不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.ppt
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1、不不稳定性心定性心绞痛痛诊断和治断和治疗建建议制定指南或建议的目的制定指南或建议的目的 为临床医师提供正确诊断和有效治疗为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则的一些基本原则哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗疗疗疗哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的
2、治疗哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害2 不稳定性心绞痛(不稳定性心绞痛(UA)的)的定义和分型定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合症梗死之间的一组临床心绞痛综合症初发劳力型(初发劳力型(初发劳力型(初发劳力型(22月)月)月)月)恶化劳力型(频度、时间、阈值,恶化劳力型(频度、时间、阈值,恶化劳力型(频度、时间、阈值,恶化劳力型(频度、时间、阈值,22月)月)月)月)分级增一级并达分级增一级并达分级增一级并达分级增一
3、级并达IIIIII级(加拿大分级)级(加拿大分级)级(加拿大分级)级(加拿大分级)静息心绞痛(静息心绞痛(静息心绞痛(静息心绞痛(11月)月)月)月)梗死后心绞痛(梗死后心绞痛(梗死后心绞痛(梗死后心绞痛(2424小时小时小时小时11月)月)月)月)变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛3加拿大心脏病学会劳力型心绞痛加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准分级标准分级分级分级分级 特点特点特点特点 I I 一般日常活动(走路、登楼)不引起心绞痛一般日常活动(走路、登楼)不引起心绞痛一般日常活动(走路、登楼)不引起心绞痛一般日常活动(走路、登楼)不引起心绞痛,心,心,心,心 绞痛发生在剧烈
4、、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或 运动时运动时运动时运动时 II II 日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛 III III 日常活动明显受限,日常活动明显受限,日常活动明显受限,日常活动明显受限,平路
5、一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛 IV IV 轻微活动即可诱发心绞痛,轻微活动即可诱发心绞痛,轻微活动即可诱发心绞痛,轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活 动,但休息时无心绞痛发作动,但休息时无心绞痛发作动,但休息时无心绞痛发作动,但休息时无心绞痛发作4不稳定性心绞痛的诊断要点不稳定性心绞痛的诊断要点临床诊断:根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断:根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断:根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断:根据发作的性质、特点、体征和心电
6、图以及冠心病危险因素等,结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等,结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等,结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断断断断ECGECG诊断:诊断:诊断:诊断:STST段的段的段的段的动态变化动态变化动态变化动态变化 水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低 1 mm1 mm 水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低 0.5 0.5 1 mm,1 mm,高度怀疑高度怀疑高度怀疑高度怀疑 抬高肢体导联抬高肢体导联抬高肢体导联抬高肢体导联 1 mm1 mm,胸导,胸导,胸导,胸导 2 mm2 mm T T波倒
7、置波倒置波倒置波倒置 T T波假正常化波假正常化波假正常化波假正常化 5不稳定性心绞痛临床不稳定性心绞痛临床危险度分层(危险度分层(1)组别组别组别组别 心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时发作时发作时STST 持续时间持续时间持续时间持续时间 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白低危低危低危低危 初发、恶化劳力型,初发、恶化劳力型,初发、恶化劳力型,初发、恶化劳力型,1 mm 1 mm 20 min 20 min 正常正常正常正常险组险组险组险组 无静息时发作无静息时发作无静息时发作无静息时发作中危中危中危中危 A:1A:1月内出现的静息心绞月内出现的静息心绞月内出现的静息心绞
8、月内出现的静息心绞 1 mm 1 mm 20 min 20 min 正常或轻度正常或轻度正常或轻度正常或轻度 险组险组险组险组 痛,但痛,但痛,但痛,但48h48h内无发作内无发作内无发作内无发作 B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛高危高危高危高危 A:48hA:48h内反复发作静息内反复发作静息内反复发作静息内反复发作静息 1 mm 1 mm 20 min 20 min 升高升高升高升高险组险组险组险组 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛6不稳定性心绞痛临床不稳定性心绞痛临床危险度分层(危险度分层(2)陈旧性心肌梗死危险度
9、上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级横向指标不一致时,按危险度高的指标分类,横向指标不一致时,按危险度高的指标分类,横向指标不一致时,按危险度高的指标分类,横向指标不一致时,按危险度高的指标分类,如心绞痛类型为低危,但如心绞痛类型为低危,但如心绞痛类型为低危,但如心绞痛类型为低危,但STST压低压低压低压低 1 mm1 mm ,应归应归应归应归入中危组入中危组入中危组入中危组以下情况应视为高危以下情况应视为高危以下情况应视为高危以下情况应视为高危 非梗塞区缺血非梗塞区缺血非梗塞区缺血非梗塞区缺血 LVEF LVEF 40%40%并发左心功
10、能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(失常或低血压(失常或低血压(失常或低血压(SBPSBP 90 mmHg90 mmHg)7不稳定性心绞痛无创检查(不稳定性心绞痛无创检查(1)踏车运动试验踏车运动试验平板运动试验平板运动试验运动同位素心肌灌注扫描运动同位素心肌灌注扫描药物负荷试验药物负荷试验目的:判断病情的严重性、近、远期预后目的:判断病情的严重性、近、远期预后8不稳定性心绞痛无创检查(不稳定性心绞痛无创检查(2)低危组病情稳定低危组病情稳定1周以上可以行运动试验周以上可以行
11、运动试验诱发心肌缺血的运动量超过诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III或或6代谢当量(代谢当量(METs),可采用内科保守治),可采用内科保守治疗疗低于以上活动量即诱发心绞痛,则需做低于以上活动量即诱发心绞痛,则需做CAG以决定是否行介入性治疗或外科手以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗术治疗 9不稳定性心绞痛无创检查(不稳定性心绞痛无创检查(3)中危组和高危组的患者在急性期中危组和高危组的患者在急性期1周内避周内避免行运动试验免行运动试验病情稳定后可行症状限制性运动试验病情稳定后可行症状限制性运动试验如已有心电图的缺血证据,病情稳定,如已有心电图的缺血证据,病情稳定,也可直接行也可直接行
12、CAG10不稳定心绞痛无创检查的价值不稳定心绞痛无创检查的价值决定冠状动脉单支临界病变是否需要做决定冠状动脉单支临界病变是否需要做介入性治疗介入性治疗明确缺血相关血管,为血运重建提供依明确缺血相关血管,为血运重建提供依据据提供有否存活心肌的证据提供有否存活心肌的证据为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料11UA行行CAG的强适应证的强适应证近期内反复发作,胸痛时间较长,药物治疗效近期内反复发作,胸痛时间较长,药物治疗效近期内反复发作,胸痛时间较长,药物治疗效近期内反复发作,胸痛时间较长,药物治疗效果不满意果不满意果不满意果不满意原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时
13、频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作发作发作发作近期活动耐量明显减低,特别是低于近期活动耐量明显减低,特别是低于近期活动耐量明显减低,特别是低于近期活动耐量明显减低,特别是低于Bruce IIBruce II级或级或级或级或4 METs4 METs梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛陈旧性心梗,近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗,近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗,近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗,近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛严重
14、心律失常、严重心律失常、严重心律失常、严重心律失常、LVEF40%LVEF40%或充血性心衰或充血性心衰或充血性心衰或充血性心衰12UA近、远期预后的影响因素近、远期预后的影响因素心室功能:为最强的独立危险因素心室功能:为最强的独立危险因素心室功能:为最强的独立危险因素心室功能:为最强的独立危险因素冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围 左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性 3 3支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变
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