要，输给对应制品。
5、医师应将评定内容具体统计在病程统计中。

四、输血后评价：
1、每份输血病例（自评价）由本诊疗组最高等级医师进行输血后评价，并在“非手术科室输血评定表”（附表 1）和/或“手术科室输血评定表”（附表 2）填写结果、署名。输血前评定和输血后评价表作为科室医疗质控小组材料妥善保留、备查，不得丢失。
2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科全部输血病例临床用血质量进行评 价， 评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组材 料妥善保留，其它两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考评”。
3、各科室医疗质量控制小组要依据每个月医院医疗质量检验通报中相关各科室 输血质量内容，提出各自科室整改方法，并在日常工作中落实好整改方法。以确保临床用血质量不停提升。
4、医务科和输血科每个月根据“安庆市石化医院输血检验表”（附表 3）抽查最少30 份输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报一部份内容。 并针对医务人员输血质量中出现问题提出整改要求。对出现较突出质量问题相关医务人员进行输血技术规范学习、培训。

望埠镇卫生院手术科室输血评定表
编号：
科室

患者

性别

年纪

病案号

血型

诊疗

住院时间

手术日期

手术种类

输血史
有 / 无
失血量
输血时间
术前 / 中 / 后
不良反应
有 / 无
转归
出院 / 死亡
病历
摘要

血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT (s)
APTT（s）
Fib
总蛋白
白蛋白

诊疗
过程
晶体液品种及用量

病程统计和输血理由
胶体液品种及用量

时间和血液品种/量

临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1. Hb＜70g/L （ ）
2. Hb在70-100g/L，依据病情决定 （ ）
3. 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 （ ）
不合理输血理由:
1． 失血患者补液扩容前输红细胞 （ ）
2． Hb＞100g/L （ ）
3． 失血量＜20%本身血容量 （ ）
血小板
合理输血理由：
1. Plt＜50×109/L （ ）
2. 术中出现不可控制渗血 （ ）
不合理输血理由：
1. Plt＞100×109/L
2. Plt在（50-100）×109/L,无出血 （ ）
3. 量不足（一次性输注＜2.0×1011） （ ）
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1. PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血 （ ）
2. 输血量≥本身血容量 （ ）
3. 凝血功效障碍 （ ）
4. 紧急对抗华法林抗凝血作用 （ ）
不合理输血理由：
1. 无上述血浆输注指征 （ ）
2. 用于扩容 （ ）
3. 诊疗低蛋白血症 （ ）
4. 和红细胞搭配输注 （ ）
5. 用于补充营养 （ ）
6. 用于提升免疫力 （ ）
7. 促进伤口愈合 （ ）
8. FFP量不足（＜10-15ml/kg ） （ ）
冷沉淀
合理输血理由
Fib＜0.8g/L （ ）
不合理输血理由
1. Fib＞1.0g/L （ ）
2. Fib＞0.8g/L,无出血表现 （ ）
3. 量不足（＜1.0U/10kg） （ ）
全血
合理输血理由：
1. 低血容量休克 （ ）
2. 连续活动性出血，失血量超出本身血容量30%（ ）
不合理输血理由
无上述理由 （ ）
初步评价
合理（ ）部分合理（ ）不合理（ ）
输血前用药

望埠镇卫生院非手术科室输血评定表
编号：
科室

患者

性别

年纪

病案号

血型

诊疗

住院时间

输血史
有 / 无
贫血类型
急性 / 慢性
贫血原因
失血 / 溶血 / 造血障碍
不良反应
有 / 无
转归
出院 / 死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT (s)
APTT（s）
Fib
总蛋白
白蛋白

诊疗
过程
替换液品种及用量

病程统计和输血理由
时间和血液品种/量

临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
4. Hb＜60g/L或Hct＜0.20 （ ）
5. 若有严重感染，Hct可达0.35 （ ）
不合理输血理由:
Hb＞60g/L或Hct＞0.20,无缺氧症状 （ ）
血小板
合理输血理由：
3. Plt在（10-50）×109/L ，伴有出血 （ ）
4. Plt＜5×109/L，应立即输Plt （ ）
不合理输血理由：
4. Plt＞50×109/L输Plt （ ）
5. Plt＜5×109/L，未立即输Plt （ ）
6. 量不足 （一次性输注＜2.0×1011） （ ）
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
多种原因引发多个凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 （ ）
不合理输血理由：
9. 无上述血浆输注指征 （ ）
10. 用于扩容 （ ）
11. 诊疗低蛋白血症 （ ）
12. 和红细胞搭配输注 （ ）
13. 用于补充营养 （ ）
14. 用于提升免疫力 （ ）
15. FFP量不足 （＜10-15ml/kg ） （ ）
冷沉淀
合理输血理由：
1. 诊疗甲型血友病
2. Fib＜0.8g/L
不合理输血理由
4. Fib＞1.0g/L （ ）
5. Fib＞0.8g/L,无出血表现 （ ）
6. 乙型血友病 （ ）
7. 量不足 （＜1.0U/10kg） （ ）
病历摘要

全血
合理输血理由：
3. 急性出血引发Hb＜70g/L或Hct＜0.22 （ ）
4. 出现失血性休克 （ ）
不合理输血理由
无上述理由 （ ）
初步评价
合理（ ）部分合理（ ）不合理（ ）
输血前用药